Лекция 1. Гиппократ в IV веке до нашей эры написал книгу “О природе ребенка”

Тема: ИСТОРИЯ ПЕДИАТРИИ, ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО

ВОЗРАСТА. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ФИЗИЧЕСКОГО, НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО

РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ

Гиппократ в IV веке до нашей эры написал книгу “О природе ребенка”. Об уходе за детьми, о детях писали в I-II веках Цельс, Гален. В 1650 г. выходит научный труд англичанина Глиссона о рахите (отсюда термин “глиссонова борозда”). В 1764 г. шведский врач фон Розенштейн написал первое руководство по педиатрии, которое через 30 лет было переведено на русский язык.

Основоположник русской педиатрии С.Ф.Хотовицкий в 1847 г. в первом отечественном руководстве “Педиятрика” дал такое определение педиатрии - “есть наука об отличительных особенностях в строении, отправлениях и болезнях детского организма и основанном на тех особенностях сохранения здоровья и лечении болезней у детей”. Т.е. педиатры изучают патологию любой системы или функции, которая может оказывать влияние на состояние здоровья или рост и развитие ребенка. Целью педиатрии является обеспечение всем детям благоприятных условий для достижения ими природного потенциала развития, сохранения и возвращения в случае возникновения заболевания состояния здоровья ребенку.

Первая детская больница была открыта в России в Петербурге в 1834 г., сейчас она носит имя Н.Ф.Филатова. В то время она была 2-й детской больницей в Европе. В 1844 г. в Петербурге открывается первая в мире больница специально для детей раннего возраста.

Профессор В.М.Флоринский из Медико-хирургической академии в 1865 г. начал читать отдельный курс лекций по детским болезням.

Видный вклад в развитие отечественной педиатрии внес профессор Николай Петрович Гундобин (1860-1908 гг.), автор фундаментального труда “Особенности детского возраста”.

Талантливый русский педиатр, работавший на кафедре Московского университета Нил Федорович Филатов (1847-1902) первым описал клинику скарлатинозной краснухи и инфекционного мононуклеоза, дал описание поражений сердца при скарлатине. Филатов - автор целого ряда капитальных трудов по педиатрии: “Семиотика и диагностика детских болезней”, “Клинические лекции”, “Краткий учебник детских болезней”.

К числу видных педиатров относятся: Г.Н.Сперанский, М.С.Маслов, А.Ф.Тур, М.Я.Студеникин, А.В.Мазурин и другие.

Состояние здоровья детей зависти от различных факторов: 1 - распространения и экологии возбудителей инфекционных болезней и их носителей; 2 - климатических условий и географического положения; 3 - обычаев и сельскохозяйственных ресурсов; 4 - образования, экономики и социально-культурных вопросов; 5 - частоты носительства генов некоторых наследственных заболеваний.

В настоящее время для оценки онтогенетического развития ребенка в зависимости от возраста используется модификационная классификация Н.П.Гундобина.

I. Внутриутробный этап:

а) фаза эмбрионального развития (2-3 месяцы);

б) фаза плацентарного развития (с 3 месяца до рождения).

II. Внеутробный этап:

1) период новорожденности (до 3-4 недель);

2) период грудного возраста (с 3-4 недель до 12 месяцев);

3) преддошкольный (старший ясельный) период - от 1 до 3 лет;

4) дошкольный период (3 -6 лет);

5) младший школьный период (7-11 лет);

6) старший школьный период (12-17-18 лет).

Ранний неонатальный период - от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни. В этом периоде все функции детского организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия, часты адаптационные срывы. Начинается энтеральное питание ребенка. Возможно развитие гормонального криза новорожденного, связанного с нарушением взаимоотношений между состоянием эндокринной системы матери и ребенка, родовым стрессом. В этом периоде наблюдаются физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, физиологическая потеря массы тела, половой криз, мочекислый инфаркт.

Именно в раннем неонатальном периоде педиатр обязан своевременно диагностировать различные врожденные аномалии развития, фетопатии, наследственные заболевания, патологию, обусловленную антигенной несовместимостью матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденных по Rh- или АВО-несовместимости и т.д.). В этом периоде наблюдаются клиническая манифестация родовой асфиксии, травмы, внутриутробного инфицирования, аспирации околоплодных вод.

В этом периоде имеют большое значение асептическое условия ухода за ребенком, поддержание оптимальной температуры окружающей Среды, тесный контакт матери и ребенка, обеспечение грудного вскармливания.

Под перинатальным периодом жизни принято понимать период развития с 28-й недели внутриутробного развития до 7 суток постнатального онтогенеза.

Поздний неонатальный подпериод длится от 8 до 28 суток жизни. В этот период во время патронажа ребенка на дому оцениваются состояние лактации у матери, активность сосания ребенка, равномерность прибавки веса, роста, обучают мать приемам ухода за ребенком, формируют оптимальный биологический ритм жизни ребенка. Именно в этом периоде часто возникают клинические проявления пупочного сепсиса. У детей идет интенсивное созревание анализаторов, формируются координированные движения, образуются условные рефлексы, возникает эмоциональный, зрительный, тактильный контакт с матерью. С трехнедельного возраста дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости.

Затем наступает грудной возраст, который длится от 29 суток до 1 года. Это период максимально интенсивного физического, нервно-психического, моторного, интеллектуального формирования детского организма. За этот период длина тела ребенка увеличивается на 50 %, масса тела утраивается. Относительная энергетическая потребность в этом возрасте в 3 раза превышает таковую у взрослого человека. Это обусловливает большую потребность в пище на кг веса, более высокую интенсивность всех обменных процессов в организме ребенка. Состояние ребенка, качество его здоровья в этом возрасте во многом определяются качеством его питания. В этом периоде начинают проводиться профилактические прививки, что во многом определяет состояние иммунитета.

Преддошкольный (старший ясельный) период характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей, большей степенью зрелости физиологических систем их организма. Мышечная масса нарастает, к концу второго года завершается прорезывание молочных зубов. Стремительно развиваются двигательные возможности ребенка от ходьбы до прыжков. Этот период опасен в плане риска травматизма. Это период быстрого совершенствования речи, к концу 3-го года многие дети говорят длинными фразами, рассуждают.

Формируются проявления капризности, застенчивости, удивления, страха. Формируются индивидуальные черты поведения, характера. Ребенок начинает говорить “я”, называя себя не в третьем лице.

Дошкольный период (3-7 лет) - нарастание массы тела несколько замедляется, отчетливо растут конечности, углубляется рельеф лица, происходит первое физиологическое вытяжение. Постепенно выпадают молочные и начинают расти постоянные зубы. Идет интенсивное созревание внутренних органов, развитие интеллекта. К 5 годам дети свободно говорят на родном языке, правильно склоняя и сопрягая. Игры приобретают абстрактный характер, формируются тонкие координированные движения, дети начинают рисовать. Проявляются половые отличия в поведении, формируется самолюбие. Эмоции становятся более сдержанными.

Младший школьный возраст (7 -11 лет).

Наблюдается замена молочных зубов на постоянные, начинается четкий половой деморфизм физического развития. Дети активно пишут. Улучшаются память, интеллект. Именно в этом возрасте часто наблюдаются физические и психические перегрузки.

Старший школьный возраст (с 12 лет), или отрочество. Для девочек это период бурного полового созревания, для юношей - его начало. В этом периоде возможны крайние суждения, поступки, пересмотр всей системы жизненных ценностей. Часто возникают вегетососудистые дистонии, нарушения терморегуляции, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Закладка нервной системы начинается на 3-й неделе внутриутробного развития. Головной мозг новорожденных относительно велик, его масса составляет от 239 до 506 г. (В.Я.Михайлец, 1952). При микроскопии обращают на себя внимание отсутствие границы между белым и серым веществом головного мозга, незрелость всех структур. Спиной мозг к моменту рождения достигает уровня II поясничного позвонка, имеет более законченное строение. Различная степень зрелости мозговых структур и миелинизация связывающих их путей у новорожденных, убывающая от ствола к коре, приводят к относительной бездеятельности корковых структур. В этой связи нижележащие структуры работают бесконтрольно по своим более примитивным законам. Высшим двигательным центром является паллидум. С возрастом постепенно утрачивается преобладание подкорковых аппаратов и повышается значение функции коры головного мозга. Выделяют три периода психомоторной деятельности ребенка в младенческом возрасте:

1) таламопаллидарный период (от рождения до 4-6 мес.);

2) стриопаллидарный - когда происходит постепенное включение антигравитационных механизмов, становится возможным сидение, стояние, снижение мышечного тонуса, развитие движений на базе врожденных рефлексов (от 4 до 10-11 месяцев);

3) период созревания корковых функций - развитие сложных условных рефлексов, интеллекта. В основе деятельности нервной системы лежат 2 основные функции: координация физиологических и метаболических процессов всех органов организма и установление связи организма с окружающей средой. Эта связь осуществляется на основе врожденных (безусловных) и приобретенных (условных) рефлексов. На момент рождения ребенок обладает врожденными рефлексами: пищевыми, двигательными, защитными. Из пищевых рефлексов основным является сосательный рефлекс, который проявляется при механическом, тепловом, вкусовом раздражении. У детей хорошо развито тактильное чувство, особенно на коже лица, ладоней, подошв. Специфичным для новорожденных является хоботковый рефлекс - выпячивание губ при поколачивании кожи вокруг рта на уровне десны. Выражен мигательный рефлекс на раздражение светом, носовой рефлекс - моргание, подтягивание рук к носу - на раздражение слизистой носа. Положителен рефлекс Моро - симметричное охватывание руками при похлопывании по ягодицам, рефлекс Робинзона - хватательные движения при прикосновении к ладони, рефлекс Гананта в виде изгибания туловища при легком раздражении кожи спины, феномены ползания - при положении на животе ребенок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к подошвам ладони, рефлекс Бабинского - тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное сгибание остальных при раздражении подошвенной поверхности стопы.

Вкусовые рецепторы начинают функционировать сразу после рождения, поэтому новорожденные различают сладкое, кислое, соленое.

Обонятельный анализатор - филогенетически древний, проявляет свою функцию сразу после рождения. Новорожденные реагируют на запахи ароматических веществ гримасой лица, двигательным беспокойством и криком.

Важное значение имеет нормальное функционирование слухового анализатора. На звук новорожденный реагирует в виде вздрагивания, беспокойства, изменения сердечного ритма, на 2-м месяце ребенок дифференцирует различные звуки.

Зрительный анализатор глаз у новорожденного сформирован достаточно хорошо, но до 4-6 месяцев происходит миелинизация зрительного нерва. До 6-10 недель выявляется нистагм, физиологическое косоглазие.

Для функциональной оценки состояния нервной системы имеет значение применение ЭЭГ, эхоэнцефалографии, реоэнцефалографии, краниографии, по показаниям - исследование ликвора путем спинномозговой пункции. Состав ликвора в норме: цвет - бесцветный (ксантохромия у новорожденных); прозрачность - полная; белок - 0,16-0,3 г/л; рН - 7,34-7,35, реакции Панди, Нонне-Альперта - отрицательные; цитоз - хлориды - 6,5-8,0 г/л; давление - 100-120 мм водн. ст.

Важное значение в оценке состояния ребенка имеют следующие антропометрические показатели.

Масса тела новорожденного в среднем в норме составляет 3400-3500 г для мальчиков и 3200-3400 для девочек. Т.е. мальчики обычно крупнее девочек, дети бывают крупными от повторно родящих женщин. На 3-4 сутки после рождения масса ребенка падает на 150-300 г, при этом физиологическая убыль тела не превышает 8-10 % от первоначальной массы. К 10 суткам здоровый ребенок восстанавливает первоначальную массу тела, и в дальнейшем идет ее нарастание. До 6 месяцев масса тела = М при рождении + (700 х п); старше 6 месяцев жизни = М при рождении + (700 х п) + 500 (п = 6). Где М - масса тела, п - число месяцев жизни, а 700 г - среднемесячная прибавка в первом полугодии, 500 г - среднемесячная прибавка во втором полугодии жизни.

Для определения массы тела после 1 года жизни используется формула: М = 10 кг (средняя масса ребенка в 1 год) + 2 х п, где 2 - средняя прибавка в массе тела за год, п - число лет. Масса тела ребенка в 10 лет - 30 кг, от 10 до 15 лет = 30 кг (масса в 10 лет) + 4 (п - 10), где 4 кг - среднегодовая прибавка массы тела после 10 лет, п - число лет ребенка.

Длина тела. На первом году жизни длина тела в среднем возрастает на 25-27 см, к году в среднем составляет 75-77 см, к 4 годам -100 см; для расчета длины тела до 4 лет существует формула: 100 - 8 (4 - п), длина тела старше 4 лет =100+6(п - 4), где 100 см длина тела в 4 года, 8 - средняя ежегодная прибавка длины в см до 4 лет, 6 - средняя прибавка длины в см старше 4 лет, п - число лет ребенку.

Окружность головы при рождении в среднем составляет 34-36 см, груди - 32-34 см. В 3-4 месяца окружность грудной клетки равна окружности головы. Размер окружности головы к 1 году увеличивается на 10-11 см, окружность груди - на 13-15 см. Окружность головы в 1 год = = 46 - 47 см. Окружность грудной клетки меняется таким образом: в 1 год= 47 - 49 см, в 5 лет = 55 - 56 см, 10 лет = 63 - 65 см, с 15 лет = 75 см.

Для расчета поверхности тела (S) существует формула Дюбо: S = 167,2 х Ö М х Д, где М - масса тела в кг, Д- длина тела в см.

Поведенческая реакция ребенка меняется в норме следующим образом: к 1 месяцу - фиксирует взгляд на предмете, следит за ним. Лежа на животе пытается поднять голову, недолго удерживая ее. 2 мес. - начинает гулить, смеется, следит глазами за движущимися предметами, хорошо поднимает голову, удерживает ее лежа на животе. 3 мес. - хватает неуклюже предметы, поворачивается к игрушке, различает лица, близких и чужих, гулит, поворачивается с живота на спину и обратно. 4 мес. - уверенно хватает игрушки, играет своими руками, громко смеется, с поддержкой может сидеть. 6 мес. - хватает движущийся предмет и удерживает его. С удовольствием смотрит в зеркало. Различает чужих, сидит самостоятельно. 8 мес. - рассматривает игрушки, старается привлечь к себе внимание окружающих, произносит согласные, ползает, встает с поддержкой. 10 мес. - наблюдает за взрослыми, дерется, выражает свою радость. Знает значение часто употребляемых слов, правильно употребляет некоторые слова, самостоятельно встает и может стоять, держась за что-нибудь. Собирает предметы, находящиеся вокруг него. 15 мес. - узнает и называет предметы, отвечает на знакомые ему фразы. Самостоятельно ходит, ползает вверх по лестнице. 18 мес. - говорит простые фразы, ищет помощь при затруднениях. 21 мес. - выполняет простые поручения, употребляет глаголы и местоимения, взбирается на мебель, прыгает.

2 года - узнает и называет животных и предметы, может простыми фразами изложить свои впечатления. Складывает свои игрушки. Помогает при раздевании. Просится на горшок. Уверенно поднимается по лестнице, держась за что-нибудь.

3 года - может сказать кто он: мальчик или девочка, может повторить 3 числа, называет предметы, изображенные на картинке, говорит, как его зовут, повторяет фразу из шести слов. Прыгает, танцует, может пятиться назад, спускается с лестницы, катается на трехколесном велосипеде, пытается рисовать, нанизывать бусы, не мочиться в постель.

4 года - может назвать подряд три знакомых предмета, повторить 4 числа. Вырезает ножницами картинки. Может перерисовать четырехугольник, сосчитать четыре монеты.

5 лет - различает вес двух предметов, повторяет фразу из 10 слов, называет четыре различных цвета, свободно говорит на родном языке.

6 лет - может сосчитать тринадцать монет, правильно выполняет один за другим три разных приказа. Говорит, что на картинке красивое, что некрасивое. Нарисованное на картинка может не только назвать, но и описать.

Подкожно - жировая клетчатка накапливается у плода в последние 1,5 - 2 мес. внутриутробной жизни, у ребенка - в первые 6 месяцев, в возрасте 1-2 года - в препубертанный и пубертанный периоды. О степени выраженности подкожно - жирового слоя можно судить на основании определения его толщины на груди, животе (на уровне пупка), на внутренней поверхности бедер. У детей раннего возраста толщина складки в упомянутых местах должна быть следующей: на груди под ключицей 1,5-2 см, на животе - 2-2,5 см, на бедре - 3-4 см, на плече не менее 1,5 см. Толщина подкожно-жировой клетчатки говорит о нормальном (нормотрофия), недостаточном (гиоптрофия) или избыточном (пратрофия, или ожирение) развитии.

Костная ткань у детей отличается большим содержанием воды и меньшим - минеральных солей, для определения возраста ребенка можно ориентироваться на сроки появления ядер окостенения в различных костях.

Прорезывание зубов начинается в возрасте 6-7 месяцев. Первыми появляются 2 средних нижних резца, затем два верхних резца, потом боковые верхние, боковые нижние; в 1 год у ребенка должно быть 8 зубов. В 12-15 месяцев показываются передние малые коренные (премоляры), в 18-20 месяцев - клыки, в 22-24 месяца - задние малые коренные зубы. К 2 годам ребенок должен иметь все молочные (20) зубов. Формула расчета числа молочных зубов: количество месяцев минус 4. Смена молочных зубов происходит с 7-8-летнего возраста.

Порядок прорезывания постоянных зубов: в 5-7 лет - большие коренные зубы (моляры), в 7-8 лет - внутренние резцы, в 8-9 лет - наружные резцы, в 10-11 лет - передние премоляры, в 11-12 лет - задние премоляры и вторые премоляры, в 19-25 лет зубы мудрости.

Голова у маленького ребенка относительно велика. У взрослого она равна 1/8 длины тела, у новорожденного 1/4. Лицевая часть черепа по отношению к мозговой составляет у ребенка 1:2, у взрослого - 2:1. Размеры большого родничка у новорожденного 2,5-3 см, закрывается в норме к 15-16 месяцам. Малый родничок к рождению уже закрыт, у 15-20 % детей бывает открытым и закрывается к 3-4 месяцам.

Для биохимической оценки состояния костно-мышечной системы определяется уровень некоторых микроэлементов в сыворотке крови. В норме у здорового ребенка в крови содержание фосфора 1,29-1,62 ммоль/л, кальция - 2,25-2,90 ммоль/л, активность щелочной фосфатазы по Л.Капланову равна 33.

Лимфатические узлы у новорожденного относительно большие, но мягкие, что связано с преобладанием молодых форм лимфоидных элементов. К 1 году и позже у большинства детей хорошо прощупываются лимфатические узлы, достигающие размеров чечевицы. Законченное строение лимфатический узел ребенка имеет к 12 - 13 годам. К 7 годам завершается совершенствование строения селезенки, она приобретает взрослый вид.

У новорожденного относительно большая вилочковая железа (тимус). С возрастом нарастает количество соединительной, жировой ткани в этом органе. Гипертрофия вилочковой железы обычно сочетается с гиперплазией всего лимфатического аппарата ребенка и лежит в основе симптомокомплекса при status thymico lymphaticus.

После рождения ребенка происходит полное разделение большого и малого кругов кровообращения в связи с закрытием овального отверстия и открытого артериального протока. Сердце новорожденного относительно велико, наиболее интенсивно сердце растет в первые 2 - 3 года жизни и в 12 - 15 лет. До 2 лет жизни сердце расположено горизонтально, в дальнейшем постепенно приобретает косое положение.

Частота пульса в норме составляет у новорожденного 140 уд/мин, в 1 год - 110 - 120 уд., 5 лет - 100уд., 7 лет - 80 уд., у школьников - 70 - 75 уд/мин.

Артериальное давление у детей ниже, чем у взрослых. У детей после года нормальное систолическое давление определяется по формуле В. И. Молчанова: 80 + 2п, где п - число лет жизни; диагностическое давление составляет 1/2 - 2/3 систолического давления.

Границы относительной сердечной тупости у здоровых детей с возрастом меняются следующим образом: верхняя граница: в возрасте от 0 до 2 лет - II ребро; 2-7 лет - II межреберье; 7-12 лет - III ребро. Левая граница: 0-2 года - 1,5-2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; 2-7 лет - 1-1,65 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; 7-12 лет - по левой срединно-ключичной линии. Правая: 0-2 года - правая парастернальная линия; 2-7 лет - кнутри от правой парастернальной линии; 7-12 лет - между парастернальной и стернальной линиями, ближе к стернальной. Верхушечный толчок: 0-2 года - V межреберье 1-2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; 2-7 лет - V межреберье - 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; 7-12 лет - V межреберье - 0,5-1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Почки у детей раннего возраста расположены ниже, чем у взрослых, на уровне XI-XII и III-IV поясничных позвонков. Они имеют относительно больший вес и размеры. ДО 2 лет почки имеют дольчатое строение, дольчатость исчезает в 2-4 года. Корковое вещество почки заканчивает свое формирование к 3-5 годам. К году размеры почек увеличиваются вдвое, полностью их рост завершается к 20 годам.

Относительная плотность мочи у детей меньше, чем у взрослых, возрастные ее колебания у детей составляют на первом году жизни 1002-1008, в 2-3 года - 1010-1017, в 10-12 лет - 1010-1025. Мочевой пузырь на первом году жизни располагается относительно высоко, прилегая к передней брюшной стенке, к 2 годам опускается в полость малого таза.

Емкость мочевого пузыря у новорожденного 50 мл, в 3 месяца - 100 мл, в 1 год - 200 мл, в 10 лет - 800-900 мл. У 18 % детей в первые 2 года жизни наблюдается физиологический пузырно-лоханочный рефлюкс. К концу первого месяца жизни суточный диурез в норме составляет 200-300 мл, в 1 год - 600 мл, в последующем диурез рассчитывается таким образом: 600 + 100 (п - 1), где 600 мл - диурез годовалого ребенка, п - число лет. Первое мочеиспускание происходит сразу после рождения, в последующие сутки мочится 5-7 раз в сутки, к 6-7 дню число мочеиспусканий доходит до 18 -25 раз в сутки, таким оно остается до 3 месяцев жизни, уменьшаясь к концу года до 12-16 раз в сутки. В последующие годы жизни число мочеиспусканий уменьшается до 10-12 раз в 2-3 года, 8-10 раз - в 5-7 лет, до 5-7 раз в школьные годы.

Дата добавления: 2014-01-03