Данные объективного обследования больного

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Анамнез настоящего заболевания

ЖАЛОБЫ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Саранск 2013

Ф.И.О: Т.Е.В.

Возраст: 1 год 4 месяца (05.05.2012г.)

Домашний адрес: г. Саранск, ул. Севастопольская.

Дата поступления: 03.09.2013г.

Кем направлен: поликлиникой по месту жительства.

Диагноз при направлении: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 степени слева.

Диагноз при поступлении: Врожденный порок развития мочевыводящих путей: Смешанный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 степени слева.

Диагноз клинический:

Основной: Врожденный порок развития мочевыводящих путей: Смешанный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2-3 степени справа, 4 степени слева.

Осложнения основного заболевания: Вторичный хронический пиелонефрит, неактивная фаза.

Сопутствующие заболевания отсутствуют.

При поступлении (со слов матери) жалоб не предъявлял.

На момент курации жалоб так же не предъявляет.

Со слов матери ребенок болен с сентября 2012 года, когда при плановом медицинском осмотре в общем анализе мочи была обнаружена лейкоцитурия. Девочка была госпитализирована в ДРКБ, в отделение нефрологии. После проведенного обследования был выставлен диагноз пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Лечение, которое было назначено мама назвать затрудняется. 14 июня 2013 года ребенок был направлен на плановое обследование и лечение в урологическое отделение ДРКБ. Проведена трансуретральная коррекция Vantris слева. В сентябре 2013 года девочка была направлена на плановую госпитализацию и дальнейшее обследование и лечение в урологическое отделение ДРКБ.

Девочка родилась от первой беременности, протекавшей без осложнений. Родоразрешение – физиологическое. Период новорожденности без особенностей. Закричала сразу. К груди приложена в первые сутки. Остаток пуповины отпал на четвертые сутки. Пупочная ранка эпителизировалась на седьмые сутки. Из родильного дома выписана на шестые сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту ребенка.

Профилактические прививки по календарю.

Поствакцинальный период протекал без осложнений.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ.

Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.

Сведения о семье больного ребенка:

Отец: Т.В.С.,26 лет. Торговая фирма Грааль-супервайзер.

Мать: Т.О.В.,24 года. Декретный отпуск.

Состояние здоровья отца: здоров.

Состояние здоровья матери: здорова.

Профессиональные вредности и вредные привычки отрицают.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Контакт с инфекционными больными не отмечается.

Вес — 9300г, рост- 77 см.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Температура тела – 36.7 С.

Телосложение нормостеническое, питаниеумеренное. Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки чистые, умеренно влажные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы — гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Частота дыхания — 32 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна. Ригидность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими.

При топографической перкуссии:

Нижняя граница:

правого лёгкого

- l. medioclavicularis: 6-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

левого лёгкого

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

При аускультации — пуэрильное дыхание, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Определяется слабая пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок визуально не определяется. Акроцианоза, пульсации в эпигастральной области не выявлено.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии кнаружи на 1 см, ограничен.

При перкуссии:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: кнутри от правой парастернальной линии

Левая: 1см кнаружи от левой среднеключичной линии

Верхняя: II межреберный промежуток

Поперечник сердца — 12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: Левая стернальная линия

Левая: На левой среднеключичной линии

Верхняя: III ребро

Поперечник сердца- 4см

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. ЧСС – 120 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 80/60 мм. рт. ст

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Губы бледно-розовые, умеренной влажности. Слизистая полости рта бледно-розовая, язык бледно-розовый. Зев чистый. При поверхностной пальпации — мягкий, безболезненный.

Печень пальпаторно безболезненна, выступает за край реберной дуги на 1, 0 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Стул в норме.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание не учащено, безболезненно. Половые органы развиты по женскому типу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Ребенок активный. Сон спокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Тремора рук, век, нарушений роста не наблюдается. Симптомы Грефе, Штельвага, Кохера, Мебиуса отрицательные с обеих сторон.

Дата добавления: 2014-01-04