Необхідність, суть, особливості та форми медичного страхування

Медичне страхування

Виникнення та розвиток страхової медицини в Україні.

Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Україні відноситься до XV111 - початку XIX ст.

Медичне страхування об'єднує всі види страхування, пов'язані з відшкодуванням витрат страхувальника у зв'язку із захворюванням і необхідністю лікування. Особливістю медичного страхування є наявність довгострокових і короткострокових видів страхування. До довгострокових видів належить безперервне страхування здоров'я, договір про яке страхувальник може укласти на невизначений період. Так само не можна віднести до підгалузі страхування від нещасних випадків короткострокові види медичного страхування (страхування здоров'я на випадок хвороби, медичне страхування туристів, які від'їжджають за кордон, страхування на період вагітності та пологів, тощо).

Основною особливістю медичного страхування є його адресність, тобто фінансування медичних заходів не загалом, а спрямованих на конкретного жителя. Крім того, страхова виплата може здійснюватися страховиком двома способами: по-перше, безпосередньо страхувальникові (застрахованому) у вигляді повної страхової суми або її частки; по-друге, у вигляді оплати медичній установі вартості лікування застрахованого (в т.ч. плата за перебування в стаціонарі, фізіотерапевтичні процедури, консультації провідних фахівців, витрати на придбання ліків та ін.).

Так само, як при страхуванні від нещасних випадків, страхувальниками тут можуть бути фізичні та юридичні особи. Страхувальник і застрахований можуть становити одну й ту саму або дві різні особи.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

♦ страхувальники - окремі дієздатні громадяни, підприємства, які представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

♦ страховики - страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

♦ медичні заклади, що надають допомогу на кошти медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний із витратами на надання лікувально-діагностичних послуг при виникненні страхового випадку.

Взаємовідносини між страхувальником і медичними закладами реалізуються через страхові внески. За обов'язковим медичним страхуванням вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, які покривають витрати на виконання програм обов'язкового медичного страхування (ОМС) і забезпечують рентабельну діяльність медичних закладів.

Страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок добровільних страхових внесків: підприємств та організацій; різних груп населення; окремих громадян.

У країнах, де існує медичне страхування, воно ґрунтується на договірній основі. З однієї сторони, страхові компанії укладають договори з медичними працівниками і медичними закладами як виробниками медичних послуг, з іншої, - з пацієнтами як їх споживачами. В договорі обумовлюються умови страхування: обсяг і умови допомоги, її вартість, результати, відповідальність за порушення статей договору.

В деяких країнах лікарям, які співпрацюють із страховими компаніями, забороняється займатися приватною практикою або брати з пацієнтів плату понад обумовлений рівень.

Ринок медичних послуг - це особлива галузь грошових відносин, де об'єктом купівлі-продажу є медична послуга, формуються страховий захист, пропозиція та попит на нього. Об'єктивна основа його розвитку - забезпечення безперервності лікувально-профілактичної допомоги. Цей ринок можна розглядати також як форму організації грошових відносин щодо формування та розподілу страхового фонду для забезпечення захисту населення, а також як сукупність страхових організацій (страховиків), які беруть участь у наданні медичної допомоги.

Розрізняють поняття страхова медицина і медичне страхування. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я.

Розвиток страхової медицини - один із перспективних напрямів розв'язання проблем фінансування охорони здоров'я. Фінансування охорони здоров'я може бути бюджетним, соціальним і приватним. Бюджетна система охорони здоров'я найвиразніше була представлена у країнах колишнього СРСР. Соціальна система характерна для країн Західної Європи, а приватна - для США.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню. Страхова медицина базується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб. З економічних позицій страхова медицина - це медицина, яка фінансується зі спеціально для цього призначених грошових фондів. Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування - це вироблений світовою практикою страхової справи механізм формування і витрачання цих фондів, який забезпечує:

♦ обґрунтованість розміру грошових внесків страхувальників і виплат із фонду актуарними розрахунками, тобто специфічною системою математично-статистичних та економічних викладок;

♦ мінімізацію внесків страхувальників шляхом солідарної розкладки витрат між усіма учасниками страхування, а також шляхом загальноприйнятої в страховій справі практики одержання прибутку від резервних, інших тимчасово вільних коштів і реінвестування його в основну діяльність фондів;

♦ забезпечення відповідно цільової мобілізації засобів та цільового, співрозмірного й адресного витрачання їх на основі специфічної системи роботи з категоріями страхового ризику, страхового випадку і страхового покриття, контролю вартості медичного обслуговування;

♦ відокремленість коштів фондів медичного страхування від державного бюджету і зменшення адміністративно-командного впливу держави на фонди на користь активізації суспільного контролю і виливу.

В Україні Указом Президента України від 14 листопада 2000 р. № 1223/2000 «Про проведення експерименту щодо впровадження обов'язкового соціального медичного страхування в м. Києві і Київській області» планується впровадження страхової медицини, яка грунтується на принципі обмеження доступу приватних страхових компаній до формування страхового фонду (принаймні на початковому етапі), що формується на рівні видатків підприємців і підпорядковується державі (у Києві - муніципальній владі), спочатку впровадити державне загальнообов'язкове медичне страхування, яке забезпечуватиме фінансування певного гарантованого рівня соціально-медичних потреб кожному громадянину. Згодом, враховуючи економічні можливості держави, її політику щодо охорони здоров'я, можна говорити про впровадження приватного медичного страхування.

Дата добавления: 2013-12-12