Данные расспроса больного

Ульяновск, 2013 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (паспортная часть):

1. ФИО: Захаров Виктор Борисович

2. Пол: мужской

3. Год рождения (возраст): 10.09.43 (70 лет)

4. Образование: средне – техническое.

5. Адрес места жительства: г.Ульяновск, ул. Промышленная 81/34

6. Место работы: ООО «Развитие»

7. Профессия: слесарь

8. Дата поступления в стационар: 10.08.13 в 10:30.

9. Дата начала курации: 3.10.2013

10. Кем направлен больной: поликлиника ГУЗ УОКБ

11. Диагноз направляющего учреждения: Нефротический синдром

12. Предварительный диагноз:

Основной: Хронический гломерулонефрит. Нефротический синдром. Хроническая болезнь почек, стадия требует уточнения.

Сопутствующие болезни: Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени, риск 4. Ревматоидный артрит.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: наотеки нижних конечностей, боль в поясничной области, больше слева, повышение АД до 180/100 мм.рт.ст., слабость.

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ: 3.10.13. состояние больного улучшилось, сохраняются незначительные отеки на голенях.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЕ – Anamnesis morbid

Ранее на учете у нефролога не состоял, жалоб не было. По данным амбулаторной карты с 2011 г. в ОАМ микропротеинурия до 0,066 г/л, эр. до 1-2 в п.з., лейк. – 3-4 в п.з., уд.вес 1018. Больным считает себя с октября 2012 года, когда впервые появились отеки на ногах. Обратился в автозаводскую поликлинику, в ОАМ белок 1,65 г/л, лейк – до 10 в п.з., эр.- 5-6 в п.з.; Б/Х крови: общ.белок 64 г/л, креатинин 134 мкмоль/л, холестерин 11 мкмоль/л. Осмотрен урологом – анасарка, рекомендовано обследование в терапевтическом отделении. Госпитализирован 17.10.12. в т/о ГУЗ ЦК МСЧ – по данным обследования в ОАМ протеинурия до 0,82 г/сут, б/х крови: общ.белок48 г/л, креатинин 109 мкмоль/л, мочевина до 10 ммоль/л. Консультирован амбулаторно нефрологом поликлиники ГУЗ УОКБ – хронический тубулоинтерстициальный нефрит, медленно прогрессирующее течение, с нарушением функции, ХБП 2 стадии (рекомендовано дообследование).

Повышение АД около 10 лет,мах 180/110,адаптированное 130/80, в настоящее время принимает индапамид, кардиомагнил, амлодипин, аторис, диувер.

В январе 2013 года – озноб, лихорадка до 38С, слабость – осмотрен терапевтом – ОРВИ. При контроле ОАМ – белок 3,3 г/л, эр. до 20 в п.з., лейк. до 2-3 в п.з..Госпитализирован в т/о ЦГКБ – хронический интерстициальный нефрит, ОПП на фоне ХБП. По данным анализов общий белок 45 г/л, креатинин – 498- 293 мкмоль/л, мочевина 19-20 ммоль/л, альбумин 16 г/л. Кровь на ГЛПС отриц. Осмотрен профессором Шутовым А.М. – ОПП на фоне ХБП, рекомендована стернальная пункция – осмотрен гематологом, рекомендовано анализ крови на белки и белковые фракции, контроль ОАК через 3 месяца (стернальная пункция не проводилась). Выписан с рекомендацией – наблюдение у нефролога.

Настоящее ухудшение 10 августа 2013 года, госпитализирован в н/о для обследования и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ – Anamnesis vitae

Рос и развивался нормально. Учиться начал в 7 лет. Закончил 9 классов и поступил в техникум. Получил средне – техническое образование. Работал инженером.

В брак вступил в 23 года, 1 ребенок (сын).

Материально – бытовые условия хорошие. Проживает с женой в квартире. Питание регулярное, полноценное. Психологическая обстановка благоприятная.

Вредные привычки: не курит, употребление алкоголя отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, ангина, корь, свинка. В детстве – гепатит А.

Имеются хронические заболевания: хронический простатит, ЖКБ, артериальная гипертензия.

Травмы отрицает. Перенесенные операции – отрицает.

Наследственность не отягощена.

Эпиданамнез: туберкулез, эпидгепатит, вензаболевания у себя и у родственников отрицает. Контакта с инфекционными больными, диареи в течении последних 3 недель не было. Контакт с ВИЧ отрицает. Контакт с инфекционными больными или носителями инф.заболеваний отрицает.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергию отрицает.

Прививочный анамнез: прививки сделаны согласно нац. календарю, мед. отводов и аллергических реакций на прививки не было.

МСЭ: БЛ нет, нужен. За последний год БЛ с 14.01.13. по 18.02.13. (ОРВИ, ХТИН).

Дата добавления: 2014-01-04