Лекция №1. Классификации (Г.А. Баиров, 1973).

Классификации (Г.А. Баиров, 1973).

1. Ушибы, сопровождающиеся кровоизлияниями (гематомой), в стенку кишки, надрывы серозной серозной и мышечной оболочек.

2. Разрывы, проникающие в просвет кишки, с повреждением на ограниченном участке или по всей окружности (полный разрыв кишки).

3. Отрыв кишки от брыжейки.

Клиника повреждений полых органов. Общее состояние ребенка зависит от характера повреждений, срока его поступления в лечебное учреждение, а также наличия сочетанных повреждений.

В остром периоде травмы диагноз повреждения полого органа установить порой сложно, и лишь по истечении времени с момента травмы на первый план выступает клиническая картина перитонита.

Наиболее частый симптом при изолированных повреждениях полых органов — боль в животе. Локализация боли при объективном обследовании имеет практическое значение в течение 1го-2х часов после травмы, при повреждении желудка боль локализуется в эпигастральной, а повреждении тонкой кишки — в околопупочной области. Позднее боль носит уже разлитой характер. В первые часы после травмы имеется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое с развитием перитонита носит разлитой характер. У некоторых детей может иметь место вздутие живота и снижение перистальтики. Не меньшее имеет тошнота и рвота (ранняя — рефлекторная, поздняя — проявление интоксикационного синдрома). Наиболее патогомоничный симптом при повреждении полого органа — симптом Щеткина-Блюмберга.

При перкуссии определяется наличие свободного газа в брюшной полости, наиболее характерным признаком чего является исчезновение «печеночной тупости». Однако этот симптом отмечается не так часто.

Отсутствие четкой клинической картины и медленное развитие перитонеальных симптомов в отдельных случаях объясняется наличием прикрытой перфорации, чаще сальником.

Диагностика повреждений полых органов брюшной полости, в том числе тонкой кишки, основывается на данных осмотра передней брюшной стенки, физикального исследование, обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, КТ-исследования брюшной полости, лапароскопии.

Осмотр передней брюшной стенки позволяет обнаружить поперечные кровоподтеки у пострадавших вследствие дорожно-транспортных проишествий. C.J. Sivitet al(1991) наблюдает 61 ребенка, пострадавшего в автодорожном проишествии в качестве пассажира, будучи фиксированными ремнями безопасности. У всех детей были выявлены линейные провоподтеки мягких тканей передней брюшной стенки. Повреждение кишечника в последующем было диагностированно у 12 (20%) и мочевого пузыря — у 2 (3%) детей.

В другом исследованиии показано, что из 16 детей с наличием кровоподтеков на передней брюшной стенке, причиненных ремнями безопасности при ДТП, у 13 (81%) диагностированы повреждения кишечника (Jerby B.L., et al 1997).

Кровоподтеки на передней брюшной стенке не могут быть показанием для лапаротомиии, но они являются признаком возможного повреждения кишечника и настраивают хирурга на тщательное дальнейшее обследование.

Физикальное исследование позволяет выявить признаки перитонита в первые часы после травмы только у 50% детей (Bruny J.L.et al, 2004)???

С течение времени при травматической перфорации тонкой кишки появляются признаки перитонита: высокая температура, тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить наличие свободного воздуха. Однако, в первые часы после травмы свободный воздух в брюшной полости выявляется только у 20% детей (Sherman N.J., 1995).

Компьютерная томография имеет высокую диагностическую информативность при травме паренхиматозных органов, но ограниченные возможности при травме тонкой кишки. Пневмоперитонеум и экставазация контрастного вещества выявляется только в 50% всех случаев (Bruny L.J. 2004).

По мнению большинства хирургов, диагностика повреждений тонкой кишки остается трудной и отсроченной. Современные диагностические методы недостаточно чувствительны в определении травматических повреждений тонкой кишки (Bruny L.J. 2004).

Лапароскопия отностится к инвазивным методам диагностики, но она позволяет тщательно исследовать все отделы брюшной полости, определить наличие свободной жидкости и сделать ее анализ.

Лечение травматических перфораций тонкой кишки заключается в иссечении краев раны и наложении двух рядов швов в случаях если дефект не превышает 50% диаметра кишки. При более обширных повреждений показана резекция участка тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза.

Закрытые повреждения толстой кишки у детей встречаются очень редко. В ретроспективном многоцентровом исследовании 54361 пациентов с закрытой травмой показано, что частота повреждений толстой кишки составляет 0,5% (Ross S.E, 1992). Из 34 детей с травматической перфорацией толстой кишки в 50% случаев она локализовалась в левой полови толстой кишки, в 29% случаев — в поперечной ободочной кишке и в 24% случаев — в правой половине толстой кишки. (Bruny L.J. 2004)

Механизм повреждения. У детей могут быть следующие механизмы повреждения толстой кишки: внутрипросветные, закрытые внешние и проникающие открытые.

Внутрипросветные повреждения толстой кишки могут быть нанесены термометрами, наконечниками клизм, эндоскопами, при проведении ирригографии воздухом ими расправлении инвагината, инородными телами.

Из 89 детей с травмой желудочно-кишечного тракта, у 65 (73%) она была закрытой и у 24 (27%) - открытая проникающая. Повреждения толстой кишки наблюдались у 9 (10%), из которых у 4(4,5%) она была закрытой и у 5(5,5%) - открытой (Gauderer M.W., et al 1995).

Большинство детей с закрытой травмой толстой кишки имеют сочетанные повреждения, включая черепно-мозговую травму, которая делает обследование ребенка трудным.

Клиника и диагностика. Важно помнить, что обследование таких детей должно быть направлено на максимально раннюю диагностику повреждений толстой кишки.

Процесс постановки диагноза включает физикальное исследование живота (осмотр, пальпация, перкуссия),рентгенографическое исследование живота, ультрасонографию, компьютерную томографию.

Специфический диагноз перфорации толстой кишки Устанавливается во время лапараотомии. До операции клиника будет зависить от характера повреждения толстой кишки, который варьирует от небольших субсерозных ушибов или гематом, надрывов и небольших перфораций до поперечного разрыва кишки.

Закрытые повреждения толстой кишки с ее перфорацией клинически проявляются уже в первые часы признаками перитонита. Повреждение брыжейки толстой кишки, которое может статть причиной ее ишемии и некроза будет клинически проявиться через несколько часов или дней после травмы.

Обзорная рентгенография брюшной полости помогает в диагностике травматических перфорации толстой кишки путем выявления свободного воздуха.

Литература

1. Peclet M.H., Newman K.D., Eicheberger M.R. Et al. Patterns of injuries in children. Journal of Pediatric Surgery, 1990. - vol. 25. - No 1. - pp. 85-91.

2. Newman K.D., Bowman L.M., Eicheberger M.R. The Lap belt complex: intestinaland lumbar spine injury in children. Journal of Trauma,1990.- vol. 30. - pp.1130-1140.

3. Durham R. Management of gastric injuries. Surg Clin N Am, 1990. - vol.70. - No 5. - pp. 517-527.

4. Ballard R.B., Badellino M.M., Enyon C.A. Blunt duodenal rupture: a 6 year statewide review. Journal of Trauma, 1997. - vol. 43. - No 8. - pp. 729-733/.

5. Shiliansky J, Pearl R.H., Kroutouro M, et al. Diagnosis and management of duodenal injuries in children. Lournal of Pediatric Surgery, 1997. - vol. 32. - No 7. - pp. 880-886.

6. Canty T.G., Weinman D. Management of major pancreatic Duet injuries in children. Journal of trauma, 2001. - vol. 50. - No 10. - pp. 1001-1007.

7. Yang J.K., Sharp S.w., Ostlie D.L. Natural history of nonperative management for grade 4 and 5 liver and spleen injuries in children. Journal of Pediatric Surgery, 2008. - vol. 43. - No 4. - pp 2264-2267.

8. Gross M., Lynch R.H. Management of pediatric liver injuries^ a 13-years experience a pediatric trauma center. Journal of pediatric Sugery, 1999. - vol. 34. - N 5. - pp.811-17

9. Lynch F.P. Liver injuries. In book: Management of pediatris trauma/ W.L. Buntain. - 1st. ed.: W.B. Sanuolers Company. 1995. - pp. 277-284.

10. Stylianos S. Liver injury and damage control/ Seminars in Pediatric Surgery, 2001. - vol. 10. - No 10. - pp. 23-25.

11. Sherman N.S. Traumatic injuries to the stomach and smal bowel. In book^ Management of pediatric trauma / W.L. Buntain. - 1st. ed.: W.B. Sauders Company, 1995. - pp. 341-348.

12. Ross S.E., Cobean R.A., Hoyt Y. Blunt colonic injury. A multicenter review. Journal of Trauma, 1992. - vol. 33. - N 4. - pp. 379-384.

13. Gauderer M.W., Stellato T.A. Colonic and rectal injuries. In book^ management of pediatric trauma / W.L. Buntain. - 1 st. ed.^ W.B. Saunders Company, 1995. - pp. 349-363.

14. Bruny J.L., Bensarol D.D. Hollow viscous injury in the pediatric patient. Seminars in pediatric surgery, 2004. - vol. 13. - No 2. - pp. 112-118.

15. Sivit C.J., Taylor G.A., Newman K.D. Safety-belt injuries in children with Lap-belt ecchymosis: CT findings in 61 patients. Am J Roentgend, 1991. - vol. 157. - No 1. - pp. 111-114.

16. Jerby B.L., Attori R.L., Morton D.J. Blunt intestinal injury in children: the role of the physical examination. Journal of pediatric surgery, 1997. - vol. 32. - No 4. - pp.580-584.

17. Подкаменев В.В., Пикало И.А., Зайцев А.П. Сочетанная летальная травма у детей: риск смерти от повреждений селезенки. Хирургия, 2013. - №. - с. 61-65.

Дата добавления: 2013-12-12