Вопрос №3. Ранения и закрытые повреждения груди составляют 8-10 % от всех повреждений

Ранения и закрытые повреждения груди составляют 8-10 % от всех повреждений. Классификация закрытых травм груби: без повреждения и с повреждением внутренних органов(без и с повреждением костей грудной клетки, сочетанная и изолированная). Классификация огнестрельных ранений груди: по виду ранящего снаряда – пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные, по виду травмы – одиночные, односторонние, изолированные, множественные, двустронние, сочетанные, по хар-ру ранения – слепые, сквозные, касательные, по отношению к плевральной полости – проникающие, непроникающие, по отношению к костному каркасу – с повреждением, без повреждения костей, с и без повреждения внутренних органов, по осложнениям - открытый, закрытый, клапанный пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмотораксом, эмфизема средостения, ушиб легких. Проба Рувилуа-Грегуара – кровь свертывается в пробирке – значит кровотечение продолжается, если кровь жидкая – кровотечение практически остановилось. Величина гемоторакса по Куприянову – при малом гемотораксе излившаяся кровь в пределах реберно-диафрагмального синуса, при среднем – 4 ребро спереди, при большом – 2 ребро спереди, при тотальном – вся плевральная полость. Множественные переломы ребер, особен­но двойные и двусторонние, в значительной степени нарушают функцию внешнего дыхания. При окончатых переломах ребер участок грудной стенки приобретает патологическую подвижность, создается своеобразный "реберный клапан" (рис. 14.3).

о время вдоха "реберный клапан" совершает парадоксальное движение — он западает, а в момент выдоха поднимается. Механизм нарушения дыхания имеет много общего с таковым открытого пневмоторакса. При вдохе "отработанный" и бедный кислородом воздух вытесняется в здоровое легкое, одновременно средосте­ние смещается в здоровую сторону, ограничивая объем вдоха. Множественные переломы костей грудной клстш обычно сопровождаются повреждением легкого и друтя внутренних органов, развитием гемоторакса, пневмото ракса, в том числе напряженного, подкожной и медиастинальной эмфиземой, нарастающей дыхательной недостаточностью, заканчивающейся смертельным исходом, если своевременно не будет оказана необходим,ш медицинская помощь. Травматическая асфиксия — один из виден закрытой травмы, обусловленный сильным, но кратковременным сдавлением груди. Возникающие препятстппч оттоку венозной крови по системе верхней полой вгпм приводят к множественным мелким кровоизлияниям на коже головы, шеи, плечевого пояса. Травматическая асфиксия нередко сочетается с множественными пере­ломами ребер и повреждением внутренних органов, что существенно утяжеляет состояние раненых. Первая и доврачебная помощь - при проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом, проявля­ющимся присасыванием воздуха через рану, накладывают герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этой цели предназначена прорезиненная оболочка ин­дивидуального перевязочного пакета, которую наклады­вают внутренней стороной непосредственно на рану и окружающую кожу, а сверху прикрывают ватно-марлевыми подушечками и туго прибинтовывают для создания герметизма. Если признаков присасывания воздуха нет (непрони­кающие ранения или закрытый пневмоторакс), достаточно наложить обычную асептическую повязку на рану, промедол, антибиотики. Первая врачебная помощь. Пострадавших с огнестрель­ными ранениями и закрытыми повреждениями груди при медицинской сортировке разделяют на две основные группы: 1) нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи в условиях перевязочной; 2) раненые, помощь которым может быть оказана в сортировочно-эвакуацион-ном отделении. Показанием для оставления во 2-й группе являются непроникающие ранения груди, а также про­никающие, но без симптомов массивной кровопотери, напряженного или открытого пневмоторакса, шока, ас­фиксии. Раненым, отнесенным во 2-ю группу, вводят промедол, антибиотики, столбнячный анатоксин, контро­лируют и исправляют повязки. Заполняют первичную медицинскую карточку и направляют на эвакуацию. Эвакуиро­вать из МПП можно только с надежно герметизирующей повязкой. Массивная кровопотеря, состояние тяжелого шока являются показаниями для струйного внутривен­ного введения полиглюкина (400—800 мл). Устранить напряженный пневмото­ракс можно простым мероприятием — пункцией плевральной полости иглой Дюфо во втором межреберье спереди. При множественных переломах ребер - паравертебральна'я спирт-новокаиновая блокада межреберных нервов по паравертебральной линии. Ранее при тяжелых травмах и огнестрельных ранениях широко применялась вагосимпатическая новокаиновая блокада. Раненые с множественными переломами ребер под­лежат быстрейшей эвакуации в полусидячем положении на этап квалифицированной медицинской помощи. Скопление крови и мокроты в трахее и бронхах после огнестрельных ранений и тяжелых закрытых травм груди с симптомами асфиксии, когда раненый не в состоянии самостоятельно откашливать поступающую в бронхиальное дерево кровь, служит показанием к наложению трахе-о с томы. Через трахеотомическое отверстие с помощью катетера аспирируют кровь из трахеи и бронхов. Этап квалифицированной помощи - на этом этапе формируют следующие сортировочные группы раненых: 1) нуждающихся в срочной операции по жизненным показаниям направляют в операционную в 1-ю очередь. Это раненые с продолжающимся массивным внутриплев-ральным кровотечением (большой и средний гемоторакс, симптомы выраженной постгеморрагической анемии); с тяжелыми повреждениями легкого, вызывающими выра­женные расстройства дыхания и кровотечение в просвет трахеи и бронхов; с ранениями сердца и магистральных сосудов; с торакоабдоминальными ранениями и призна­ками внутрибрюшного кровотечения. В операционной производят также ушивание открытого пневмоторакса, если нет показаний к широкой торакотомии; 2) раненых с напряженным пневмотораксом направяют в перевязочную для дренирования плевральной полости вместо введенной ранее (в МПП) пункционной иглы. При значительном гемотораксе пунктируют плев­ральную полость для уточнения, остановилосьликровотечение. Устанавливают нижний плевральный дре­наж с возможной реинфузией извлеченной по дренажу крови; производят паравертебральную блокаду и фик­сацию "реберных клапанов"; 3) раненых в состоянии шока без признаков продолжающегося массивного внутриплеврального кро­вотечения, открытого или напряженного пневмоторакса направляют в палату интенсивной терапии; 4) раненых с неосложненными проникающими ра­нениями груди без признаков продолжающегося внут­риплеврального кровотечения направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненных в грудь, живот, таз. В сортировочно-эвакуационном отделении им проводят лечебные мероприятия в объеме первой врачебной помощи; 5) раненых с проникающими ранениями груди без признаков повреждения костей направляют на эвакуа­цию в ВПГЛР, а со сроками лечения до 10 сут оставляют в команде выздоравливающих (KB); 6) агонирующих раненых направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. Специализированная помощь - такая помощь оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз, где осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки и производится пункционная терапия или дренирование плевральной полости в целях рас-правления спавшегося легкого. Показаниями для торакотомии служат продолжающееся внутриплевральное кровотечение, свернушийся гемоторакс, отсутствие ва­куума в плевральной полости на протяжении 4 — 5 сут с интенсивным поступлением воздуха по плевральным дренажам. В специализированных госпиталях обеспечивается вакуумное дренирование плевральной полости с использованием в качестве отсоса системы сообщаю­щихся сосудов или водоструйного насоса. Наиболее частое осложнение огнестрельных ранений груди— эмпиема плевры. Ее ранней диагностике помогает проба Петрова – плевральный пунктат разводят в 4-5 раз водой для гемолиза Er, неинфицированная гемолизированная кровь розовая, прозрачная, при эмпиеме – мутная, плевральная пункция или дренирование не допускает развитие эмпиемы.

Дата добавления: 2014-01-04