КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое
|
|
|
|
Наименование федерального государственного учреждения
_________________________________________________________________________
Обратный талон
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________
2. Дата освидетельствования: _______________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником
в) осложнения: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно
классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22
августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005
г. N 6998):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ___________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________
дата переосвидетельствования: ___________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической
реабилитации: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности:___________________________
_________________________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "__"_______20__г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________________
* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или
органа социальной защиты населения)
|
|
|
|
|
Дата добавления: 2013-12-12; Просмотров: 301; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!