Сбор амнестических сведений и выяснение обстоя­тельств возникновения болезни (симулятивных проявле­ний)

У обследуемого собирают детальный анамнез и тща­тельно изучают его медицинскую документацию за пре­дыдущие годы. Причем сбор анамнеза повторяют не­сколько раз для установления истины и неточностей в изложении истории заболевания.

Клиническое обследование и наблюдение. Именно они позволяют установить типичные признаки притворства, преувеличения болезненных симптомов или анозогнозию. Прежде всего это:

— отсутствие продрома;

— атипичная динамика болезненного процесса, его развития или исхода (прогредиентность заболевания);

— несовместимость некоторых симптомов и синдро­мов.

Все жалобы, предъявляемые испытуемым, должны быть обязательно проверены экспертом с помощью объективных методов диагностики для подтверждения или исключения болезненных изменений, которыми эти жалобы могут определяться. Следует помнить, что в некоторых случаях умышленно предъявляются жало­бы на несуществующие болезни. При клиническом обследовании эти жалобы не находят объективного подтверждения. Но могут обнаруживаться заболевания, на которые жалобы не предъявлялись, поскольку обсле­дуемый считал их не заслуживающими внимания. Поэтому экспертное исследование должно быть полноцен­ным и исчерпывающим, каким бы ясным ни казался каждый конкретный случай.

Непременным условием экспертного обследования и успешного разоблачения симулянта является умелая ор­ганизация постоянного наблюдения за испытуемым. Не раз было установлено, что, когда симулянт уверен, что за ним не наблюдают, он ведет себя совершенно иначе, чем тогда, когда его видят медицинские работники. Так, человек, изображающий, например, контрактуру колен­ного сустава при вытянутой нижней конечности, когда остается один, ходит, сгибая ногу. Изображающий поте­рю слуха в отсутствие медицинских работников, разгова­ривает со своими близкими и сокамерниками в период следствия, хорошо слышит их.

Лабораторные исследования (крови, мочи, кала, мок­роты, спермы, простатического сока, других биологичес­ких выделений). При их проведении необходимо соблю­дать обязательное условие — брать анализы на все био­логические экскременты только в присутствии медицин­ских работников и производить это внезапно.

При взятии анализов возможны следующие ухищре­ния:

— изменение состава крови предварительным посту­киванием о твердый предмет концевых фаланг пальцев рук;

— имитация патологических изменений в мокроте сдачей чужой мокроты либо своей мокроты, но с пред­варительным добавлением высушенной мокроты боль­ного заболеванием легких (туберкулезом, силикозом, раком, пневмонией) или крови, высасываемой из десен, поврежденных слизистых зева, носа или других тканей, крови животных или каких-либо красящих веществ (краски, гематогена, сока);

— имитация диарейных заболеваний (понос) при ис­пользовании каловых масс других больных, приеме со­ответствующих медикаментов (изофенина, пургена, сер­нокислой магнезии и др.), либо добавлении к калу крови своей или животных, нередки случаи глотания крови, предварительно полученной из поврежденных тканей полости рта и носа;

— имитация патологии в моче при использовании чужеродного, мелко искрошенного белка, лечебной или диагностической сыворотки (дифтерийной), добавлении сахара, глюкозы, крови и других веществ;

— изменение состава желудочного сока (имитация гиперацидных или гипоанидньтх состояний) предвари­тельным глотанием кислотосодержащих веществ или ще­лочей (витамины С, РР, капустный и томатный соки,

сода).

Диагностика и выявление «диарейных заболеваний», вызванных предварительным приемом медицинских средств (изафенина, пургена), производится добавлени­ем к каловым массам небольшого количества аммиака, что приводит к фиолетовому их окрашиванию.

В то же время имитация патологии в моче (альбуми­нурии) распознается при кипячении мочи, когда белок выпадает в осадок; имитация крови в моче (гематурии) устанавливается при осмотре видимой части уретры и т.д.

Функциональные и инструментальные методы. Их применение позволяет в динамике установить и провес­ти контроль выявленных патологических изменений или отвергнуть их. В условиях экспертизы возможно приме­нение следующих методов:

— рентгеноскопия и рентгенография — позволяет объ­ективно в динамике устанавливать наличие патологичес­ких изменений в легких и других тканях. Обязательным условием является многоосевая рентгеноскопия с выве­дением патологии на «контур», фиксация патологичес­кой тени с помощью рентгеновских снимков либо в крайнем случае зарисовкой ее месторасположения и контуров в медицинских документах, внезапный рентге­нологический контроль;

— эндоскопия (гастроскопия, цистоскопия, бронхо­скопия, бронхография, эзофагоскопия, ректороманоскопия) проводится большей частью в стационарных усло­виях и является достоверным методом при сомнениях в диагнозе заболевания;

— электротермометрия выявляет лиц, симулирую­щих лихорадочные состояния.

Довольно большую помощь в разоблачении симулятивных проявлений оказывает информация, полученная от других лиц или в результате наблюдения за обследу­емым. Но главным остается подтверждение полученных от них данных медицинскими методами обследования. В этом вопросе при судебно-медицинской экспертизе следует исходить не из установления симулятивных про­явлений, а из их доказательств.

Для установления самоповреждений с помощью ог­нестрельного оружия большое значение имеет несоот­ветствие между версией, выдвигаемой освидетельствуемым, и характером обнаруженных повреждений.

Из самоповреждений острыми орудиями чаше встре­чаются ранения, причиненные рубящими орудиями (то­пором). Они наносятся в места, доступные собственной руке. Чаще всего это ранения пальцев рук и ног. Важным доказательством самоповреждений может служить нали­чие нескольких параллельных насечек, которые свиде­тельствуют о том, что аутоагрессант как бы «примери­вался», прежде чем нанести основное повреждение.

Большое значение имеет осмотр одежды, обуви и, в частности, соответствие локализации повреждений на одежде и теле. В случае самоповреждений такого соот­ветствия иногда не бывает, поскольку обычно вначале наносится повреждение телу, а потом уже повреждается одежда и обувь. Кроме того, может наблюдаться несоот­ветствие локализации повреждений на различных слоях одежды. Иногда в спешке или по оплошности один из слоев одежды аутоагрессант забывает повредить, что может сразу его разоблачить.

Для доказательства самоповреждения острыми ору­диями кроме одежды и обуви имеют большое значение и другие вещественные доказательства. К ним относятся орудия преступления, опоры, подкладки, на которых были отрублены части тела. В качестве вещественных доказательств на период судебно-следственных действий в Бюро судебно-медицинской экспертизы должны со­храняться (в растворе формалина или спирта) отрублен­ные части тела, например пальцы. К акту судебно-меди­цинской экспертизы целесообразно прилагать рентге­новские снимки и схематические зарисовки имеющихся повреждений.

Значительные трудности для распознавания предста­вляют травматические отеки кисти рук и стопы нижних конечностей. Травматический отек тыльной поверхнос­ти кисти образуется при многочисленных ударах по ней каким-либо твердым предметом, например ботинком. При этом происходит расстройство лимфообращения и даже тромбоз поверхностных вен кисти, нарушается отток, что ведет к образованию стойкого отека кисти. То же самое происходит при сознательной травматизации нижних отделов голени и стопы.

Таким образом, нами рассмотрен вопрос о методах диагностики симулятивных проявлений. Необходимость разоблачения симуляций, агграваций, диссимуляций и аутоагрессий определяет тактику врача-эксперта при их установлении.

Дата добавления: 2013-12-12