Ювенильный ревматоидный артрит

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Лекция 4.

Тема: ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К числу нозологий, относящихся к диффузным заболеваниям соединительной ткани, относятся: ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периатериит, дерматомиозит. Все эти заболевания, как предполагается, имеют иммунопатологическую природу с обязательным присутствием аутоиммунного процесса, характеризуются системностью поражения органов, имеют рецидивирующее, часто прогрессирующее течение. В последние годы отмечается учащение заболеваемости этой патологией среди детей, в среднем частота составляет 0,01-0,03 % детского населения.

Этиология окончательно неясна. Не исключена роль ряда бактериальных агентов (стафилококк, стрептококк и другие), возможно, вирусов, в возникновении этого заболевания. Наиболее часто встречающееся заболевание из системных заболеваний соединительной ткани. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков, наиболее часто в возрасте 2-4 лет.

В патогенезе заболевания важное значение придается генетическим особенностям иммунитета (в системе Т- и В-лимфоцитов, антигенов гистосовместимости и др.), аномалиям структурных элементов соединительной ткани, лизисом клеток, что обусловливает срыв иммунологической толерантности, приводя к развитию аутоиммунных реакций. Выработка аутоантител, образование иммунных комплексов, изменение в системе комплемента, в свертывающей системе крови обусловливают развитие аутоиммунного воспаления.

Иммунные комплексы, откладывающиеся на базальной мембране сосудистой стенки, вызывают повреждение сосудов с развитием васкулитов, тромбоваскулитов, нарушением микроциркуляции, что сопровождается поражением соединительной ткани. Патоморфологически наблюдаются мукоидный отек, фибриноидные изменения, клеточные реакции, явления васкулита, склероза, т.е. признаки дезорганизации соединительной ткани. При этом преимущественно поражаются сосуды и опорно-двигательный аппарат.

Принята следующая классификация ювенильного ревматоидного артрита (в соответствии с порядком указания в диагнозе): в зависимости от клинико-анатомической характеристики заболевания:

1. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз):

а) полиартрит;

б) олигоартрит (2-3 сустава);

в) моноартрит.

2. Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма:

а) с ограниченными висцеритами (поражения ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов почек, легких, поражения нервной системы, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов);

б) синдром Стилла;

в) аллергосептический синдром.

3. Ревматоидный артрит в сочетании:

а) с ревматизмом;

б) с диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Клинико-иммунологическая характеристика заболевания (основывается по результатам исследования сыворотки крови и/или синовиальной жидкости): серопозитивный (проба на ревматоидный фактор положительная) и серонегативный (проба на ревматоидный фактор отрицательная).

По характеру течения: быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее, без заметного прогрессирования.

По степени активности процесса: высокая (3 степень), средняя (2 степень), низкая (1 степень).

В зависимости от рентгенологической стадии артрита:

1 – околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей; ускорение роста эпифизов пораженного сустава.

2 - те же изменения и сужение суставной щели; единичные костные узуры.

3 – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструктация, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей.

4 – изменения, присущие 1-3 стадиям, анкилозы.

По степени активности процесса: высокая (3 степень), средняя (2 степень), низкая (1 степень).

В зависимости от рентгенологической стадии артрита:

1 – околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей; ускорение роста эпифизов пораженного сустава.

2 – те же изменения и сужение суставной щели; единичные костные узуры.

3 – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей.

4 – изменения, присущие 1-3 стадиям, анкилозы.

В зависимости от функциональной способности больного:

1. Сохранена.

2. Нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата:

а) способность к самообслуживанию сохранена;

б) способность к самообслуживанию частично утрачена;

в) способность к самообслуживанию утрачена полностью.

3. Нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.

Клинически для ревматоидного артрита характерно подострое течение заболевания с появления стойкой артралгии в одном или нескольких суставах. Излюбленная локализация – поражение крупных (голеностопных, коленных) суставов. При этом ребенок может не предъявлять жалоб, но нарушается функция суставов. Для ревматоидного артрита характерны постоянство артрического синдрома, наличие утренней скованности в сочетании с уменьшением симптоматики к вечеру. Отмечаются изменения конфигурации суставов, нарушение их функции при удовлетворительном общем состоянии ребенка.

Может быть и острое начало заболевания с явлений интоксикации, гипертермии, выраженного болевого синдрома, припухлость суставов.

Для ревматоидного кардита характерно раннее развитие дистрофических изменений в миокарде, у 40-60 % больных с суставной и у 15-20 % детей с суставно-висцеральной формой заболевания отмечаются функциональные нарушения сердечной деятельности в виде лабильности пульса, незначительного ослабления сердечных тонов, появления систолического функционального шума над основанием сердца. У 8-10 % детей с суставной и у 28-48 % - с суставно-висцеральной формой ювенильного ревматоидного артрита наблюдается миокардиодистрофия. Ее признаками являются незначительное расширение границ сердца за счет левого желудочка, ослабление тонов, особенно I тона, систолический шум над верхушкой сердца и в IV межреберье у левого края грудины, не исчезающий при задержке дыхания. У 13-34 % больных отмечаются проявления ревматоидного миокардита в виде небольшой одышки, склонности к тахикардии, ослабления I тона, появления акцента II тона над легочной артерией, появления систолического шума с эпицентром на верхушке. На ЭКГ при ювенильном ревматоидном артрите у 50 % больных с суставной и у 90-100 % - с суставно-висцеральной формой определяется синусовая аритмия, может отмечаться преходящая экстрасистолическая аритмия. Отмечается снижение электрической активности миокарда в виде низкого вольтажа комплекса QRS, смещение вниз от изолинии сегмента S – T, увеличение продолжительности электрической и уменьшение механической систолы, нарушение процессов реполяризации (изменение зубца Т, сегмента S – T). Появляется нередко частичная, а иногда и полная блокада правой ножки пучка Гиса.

Особой формой ревматоидного артрита является субсепсис Вислера-Фанкои, при котором характерно острое начало заболевания с высокой температуры, появления припухания суставов при нестойком летучем болевом синдроме. Характерно появление полиморфной кожной сыпи. Часто появляются признаки гематурической формы нефрита, поражение сердца, обычно в виде перикардита.

При Стилловском варианте заболевания, который встречается исключительно в раннем детском возрасте, яркие суставные проявления сочетаются с ранним вовлечением в процесс внутренних органов, типичными являются полилимфоаденопатия, гепатоспленомегалия.

Из лабораторных показателей для ревматоидного артрита характерно появление ускоренного СОЭ, повышение уровня сиаловых кислот, СРБ, диспротеинемии в виде увеличения a₂- и g-глобулинов. Ревматоидный фактор обычно обнаруживается на поздних стадиях заболевания, что снижает его диагностическую ценность.

Разработаны следующие критерии диагностики ювенильного ревматоидного артрита:

А. Клинические признаки: 1) артрит продолжительностью 3 месяца и дольше, 2) артрит 2 сустава, возникший через 3 месяца или позднее после поражения первого, 30 симметричное поражение мелких суставов, 4) выпот в полости сустава, 5) контрактура сустава, 6) тендосиновит или бурсит, 7) мышечная атрофия, 8) утренняя скованность, 9) ревматоидное поражение глаз, 10) ревматоидные узелки.

Б. Рентгенологические признаки: 11) остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифизов, 12) сужение суставных щелей, 13) костные эрозии, анкилоз суставов, 14) нарушение роста костей, 15) поражение шейного отдела позвоночника.

В. Лабораторные признаки: 16) положительный ревматоидный фактор, 17) положительные данные биопсий синовиальной оболочки.

Наличие у больного 3 из 17 перечисленных признаков при обязательном присутствии артрита позволяет диагностировать «вероятный», наличие 4 признаков – «определенный», 8 признаков – «классический» ревматоидный артрит.

Системная красная волчанка – хроническое заболевание соединительной ткани, для которого характерны ее системная дезорганизация и наличие распространенных васкулитов. Девочки в 9 раз чаще болеют, чем мальчики, преимущественно в школьном возрасте.

Заболевание начинается обычно остро, нарушается общее состояние, появляется гипертермия. Характерна полисистемность поражения. На коже появляются разнообразные, по типу аллергических, сыпи, типично расположение сыпи на лице в виде оболочки, что у детей встречается не всегда. Могут наблюдаться явления полиартрита по типу ревматического. Часто наблюдается поражение почек в виде упорного нефрита с гематурией, альбуминурией. В 65-100 % случаев наблюдается поражение сердца, наиболее часто развивается диффузный, многоочаговый миокардит при высокой активности заболевания, при умеренной, минимальной активности обычно развиваются явления миокардиодистрофии.

При миокардите дети редко жалуются на боль в сердце. При диффузном поражении миокарда может наблюдаться одышка в состоянии покоя, при очаговом поражении – при физической нагрузке. Пульс слабого наполнения, определяется стойкая тахикардия. Границы сердца смещены кнаружи, тоны ослаблены. В IV межреберье у левого края грудины и над легочной артерией выслушивается систолический шум. Рентгенологически у большинства больных определяется расширение тени сердца, в основном за счет дуги левого желудочка. На ЭКГ выявляются синусовая тахикардия, аритмия, снижение вольтажа, деформация зубцов Р и Т, нарушение внутрисердной, внутрижелудочковой проводимости, у части больных – блокада ножки пучка Гиса, электрическая систола удлинена. На ФКГ отмечаются снижение амплитуды тонов, наличие патологических III и IV тонов, усиление II тона над легочной артерией. На основании сердца в IV межреберье у левого края грудины регистрируется низкоамплитудный, низко- и среднечастотный систолический шум, занимающий примерно половину систолы.

Для системной красной волчанки из лабораторных показателей характерны усиленное СОЭ, диспротеинемия, высокий СРБ, часто наблюдаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Уже на ранних стадиях заболевания у половины детей обнаруживаются LE-клетки и практически и у всех больных – антинуклеарный фактор.

Для постановки диагноза системной красной волчанки используются критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией для взрослых: 1. Эритема на лице – симптом «бабочки». 2. Дискоидная волчанка. 3. Синдром Рейно. 4. Алопеция. 5. Фотосенсибилизация. 6. Изъязвления в полости рта или носоглотки. 7. Артрит без деформаций. 8. LE-клетки. 9. Ложноположительная реакция Вассермана. 10. Протеинурия (более чем 3,5 г в сутки). 11. Цилиндрурия. 12. Плеврит, перикардит. 13. Психоз, судороги. 14. Гемолитическая анемия и/или лейкопения, и/или тромбоцитопения.

Считается, что при наличии любых 4 критериев диагноз системной красной волчанки может считаться достоверным.

Склеродермия. Системная склеродермия – прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, спазмом сосудов. Встречается в детском возрасте относительно редко, болеют обычно дети старше 3 лет, девочки в 2-4 раза чаще, чем мальчики. У детей наблюдается в основном очаговая (ограниченная) и распространенная склеродермия, редко - системная форма. Заболевание обычно развивается подостро, наиболее характерно поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки. На различных участках кожи появляются неодинаковой величины одиночные, хорошо отграниченные очаги поражения овальной или полосовидной формы. Кожа на пораженных участках становится отечной, красноватой, затем уплотняется, приобретает цвет слоновой кости с последующей атрофией. Заболевание протекает на фоне умеренной лабораторной активности или при ее отсутствии.

В 90-100 % случаев поражается сердце, наиболее часто миокард, в котором наблюдается дезорганизация соединительной ткани с преобладанием склеротических процессов и формирование первичного диффузного или крупноочагового кардиосклероза. При этом у части больных появляются одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, боли в области сердца, тахикардия, отмечается умеренное расширение границ сердца, в основном влево, ослабление тонов, иногда хлопающие тоны. У большинства больных выслушивается систолический шум, акцент II тона над легочной артерией, лабильность артериального давления.

На ЭКГ у большинства детей с очаговой склеродермией отмечаются снижение вольтажа зубцов Q, R, S, синусовая аритмия, тахикардия, реже – брадикардия, в отдельных случаях – нарушение ритма, иногда отмечается блокада правой ножки пучка Гиса. На ФКГ выявляется снижение амплитуды I тона, иногда акцент и расщепление II тона, низкоамплитудный, занимающий 1/2-2/3 систолы и состоящий из низко- и среднечастотных асцилляций систолический шум, который регистрируется на верхушке, проекции легочной артерии, у левого края грудины. При эхокардиографии отмечаются утолщение створок клапанов, увеличение их эхопозитивности, наличие пролапса митрального клапана.

Дерматомиозит. Характеризуется тяжелым генерализованным поражением мышечной ткани организма, изменениями кожи и подкожно-жировой клетчатки. В детском возрасте встречается до 25 % всех дерматомиозитов. Чаще болеют дети младшего школьного и препубертатного возраста, девочки в 2 раза чаще мальчиков.

Заболевание может сопровождаться острым, подострым (наиболее часто) и хроническим течением. Выражены повышенная утомляемость, мышечная слабость, которые нарастают по интенсивности по мере прогрессирования заболевания. Мышечная слабость определяется преимущественно в проксимальных отделах. Мышцы при пальпации уплотнены, болезненны, иногда отмечается их прогрессирующая атрофия. На коже характерно появление ярко-красной или фиолетово-синюшной эритемы на открытых участках кожи, вокруг глаз. Кроме скелетных, поражаются мимические, глазодвигательные мышцы, нарушаются дыхание, глотание, жевание, артикуляция, фонация.

В 25-50 % случаев поражается сердце. В миокарде наблюдаются фрагментация мышечных волокон истончение, набухание, некроз волокон, переходящий затем в миокардиосклероз. Миокардит при дерматомиозите характеризуется стертостью симптоматики, больные жалуются на одышку, сердцебиение, боль в области сердца, отмечается стойкая тахикардия до 140-200 сердечных сокращений в минуту, границы сердца умеренно смещены, больше влево. Тоны сердца ослаблены, выслушивается короткий систолический шум над верхушкой сердца, акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ отмечаются снижение и деформация зубов Р и Т, смещение сегмента S-T выше и ниже изолинии, изменение электрической активности левого желудочка. На ФКГ отмечаются снижение амплитуды и расщепление I тона, появление патологических III и IV тонов, тахикардия, наличие функционального систолического шума.

В диагностике дерматомиозита используются следующие критерии: 1. Слабость проксимальных мышц не менее 1 мес. 2. Миалгии в течение 1 мес. при отсутствии нарушений чувствительности. 3. Отношение концентрации креатина в моче к сумме концентраций креатина и креатинина в моче, превышающие 40 %. 4. Значительное повышение в крови креатинофосфокиназы или трансаминаз при отсутствии других причин. 5. Дегенеративные изменения мышечных волокон при биопсии.

Диагноз принято считать достоверным при наличии 4 признаков, вероятным – при наличии трех, возможным – при двух признаках.

Узелковый периартериит – системный деструктивно-продуктивный васкулит с преимущественным поражением артерий мелкого и среднего калибра. Встречается у детей любого возраста. Вследствие деструктивно-пролиферативного панартериита происходят сужение, облитерация и тромбоз сосудов, образование аневризм. Возникают разрывы сосудистой стенки с кровоизлияниями в окружающую ткань, развиваются некроз и инфаркт органов, их дистрофия. Отсюда исключительный полиморфизм клинических проявлений, выделяют кожный, неврологический, сердечно-сосудистый, абдоминальный, почечный, легочный, суставной, мышечный, тромбангический синдромы. Начало заболевания обычно острое, с гипертермии, болей в животе, конечностях, желудочно-кишечных расстройств. На коже появляются различные, нередко геморрагические высыпания, в этих местах в последующем образуются некрозы, атрофии. По ходу сосудов определяются подкожные узлы. Поражение сердца, миокардиты развиваются часто, но протекают малосимптомно. При этом наблюдается упорная тахикардия, устойчивая к сердечным гликозидам. У части больных могут появляться одышка, боль в области сердца, смещение границ сердца влево, ослабление тонов сердца, систолический шум, реже – нарушение сердечного ритма. Заболевание сопровождается высокой лабораторной активностью, встречается в основном у мальчиков.

Лечение включает в себя строгий постельный режим в начале заболевания. Медикаментозная терапия при суставных формах ювенильного ревматоидного артрита включает назначение негормональных препаратов (аспирин, бруфен, вольтарен и т.д.) или их сочетаний. Используется сочетание этих препаратов с аминохинолиновыми (резохин, делагин, плаквинил).

При суставно-висцеральных формах ревматоидного артрита при неэффективности вышеперечисленных противовоспалительных препаратов в течение 5-7 суток назначаем гормональные препараты (преднизолон по 1-2 мг/кг сутки). При их неэффективности назначаются иммунодепрессанты: циклофосфан, хлорбутин, препараты золота, купренил и иммуностимуляторы типа тимолина.

При поражении глаз при ювенильном ревматоидном артрите с самого начала назначают гормоны и цитостатики.

При системной красной волчанке, дерматомиозите сразу назначается преднизолон (1-2-4 мг/кг сутки) с последующим подключением иммунодепрессантов, при СКВ-циклофосфана и азотиоприна, при дерматомиозите – метатрексата. При склеродермии назначаются умеренные дозы преднизолона (0,5-1 мг/кг сутки) в сочетании с циклофосфаном и Д-пеницилламином. При узелковом периартериите в начале заболевания используется гепарин (под контролем коагулограмм), в последующем применяем гормоны и циклофосфан.

Питание больных должно быть полноценным, содержать соли калия, витамины, исключаются экстраактивные продукты, в остром периоде назначается гипохлоридная диета. Используются массаж, ЛФК, больные освобождаются от прививок, нельзя им переливать кровь, плазму, альбумин и т.д. во избежание антигенных провокаций.

Дата добавления: 2014-01-03