Блокада левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-признаки:

? наличие в левых грудных отведениях V5-V6уширенных деформированных комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной;

? наличие в правых грудных отведениях V1-V2уширенных деформированных комплексов QS или rS с расщепленной или широкой вершиной S;

? увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с.;

? отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак).

Фонокардиография

Фонокардиография — инструментальный метод графи­ческой регистрации звуков, возникающих при работе сердца.

Фонокардиография не заменяет аускультацию сердца, а дополняет ее: помогает выявить низкочастотные звуковые явления в сердце; дифференцирует шумы в спорных и неясных случаях — при тахикардии, аритмиях и т.д.; уточняет форму шумов; дает возможность при одновременной записи с ЭКГ провести фазовый анализ сердечной деятельности; позволяет детально проанализировать тоны сердца. Запись ФКГ производится при низких, средних и высоких частотах.

ФКГ здорового человека состоит из колебаний, отображающих 1 и 2 тоны, между которыми располагается прямая линия, соответствующая систолической и диас­толической паузам. Иногда на диастолической паузе регист­рируются 3 и 4 тоны.

Эхокардиография

Эхокардиография — это метод получения изображения сердца и крупных сосудов, в основе которого лежит использовние ульразвука.

Работа УЗИ — приборов основана на пьезоэлектрическом эффекте, который открыли братья Пьер и Жак Курье (Pierre и Jague Curie) в 1880 году. Суть пьезоэлектрического эффекта — возникновение электрического заряда на поверхности некоторых кристаллов при их механической деформации.

В 1881г. Липпман (G. Lippman) открыл непрямой пьезоэлектрический эффект — деформация кристалла, к поверхности которого подводится электрический разряд. В 1940г. Гохp и Ведекинд (H. Gohr и Th. Wedekind) разработали импульсный эхометод с получением одномерного изображения (А - метод) и в 1950 г. Людвиг и Струтнерс (Ludwig и Struthners) с помощью этого метода выявили камни в желчном пузыре и инородные тела, вшитые в мышечную ткань собак.

Эдлер и Хертц (I. Edler и C.H. Hertz) в 1954 г. явились основоположниками эхокардиографии. Сатумора (S. Satumora) в 1956 г. впервые применил приборы, использующие эффект Допплера.

Физические свойства ультразвука

Ультразвук представляет собой волнообразно распространяющиеся колебательные движения частиц упругой среды с частотой более 20 кГц. При этом частицы среды не перемещаются в направлении распространения волны, а колеблются около своих положений равновесия. В результате колебательного движения частиц в среде образуются участки сжатия или разряжения, чередующиеся с определенной частотой, что приводит к возникновению ультразвуковых волн.

В зависимости от направления колебания частиц относительно распространения волны различают несколько типов ультразвуковых волн: поперечные, продольные, изгибные, поверхностные и волны растяжения. В биологических средах распространяются только продольные ультразвуковые волны, которые характеризуются следующими основными параметрами:

1. Частота колебаний (f) — это число чередования фаз сжатия и разряжения в единицу времени. За единицу частоты колебаний принят герц (Гц), соответствующий одному колебанию в секунду. Диапазоны звука в зависимости от частоты колебаний: инфразвук — до 16 Гц; звук — от 16 до 16000 Гц; ультразвук — от 20000 Гц и выше. В медицинской диагностической аппаратуре используют ультразвук в диапазоне частотой от 1 до 15 мегагерц (МГц) — т.е. от 1 до 15 миллионов колебаний в секунду.

2. Период колебаний (Т) — интервал времени, необходимый для фаз сжатия и разряжения, т.е. для завершения полного цикла колебания. Период колебания обратно пропорционален частоте колебаний и вычисляется по формуле:

,

3. Длина волны (l) — расстояние между ближайшими точками среды, находящимися в одинаковой фазе колебания.

4. Скорость распространения волны (С) — это расстояние, на которое распространяется волна в единицу времени. Скорость распространения ультразвуковых волн в среде зависит от плотности среды, ее упругих свойств и температуры; она прямо пропорциональна длине волны и частоте колебаний:

,

Скорость распространения ультразвука в мягких тканях организма? 1540 м/сек., в то время как в костях она выше и составляет? 3360 м/сек.

Глубина залегания объектов (S), отражающих ультразвук, определяется по формуле:

,

где С — скорость распространения ультразвуковых волн, t — время, за которое ультразвук достигает исследуемых структур и возвращается обратно.

5. Амплитуда колебаний ультразвуковой волны (А) — величина, которая при одной и той же частоте колебания характеризует мощность ультразвуковой энергии.

6. Интенсивность колебаний — определяется количеством энергии, проходящей за одну секунду через один квадратный сантиметр площади, расположенной перпендикулярно направлению распространения ультразвукового луча. Измеряется в ваттах на квадратный сантиметр (Вт/см2). В медицинской диагностической аппаратуре мощность равна 0,005—0,250 Вт/см2.

7. Отражение ультразвука — способность ультразвуковых волн отражаться от границы двух сред с различным акустическим сопротивлением.

В однородной среде ультразвуковые волны распространяются прямолинейно. Достигнув границы с другой средой, акустической сопротивление которой отличается от первой среды даже на 1%, часть энергии перейдет во вторую среду, а часть отразится от границы раздела сред. Чем выше различие в акустическом сопротивлении двух сред, тем больше величина отраженной энергии.

Получение ультразвука

Физической основой генерирования и регистрации ультразвука является прямой и непрямой пьезоэлектрический эффект.

Пьезоэлектрические преобразователи изготавливают из монокристаллов кварца, сульфата магния или синтетических пьезоматериалов. При воздействии на пьезоэлектрический кристалл электрическим потенциалом кристалл начинает сжиматься и растягиваться. Это сопровождается возникновением ультразвуковых колебаний, частота которых зависит от частоты приложенного к кристаллу переменного электрического поля. Таким образом, обратный пьезоэлектрический эффект лежит в основе генерирования ультразвуковых волн пьезоэлектрическим кристаллом. Но пьезоэлектрический кристалл является не только источником ультразвуковых волн, но и приемником ультразвуковых волн. При этом прием ультразвука основан на прямом пьезоэлектрическом эффект, это значит, что при воздействии на пьезоэлектрический кристалл отраженных ультразвуковых волн на гранях кристалла возникает электрический заряд, который регистрируется и расшифровывается с помощью компьютера, вмонтированного в УЗИ-прибор.

Пьезоэлектрические преобразователи (тарнсдюссеры) — большинства УЗИ-прибров работают в импульсном режиме, генерируя 1000-1500 имп./сек. При чем в режиме генерации трансдюссер работает лишь 0,1% времени цикла, тогда как в режиме приема — 99,9%. Пациент при этом получает минимум облучения.

Главный параметр УЗИ-аппаратов — разрешающая способность, т.е. то минимальное расстояние между двумя объектами, при котором они регистрируются на экране как две отдельные структуры. Различают:

1. Осевая разрешающая способность — способность различать объекты, расположенные вдоль оси ультразвукового луча. Зависит от частоты и длины волны: чем выше частота и меньше длина волны, тем осевая разрешающая способность выше.

2. Латеральная разрешающая способность — способность различать объекты, расположенные перпендикулярно оси центрального луча. Зависит от ширины (или фокусировки) ультразвукового луча.

Принципы работы УЗИ-аппаратов

Работа УЗИ-диагностических аппаратов основана на способности УЗИ-волн отражаться от границы двух сред с различной акустической плотностью с последующей регистрацией отраженного сигнала. Датчик — трансдюссер - генерирует ультразвуковые волны, которые отражаются от исследуемого объекта, возвращаются к датчику в виде отраженных эхо-сигналов и поступают в компьютер прибора, где происходит обработка информации с последующей передачей на экран монитора УЗИ-аппарата.

Существует два основных режима работы УЗИ-приборов:

М-метод (Motion — движение) — является разновидностью одномерной эхографии, при этом по горизонтальной оси откладывается время, а по вертикальной — расстояние между датчиком и исследуемым объектом.

В-метод (Bridhtness — яркость) — режим двухмерного сканирования в реальном масштабе времени. Это позволяет наблюдать движущиеся структуры — работу клапанов, сокращение левого желудочка.

Артефакты — это появление на изображении несуществующих структур; отсутствие существующих структур; неправильное расположение структур; неправильная яркость структур; неправильное очертание структур; неправильные размеры структур;

Биологическое действие ультразвука и безопасность

Распространение ультразвуковых волн в тканях человека может приводить к появлению термических, физико-химических и механических эффектов. В зависимости от частоты, интенсивности и экспозиции ультразвуковые волны могут быть безвредными (диагностический ультразвук), оказывать лечебное воздействие (терапевтические дозы) или вызывать патоло­гические изменения в органах и тканях (повреждающие дозы).

При прохождении ультразвуковых волн через ткани, часть акустической энергии может переходить в тепловую, при этом скорость теплообразования прямо пропорциональна мощности ультразвуковых волн и коэффициенту поглощения ультразвука тканями.

В диагностике используются ультразвуковые волны мощностью 20-30 мВт/см2которые практически не оказывают термического воздействия. Терапевтические дозы ультразвука (0,1 - 3 Вт/см2) осуществляют нагрев тканей, но не оказывают разрушающего воздействия. Повреждающим действием обладает ультразвук мощность более 4 Вт/см2, приводящий к нагреву и разрушению тканей в результате эффекта кавитации.

Сущность эффекта кавитации заключается в том, что под воздействием ультразвуковых колебаний большой мощности и частоты возникает значительное увеличение скорости и амплитуды колебаний частиц среды; в результате в фазе разряжения в биологических средах происходит образование пузырьков газа. В фазе сжатия пузырьки исчезают, что сопровождается гидравлическими ударами и повышением температуры, приводящими к разрушению тканей.

Ультразвук высокой интенсивности может приводить к возникновению физико-химических эффектов: распаду белковых молекул на отдельные фрагменты, нарушению устойчивости белков к действию ферментов, изменению pH среды, нарушению процессов поляризации и деполяризации клеточных мембран.

В результате многолетних клинических наблюдений не выявлено какого-либо отрицательного воздействия диагностических доз ультразвука на биологические объекты, однако некоторые исследования рекомендуют не проводить ультразвуковых исследований без особой необходимости.

В 1993 г. Американский институт ультразвука сделал следующее заявление: “Никогда не сообщалось о подтвер­жденных биологических эффектах у пациентов или, лиц рабо­тающих на приборе, вызванных облучением ультразвуком, ин­тен­сивность которого типична для современных ультра­зву­ковых диагностических установок. Хотя существует воз­можность, что такие биологические эффекты могут быть выявлены в будущем, современные данные указывают, что поль­за для больного при благоразумном использовании диагностического ультразвука перевешивает потенциальный риск, если таковой вообще существует”.

Методика визуализации сердца

Стандартные ЭхоКГ позиции это не стандартные положения ультразвукового датчика, а стандартные изображения структур сердца. Виды стандартных ЭхоКГ позиций

1. Парастернальный доступ:

1.1 Длинная ось ЛЖ. Ориентиры: а) максимальное раскрытие митрального клапана, аортальный клапан; б) максимальное раскрытие аортального клапана, митральный клапан;

1.2 Короткая ось аортального клапана. Ориентиры: Круглое сечение корня аорты, аортальный, трехстворчатые клапаны

1.3 Короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана. Ориентиры: Митральный клапан, межжелудочковая перегородка

1.4 Короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных линий. Ориентиры: Папиллярные мышцы, межжелудочковая перегорока

2. Апикальный доступ:

2.1 Четырехкамерная позиция. Ориентиры: Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый клапаны

2.2 Пятикамерная позиция. Ориентиры: Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый клапаны

2.3 Двухкамерная позиция. Ориентиры: Верхушка ЛЖ, митральный клапан, отсутствие структур правых отделов сердца

Новые направления в ультразвуковой диагностике

1. Трехмерная эхография

2. Совершенствование допплеровских методик, в т.ч. энер­гетического допплера

3. Концепция применения ультразвуковых контрастов

4. Внутриполостная эхография с использованием ультра­тонких датчиков

5. Компьютерная обработка изображений с целью объек­тивизации полученной информации.

Схема и методы исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Болезни желудочно-кишечного тракта представляют собой обширный раздел клиники внутренних болезней. Основные и широко распространенные заболевания органов пищеварения — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты и колиты. Достаточно сказать, что только язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдают до 8-10% всего мужского населения развитых стран, таких как США, Великобритания, Франция. При этом, несмотря на проведение широких социальных и медицинских мероприятий не отмечается тенденции к снижению этих заболеваний.

Болезни органов пищеварения можно подразделить на заболевания полости рта, пищевода, желудка и кишечника. Болезни полости рта относятся к компетенции врача стоматолога и мы их рассматривать не будем.

Из заболеваний пищевода терапевту наиболее часто приходится сталки­ваться с эзофагитами — воспалением слизистой оболочки пищевода различ­ной этиологии. Кроме того, терапевт в своей практике встречается с опухолями пищевода и с функциональными расстройствами нервной регуляции пищевода. Нередко наблюдаются и случаи химических ожогов пищевода крепкими щелочами и кислотами.

Из болезней желудка наиболее часты гастриты — воспаление слизистой оболочки желудка, которые могут быть острыми и хроническими. Второе место по частоте поражения занимает язвенная болезнь. Это хроническое заболевание желудка, в основе которого лежит изъязвление слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Нередко врачу-терапевту первому приходится диагностировать рак желудка.

Среди заболеваний кишечника наиболее часто встречаются энтериты и колиты. Энтерит — воспаление тонкого кишечника, колит — воспаление толстого кишечника. В некоторых случаях имеет место одновременное поражение тонкого и толстого кишечника. В этих случаях говорят о так называемом энтероколите.

Симптоматология заболеваний пищевода

Дисфагия (dysphagia) — нарушение акта глотания. Этот симптом часто наблюдается при заболеваниях пищевода. Больной ощущает задержку прохождения пищевого комка. Чаще такая задержка наблюдается при употреблении плотной пищи. Нередко при этом больные отмечают и появление болей. Если дисфагия развилась на фоне опухоли или ожога пищевода, т.е. на фоне органического поражения пищевода, то в этом случае дисфагия носит стойкий характер и прогрессирует. Больные отмечают, что для улучшения глотания они вынуждены припивать во время еды. Однако, по мере прогрессирования процесса, они уже не могут принимать плотную пищу и вынуждены переходить на жидкие каши, супы. Иногда дисфагия может развиваться внезапно при ожогах пищевода кислотами, щелочами. Следует помнить, что дисфагия может быть связана с функциональными расстройствами (с нарушением функций пищевода).

При дисфагии функционального генеза боли, как правило, отсутствуют, больные отмечают поперхивание пищей, попадание пищи в гортань, нос. Функциональная дисфагия чаще встречается в молодом возрасте, особенно при эмоциональном возбуждении. Для нее характерно то, что больные отмечают свободное глотание плотной пищи и затруднение при глотании жидкой пищи.

Боль — одна из жалоб при заболеваниях пищевода. Она наблюдается при воспалительных заболеваниях пищевода и при ожогах, при раке пищевода. Обычно боль наблюдается на всем протяжении пищевода, усиливается в процессе глотания, сохраняется и в покое. Иррадиация болей в межлопаточное пространство. При расширении пищевода боли носят тупой характер.

Пищеводная рвота связана с застоем пищи в пищеводе. Особенность ее в том, что она возникает без предшествующей тошноты, а также без участия мускулатуры желудка и брюшного пресса. Содержимое пищевода выталкивается при сокращении его стенок, а иногда пассивно вытекает при наклонах больного или когда он ложится. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи, они не содержат ни соляной кислоты, ни пепсина.

Срыгивание — возвращение части принятой пищи обратно в полость рта. Чаще наблюдается у невротиков или при спазме кардиального отдела желудка.

Частым симптомом при заболеваниях пищевода являются повышенное слюноотделение или слюнотечение.

Изжога (pirosis) — своеобразное, болезненное, жгучее ощущение за грудиной. Возникает в результате забрасывания желудочного содержимого в нижний отдел пищевода через зияющую кардиальную часть. Если забрасывание желудочного содержимого происходит часто, то может развиться рефлюкс-эзофагит.

Пищеводное кровотечение часто наблюдается из варикозно расши­ренных вен, у больных циррозом печени или с подпеченочным портальным блоком. Кровотечение может наблюдаться и при опухолевом поражении пищевода, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Иногда в результате сильной рвоты может наступить надрыв слизистой оболочки и это также может привести к кровотечению (синдром Мэллори-Вейса).

Общий осмотр больного при заболеваниях пищевода

Прежде всего обращает на себя внимание истощение больных, особенно в том случае, если имеется органическое поражение пищевода. Из инструментальных методов большое значение придается рентгенологическому и эндоскопическому исследованию. Однако следует помнить, что рентгенологическое исследование всегда должно предшествовать другим методам. Эзофагоскопия, особенно в сочетании с прицельной биопсией, часто имеют решающее значение для распознавания опухолей пищевода.

Семиотика заболеваний желудка

Расстройство основных функций желудка ведет к возникновению характерных симптомов, объединяемых в так называемый диспепсический синдром. Диспепсический синдром объединяет такие признаки, как извра­ще­ние вкуса, отрыжка, изжога, тошнота и рвота.

Извращение вкуса. Часто наблюдается при заболеваниях желудка. Больные отмечают неприятный вкус во рту или притупление вкусовых ощущений. При притуплении вкусовых ощущений у больных как правило находят обложенный язык. Налет различного характера образуется в результате набухания, отмирания эпителия. Толстый слой слущенного эпителия затрудняет доступ вкусовых веществ к вкусовым сосочкам языка, вследствие чего еда кажется безвкусной. Эти признаки могут наблюдаться при острых и хронических гастритах.

Изменение аппетита. Аппетит — очень важный фактор, регу­ли­рующий прием пищи. Работы И.П. Павлова наглядно выявили и объяснили могущественное влияние аппетита на слюнотечение, секрецию желудка, на его двигательную функцию. Нарушение аппетита наблюдается при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, интоксикациях. Однако сниже­ние аппетита, реже повышение его могут быть и центрального происхождения, т.е. эти изменения происходят под влиянием импульсов, идущих из ЦНС. Это может быть при неврозах, психозах и при органических поражениях головного мозга. От потери аппетита следует отличать отказ больного от еды из-за болей, наступающих после еды или по другим причинам. Например, если больной решил уменьшить свою избыточную массу тела. Полная потеря аппетита — анорексия — наблюдается при остром гастрите и при раке желудка. Уменьшение аппетита наблюдается при хронических гастритах. Больные с гиперсекрецией желудочного сока нередко испытывают частую потребность в еде. Частый прием пищи уменьшает в этих случаях болевые ощущения.

Извращение аппетита. При некоторых заболеваниях наблюдается избирательное отношение к пище. Например, при хронических гастритах, при раке желудка больные нередко отмечают отвращение к мясу, к жирной пище.

Усиленная жажда (polydipsia). Этот симптом встречается не часто. Потребность в приеме большого количества жидкости может наблюдаться при гиперсекреции и при рвоте. В первом случае идет разбавление кислого желудочного содержимого, во втором (т.е. при рвоте) — жажда вызывается обезвоживанием организма.

Отрыжка (eructatio —отрыжка воздухом, regurgitatio —отрыжка пищей). Под отрыжкой обычно понимают два явления:

? Внезапное, а иногда и звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе, это отрыжка воздухом.

? Выход в рот небольшой части желудочного содержимого — это отрыжка пищей.

Механизм отрыжки сводится к сокращению мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом может быть следствием заглатывания атмосферного воздуха. В этих случаях отрыжка громкая и наблюдается при психоневрозах. Чаще же отрыжка воздухом является следствием образования газов в желудке при ненормальном брожении желудочного содержимого.

Иногда отрыжка воздухом имеет запах “тухлых яиц” (сероводорода). Это указывает на далеко зашедший распад белковых веществ. Тухлая отрыжка утром, натощак, характерна для стеноза привратника, при опущении и расширении желудка, при раке желудка. Отрыжка пищей наблюдается часто одновременно с газовой отрыжкой. Отрыжка при гиперсекреции может быть кислой. Особенно кислая отрыжка наблюдается у больных при обострении язвенной болезни желудка. Горького вкуса отрыжка встречается при забрасывании в желудок желчи из двенадцатиперстной кишки. Неприятная отрыжка прогорклым маслом указывает на пониженную кислотность или полное отсутствие соляной кислоты. Возникает она при наличии в желудочном содержимом масляной, молочной и других органических кислот, появляющихся в желудке при процессах брожения.

Изжога (pirosis). Это своеобразное чувство жара и жжения в нижней части пищевода. Связана она с регургитацией содержимого желудка в пищевод. Механизм изжоги такой же, что и отрыжки, но при этом отрыгаемая пища не доходит до полости рта. Чаще она наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока, но может быть при нормальной или даже пониженной секреции желудочного сока.

Тошнота (nausea). Это неприятное ощущение (давление) под ложеч­кой, сопровождаемое ощущением дурноты, головокружением, слюно­течением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, падением кровяного давления, иногда даже полуобморочным состоянием. Механизм тошноты, по-видимому, может быть связан с внезапным сильным сокращением желудка и раздражением нервных сплетений в брюшной полости. Тошнота может быть и центрального происхождения, т.е. при поражении ЦНС. Наблюдается тошнота при заболеваниях печени, почек. глистной инвазии, при беременности.

Рвота (vomitus). Это непроизвольное толчкообразное выбрасывание содер­жимого желудка через рот. Часто это защитный акт в ответ на попа­дание в желудок какого-нибудь вещества, его раздражающего. Механизм рвоты состоит из целого ряда координированных движений: наступает зак­рытие привратника, прекращается перистальтика желудка, сокращается пилорическая часть желудка, далее идет раскрытие кардиального отдела и наполнение пищевода; одновременно путем вспомогательных движений дыхательной мускулатуры и брюшного пресса происходит выталкивание пищевых масс из желудка и пищевода.

Рвоту могут вызвать различные причины.

1. Рвота нервного происхождения. Она может возникнуть при черепно-моз­говой травме, при повышении внутричерепного давления, при уремии, печеночной недостаточности. Характерной особенностью рвоты центрального происхождения является: упорство; отсутствие облегчения после рвоты; внезапность ее появления без предшествующей тошноты; она не прекращается после полного опорожнения желудка.

2. Рефлекторная рвота. Она возникает вследствие раздражения самых разнообразных чувствительных нервов. Имеются особые участки, от раздра­же­ния которых легче всего появляется рвотный рефлекс. Это корень языка, мяг­кое небо и зев и поверхность брюшины.

Различают следующие рвоты желудочного характера:

Рвота от раздражения слизистой оболочки желудка химическими веществами (кислоты, щелочи, мышьяк и др.), лекарственными веществами (наперстянка, аспирин) употребление некачественной пищи. Рвота вследствие раздражения слизистой оболочки желудка обычно ранняя (вскоре после еды или приема лекарства). Она обычно необильная, потому что значительное наполнение желудка невозможно из-за рвотного рефлекса Такая рвота наблюдается при гастритах и начальных стадиях рака.

Второй разновидностью рвоты желудочного происхождения является рвота вследствие органического стеноза привратника. Она характеризуется постоянством и обилием. Наступает она часто поздно вечером или ночью с промежутками в несколько дней. Рвотные массы гнилостного или кислого вкуса. После рвоты связанной с заболеванием желудка, больной обычно отмечает облегчение и уменьшение болей. Поэтому больные нередко сами вызывают рвоту для облегчения состояния. В желудочной патологии рвота является очень важным диагностическим признаком.

При диагностической оценке рвоты нужно учитывать время ее наступления, количество рвотных масс, реакцию их. Следует обращать внимание и на характер примесей к желудочному содержимому.

Рвота утром натощак встречается при алкогольном гастрите и при гиперсекреции вследствие накопления в желудке большого количества желудочного сока.

Рвота через 5-10 минут после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка или при неврозе.

Рвота через 2-3 часа после еды, в разгаре пищеварения характерна для гастрита, язвы, рака желудка.

Рвота через 4-6 часов после еды наблюдается при язве привратника или двенадцатиперстной кишки, при атонии желудка.

Рвота через 6-12 часов и более после еды, т.е. рвота накануне съеденной пищей наблюдается при стенозе привратника.

Количество рвотных масс бывает незначительным у алкоголиков, беременных. Очень обильные рвотные массы бывают при атонии желудка и при стенозе пилорического отдела.

Болевой синдром. Желудочные боли могут быть различного характера и происхождения. Различают периодические боли и постоянные. В свою очередь периодические боли могут быть ранние, т.е. боли, возникающие через 30 минут-3 часа после еды. Они характерны для язвенной болезни желудка.

Периодические боли голодные и ночные(поздние боли) возникают при постоянной гиперсекреции. Они носят жгучий характер, бывают очень сильными. Характерно для них появление натощак и особенно в ночное время (“ночные боли”). Боли стихают после приема пищи. Нередко боли сопровождаются очень кислой рвотой. В основе этих болей лежит спазм всего желудка.

Говоря о периодичности болей следует указать на сезонную периодичность, т.е. усиливается болевой синдром в осенне-весенний период. Постоянные боли наблюдаются при язве, осложненной перигастритом или перидуоденитом. Эти боли постоянны, в значительной зависят от наполнения желудка. Постоянные боли наблюдаются и при раке желудка. Особенно врача должно насторожить, если меняется характер болей.

Боли висцерального характера (тупые) наблюдаются при опущении желудка и других органов брюшной полости. Боли связаны с натяжением перитонеальных связок и нервных сплетений. Для них характерно усиление в положении больного стоя и быстрое прекращение или ослабление в положении лежа.

Боли могут иррадиировать в спину, лопатки, в нижнюю часть межлопаточного пространства. Локализация болей, их иррадиация в известной степени позволяют судить о вовлечении в патологический процесс тех или иных органов пищеварения.

Боли в эпигастральной области наблюдаются при заболеваниях диафрагмы, кардиального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, грыжи белой линии живота.

Боли в правом подреберье появляются преимущественно при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчных путей, головки поджелудочной железы, правой кривизны толстой кишки.

Боли в левом подреберье характерны для поражения желудка, поджелудочной железы, левой доли печени, селезеночного отдела толстой кишки, диафрагмы.

Боли в среднем отделе живота наиболее типичны при заболеваниях желудка. Однако, опоясывающие боли характерны для поражения поджелудочной железы.

Непосредственно в околопупочной области боли возникают при заболеваниях двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки, при поражении сальника, брыжеечных лимфатических узлов.

Боли в правой подвздошной области могут указывать на аппендицит, поражение толстой или конечного отдела подвздошной кишки.

Боли в левой подвздошной области чаще обусловлены поражением сигмовидной кишки.

Разлитые боли в животе могут свидетельствовать о перитоните, кишечной непроходимости, разрывах паренхиматозных органов, спаечных процессах.

Семиотика заболеваний кишечника

Основными жалобами при заболевании кишечника являются боли, ме­теоризм, запоры, поносы, кишечные кровотечения.

Для кишечных болей характерно следующее:

Они часто носят приступообразный характер, начинаются и кончаются внезапно. Основная их локализация — пупочная область. Боли при поражении кишечника очень часто сопровождаются метеоризмом и облегчаются после отхождения газов.

Боли в кишечнике большей частью зависят от спазма кишечника — судорожного сокращения гладкой мускулатуры (спастические боли). Боли также могут возникать и от растяжения кишечника газами (дистенсионные боли). Для них характерны длительность и довольно точная локализация.

Боли в кишечнике возникают при непроходимости кишечника. При полной непроходимости кишечника боли развиваются быстро, сила их быстро нарастает и они становятся почти непрерывными. Для них характерна локализация в одном и том же месте, усиление в связи с перистальтикой кишечника. Между периодами перистальтики отмечаются затишья.

При аппендикулярной колике боли вначале локализуются вокруг пупка и в подложечной области, а затем через несколько часов спускаются в правую подвздошную область, постепенно здесь усиливаясь. Иногда боли сразу локализуются в правой подвздошной области.

Особую разновидность кишечной колики составляют тенезмы. Тенезмы развиваются при раздражении прямой кишки и прилегающих к ней органов. Особенно тяжелые формы тенезмов наблюдаются при дизентерии.

Метеоризм. У больных с заболеванием кишечника часто наблюдается вздутие живота. Увеличение размера живота связано с расширением кишечных петель газами.

Урчание. Под названием урчание понимают шумы в животе, проис­хо­дящие от столкновения газов и жидкости при одновременном прохождении че­рез узкое место. Наблюдается при обильном брожении или обильном заг­латывании воздуха.

Поносы (diarrhoea). Жидкий стул при частом опорожнении кишечника наблюдается при энтероколитах.

Запоры (obstipatio). Под этим термином обычно понимают длительную задержку кала в кишечнике (более 48 часов). Запоры могут быть орга­нические и функциональные. Органические могут быть обусловлены сужением кишки. Функциональные могут быть обусловлены слабостью брюшного пресса, гиподинамией, интоксикациями, поражением ЦНС, при питании высококалорийной пищей.

Методы исследования органов пищеварения

Осмотр полости рта

Определить наличие запаха (гнилостный. аммиака, яблок, алкоголя, и т.д.). Определить состояние слизистой оболочки полости рта, десен, неба, миндалин, языка, зубов.

Осмотр живота

? определить форму живота в положении стоя,

? определить форму живота в положении лежа на спине (втянут, выпячен)

? определить наличие или отсутствие ассиметрии живота

? выявить участие живота в акте дыхания

? оценить состояние кожи

? оценить состояние пупка и наличие венозного сосудистого рисунка.

Поверхностная пальпация живота

? определить наличие общей или ограниченной болезненности брюшной стенки

? выявить напряжение брюшной стенки, наличие грыжевых выпячиваний

? выявить поверхностно расположенные опухоли и увеличенные органы (печень, селезенка).

Условия при выполнении поверхностной пальпации

Положение больного: больной лежит на спине в постели с низким изго­ловьем. Руки вытянуты вдоль туловища. Все мышцы по возможности расслаблены.

Положение врача: врач сидит на стуле с правой стороны у постели больного и следит за выражением его лица.

Ход исследования: при отсутствии жалоб пальпацию начинают с левой подвздошной области. Правую руку кладут плашмя на левую подвздошную область и производят слабый нажим пальцами на брюшную стенку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны и производят нажим такой же силы. После чего врач переходит к пальпации надлобковой области.

Средний отдел живота пальпируется с левой, затем правой боковой области, наконец, в пупочной области.

Верхний отдел живота пальпируется с левого подреберья, затем область правого подреберья и собственно эпигастральная область.

Заканчивается поверхностная пальпация определением грыжевых выпячиваний по белой линии живота, в области пупка, паховых областях.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

Положение больного: больной лежит горизонтально на жесткой постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища или согнуты в локтевых суставах и лежат на грудной клетке.

Положение врача: врач сидит справа от больного, лицом к головному концу постели.

Правила методической, глубокой, скользящей пальпации:

1. Слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно длиннику пальпируемого органа.

2. Сдвигание кожи: поверхностным движением пальцев кожа сдвигается так, чтобы при этом образовалась кожная складка перед ногтевой поверхностью пальцев. Этот прием необходим для того, чтобы в дальнейшем скользящие движения руки не ограничивались натяжением кожи.

3. Постепенно погружают пальцы правой руки во время выдоха больного вглубь брюшной полости до задней стенки.

4. Выполнение скользящих движений пальцами пальпируемой руки в направлении по перпендикуляру к продольной оси исследуемого органа. При этом пальцы обходят доступную поверхность органа и слегка придавливают его к задней стенке брюшной полости, а затем соскальзывают с него. Скользящие движения производят не на коже, а вместе с ней.

Последовательность методической, глубокой, скользящей пальпации живота:

? Пальпация сигмовидной кишки.

? Пальпация слепой кишки

? Пальпация поперечной ободочной кишки.

? Пальпация восходящего и нисходящего отделов толстой кишки.

? Пальпация большой кривизны желудка и привратника, поджелудочной железы.

? Пальпация печени, селезенки.

? Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости: определение свободной жидкости в брюшной полости в положении больного лежа на спине, определение свободной жидкости в брюшной полости в положении больного стоя (предварительное опорожнение мочевого пузыря), определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации.

Основные синдромы при заболеваниях ЖКТ

Синдром “Острый живот”

Термин острый живот является не диагнозом, а лишь собирательным понятием, характеризующим ситуацию катастрофы в брюшной полости при невыясненной причине. Этот термин был предложен более 50 лет назад и до настоящего времени им пользуются. Выражение “острый живот” отличается краткостью и выразительностью. В двух словах оно несет информацию об остром хирургическом заболевании органов брюшной полости, при котором показана незамедлительная госпитализация в хирургическое отделение. По мере совершенствования своих знаний врачи все реже будут прибегать к диагнозу “острый живот”, но отказываться от него сейчас нет никаких оснований.

Заболевания, вызывающие клинику “острого живота”, можно разделить на следующие группы:

1. Острые заболевания воспалительного происхождения: острый аппендицит, острый холецистит, острый перитонит, флегмона желудка, кишечника, острый панкреатит.

2. Острые заболевания, вызываемые деструкцией органа: прободная язва желудка, кишечника, инфаркт кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, разрыв маточной трубы при внематочной беременности.

3. Все виды кишечной непроходимости.

4. Открытые или закрытые повреждения органов брюшной полости.

Одним из постоянных признаков “острого живота” являются боли. При остром животе боль иногда развивается медленно, усиливается постепенно в течении нескольких часов, но гораздо чаще боль возникает буквально молниеносно. Именно с такими болями мы встречаемся при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, при панкреатитах.

В этих случаях может возникнуть стремление снять боль, облегчить страдание больного. Но следует очень четко помнить, что ликвидировать боль до установления точного диагноза совершенно недопустимо! Искусственное снятие боли не устраняет причины ее возникновения, а временное успокоение больного только отдаляет целенаправленное лечение и в итоге приносит огромный, часто непоправимый вред.

Каждое заболевание, входящее в собирательное понятие “острый живот”, имеет свои особые симптомы. Однако существуют и так называемые общие тревожные симптомы, присущие “острому животу”. К таким симптомам относятся боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, при кашле, перкуссии, щажение живота при дыхании. У больных наблюдается учащение пульса.

Наличие всех или большей части этих признаков достаточно для того, чтобы предположить “острый живот”. Решение о госпитализации больного с “острым животом” является единственно правильным.

Больным нельзя назначать слабительных, вводить желудочный зонд и промывать желудок до уточнения диагноза. Нельзя до уточнения диагноза класть грелку на живот, т.к. при этом может усиливаться кровотечение или произойти распространение воспалительного процесса.

Больному с “острым животом” всегда необходимо обеспечить покой, т.к. при этом уменьшается возможность распространения воспалительного процесса в брюшной полости, уменьшается кровопотеря. Иногда больному можно дать под язык таблетку нитроглицерина, т.к. в ряде случаев он снимает спазм сосудов и может улучшить состояние больных.

Большинство больных с “острым животом” уже с самого начала испытывают жажду, но даже небольшой глоток воды может оказаться для них опасным. В этих случаях следует смочить больным губы, протереть влажной салфеткой язык — это облегчит положение больного.

Диагностика “острого живота” всегда затруднительна. В первую очередь необходимо исключить рефлекторную природу напряжения брюшной стенки. Исключить патологию органов грудной клетки нам помогают такие методы исследования, как рентгеноскопия и электрокардиография. Если это пневмония, то мы увидим понижение прозрачности легочной ткани. Если развился острый инфаркт миокарда, то на ЭКГ будут выявляться признаки острой коронарной недостаточности.

Если “острый живот” развился вследствие перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, то при рентгенографии в брюшной полости под диафрагмой будет виден газ, при перкуссии исчезает печеночная тупость. При кишечной непроходимости будут видны множественные уровни жидкости, так называемые “чаши Клойбера”.

Следует подчеркнуть, что все диагностические мероприятия больному должны проводиться в условиях хирургического стационара! С участка больной должен госпитализироваться только на носилках и в сопровождении медицинских работников.

Желудочно-кишечные кровотечения

Особое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимают кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Эти кровотечения независимо от их тяжести развиваются внебрюшинно, не приводят к перитониту и не сопровождаются симптомами раздражения брюшины.

Причинами острых желудочно-кишечных кровотечений могут быть многие заболевания, но чаще всего (60% случаев) такие кровотечения воз­никают на почве язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В остальных случаях источниками кровотечения являются опухоли желудка и кишечника, геморрагические гастриты и расширенные вены пищевода при портальной гипертензии. Кровотечение может возникнуть при воздействии лекарственных веществ (салицилаты, антикоагулянты и др.), при травмах, при авитаминозах, при сердечно-сосудистых заболеваниях. В частности, при инфаркте миокарда могут развиваться острые язвы слизистой оболочки желудка с обильным желудочным кровотечением.

Клиническая картина значительных кровотечений из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки довольно характерна. У больных иногда совершенно неожиданно возникает обильная рвота с примесью крови темного цвета. Однако рвоты может и не быть. Это бывает обычно при кровотечениях из язвы двенадцатиперстной кишки или других отделов кишечника. В этих случаях важное диагностическое значение имеет появление черного как деготь стула (мелена). Для того, чтобы появилась мелена, необходимо присутствие в кишечнике около 100 мл крови. Мелена появляется через 5-12 часов после кровотечения в кишечнике и полностью исчезает через 2-3 суток после полной остановки кровотечения. Чем темнее мелена, тем ближе источник кровотечения к желудку. Чем более алой выглядит кровь, тем ближе источник к прямой кишке.

Симптомы острого внутреннего кровотечения, приводящего к малокровию, многочисленны, весьма характерны и являются следствием кислородного голодания. К этим чрезвычайно важным и легко выявляемым симптомам относятся общая слабость, адинамия, понижение чувст­вительности, головокружение, чувство страха, тошнота, иногда рвота, пони­жение слуха и зрения, вплоть до слепоты. Все эти явления усиливаются при попытке переменить положение тела. Характерна бледность кожи, слизистых оболочек и ногтевых лож, цианоз губ, расширение зрачков, похолодание конечностей, кончика носа, холодный липкий пот, зевота. Голос у таких больных становится глухой, а речь неотчетлива. Всегда выявляется снижение АД, частый и малый пульс. При большой кровопотере пульс становится нитевидным, иногда аритмичным. Тоны сердца глухие, дыхание учащено, возможны обмороки с непроизвольным отхождением газов, мочи и кала.

При потере 25% от общего объема циркулирующей крови и более клиническая картина кровопотери становится выраженной, требуется неотложное возмещение потерянной крови. Внезапная потеря около половины всего количества крови несовместима с жизнью.

Вопрос о размерах кровопотери всегда важен. С этой целью необходимо определять количество эритроцитов, показатели гемоглобина, гематокрита, и что особенно важно — определение относительной плотности крови.

Определение величины кровопотери в зависимости
от показателей гемоглобина, гематокрита и удельного веса крови

Лечениe

Острое желудочно-кишечное кровотечение требует неотложной помощи. Больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, где ему обеспечивается абсолютный покой и проводятся противошоковые меро­приятия. В первые 48 часов запрещается прием пищи. Утоление жажды и восполнение потери организмом жидкости осуществляется капельным введением 5%-ного раствора глюкозы по 500 мл каждые 6 часов. При значительной кровопотере вводятся кровозаменяющие жидкости, перели­вается кровь одноименной группы, предпочтительно свежеприготовленная кровь или еще лучше прямое переливание. С гемостатической целью внутривенно вводятся растворы хлористого кальция, аминокапроновой кислоты (6%-ный раствор 100-200 мл), назначают викасол. Для профилактики гнилостных процессов в кишечнике назначают антибиотики широкого спектра действия.

Экссудативная энтеропатия

Синонимы: гиперкатаболическая гипопротеинемия, синдром Гордона, протеиндиарея. Экссудативная энетеропатия характеризуется усиленной экскрецией из крови белка, преимущественно альбумина, через кишечную стенку в просвет кишки и значительной потерей его с калом.

Выделяют два вида экссудативных энтеропатий — первичная и вторичная.

Первичная (идиопатическая) экссудативная энтеропатия встречается редко и этиология ее неизвестна. Более часто этот синдром развивается вторично при хронических заболеваниях, главным образом, желудочно-кишечного тракта. Она может возникнуть при спру, хроническом энтерите и энтероколите, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, при злокачественных поражениях желудка и кишечника, при состояниях после резекции желудка и кишок, при циррозе печени. Синдром этот может встречаться при констриктивных перикардитах и застойной недостаточности кровообращения, при нефрозах, при лучевой болезни. Описаны случаи заболевания при аллергии к молоку.

Клинические проявления синдрома экссудативной энтеропатии возникают с того момента, когда нарушается белковое равновесие и синтез белка в печени уже не может восполнить его потери. На фоне резко увеличенного выделения белка с калом развивается стойкая гипопротеинемия, наблюдается снижение сывороточных иммуноглобулинов.

В клинической картине самым характерным признаком является появление отеков по телу. Вначале отеки локализуются на лице, веках, а затем постепенно распространяются по всему телу. Жидкость может скапливаться в брюшной полости, перикарде и плевре. Общее состояние больных длительное время остается удовлетворительным, но если этот синдром наблюдается у детей, то отмечается умеренное отставание в росте организма. Аппетит, как правило, сохраняется. В связи с пониженной сопротивляемостью организма по отношению к различным инфекциям больные часто болеют интеркуррентными заболеваниями (катар верхних дыхательных путей, гнойничковые заболевания). В некоторых случаях могут возникать тетанические судороги вследствие наступающей гипокальциемии.

Заболевание имеет хроническое течение, протекает с ухудшениями, особенно при интеркуррентных заболеваниях.

Количество белка в плазме крови снижается до 50-40 и 30 г/л. Чаще наблюдается снижение уровня белка за счет альбуминовых фракций.

Для идиопатической экссудативной энтеропатии патогномонично то, что на гипопротеинемию не оказывают положительного влияния терапевтические средства. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина малоэффективны. Для диагностики данного синдрома в основном применяются радиоизотопные методы исследования. Меченные радиоитотопами препараты вводятся в кровь. Потери белка регистрируются по выведению меченых соединений с калом и по скорости исчезновения их из сосудистого русла.

Лечение проводят с учетом основного заболевания. Обязательна диета с повышенным содержанием белка и парентеральное введение белкоых препаратов (альбумин, плазма, гама-глобулин).

Прогноз определяется основным заболеванием, при котором развился синдром.

При первичной экссудативной энтеропатии прогноз неблагоприятный. Некоторые авторы рекомендуют в комплекс лечения включать глюкокор­тикоидные препараты, анаболические стероиды, препараты калия, кальция, витамины. При выраженном отечном синдроме необходимы диуретики (лазикс, антагонисты альдостерона).

Синдром недостаточности пищеварения

В зависимости от места нарушения процессов пищеварения выделяют три формы недостаточности пищеварения: нарушение процессов пищеварения в желудке, тонкой или толстой кишке (носит название диспепсия). Причиной может служить снижение секреторной активности слизистой оболочки желудка или поджелудочной желе­зы. Диспепсия может развиться и вследствие нарушения желче­от­деления, а также при нарушении моторной функции желудочно-кишечного трак­та. Нарушение внутриполостного пищеварения может возникнуть при изменении микрофлоры кишечника, при чрезмерной пищевой нагрузке.

Выделяют желудочную и кишечную диспепсию.

Клиника желудочной диспепсии характеризуется ощущением тяжести и вздутия в подложечной области, чувство переполнения после приема пищи. Наблюдается отрыжка воздухом или пищей, неприятный вкус во рту, тошнота после еды, снижение аппетита вплоть до анорексии.

Кишечная диспепсия — ощущение тяжести и вздутия в брюшной полости, разлитые тупые боли по всему животу, урчание, переливание, поносы и запоры.

Лечение. Диета № 4 и 4а. Заместительная терапия (натуральный желудочный сок, фестал, панзинорм), витамины группы В. При наличии болевого синдрома — холинолитики (платифиллин, атропин, ганглерон), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа). Могут применяться препараты, повышающие защитные силы организма (экстракт алоэ, аутогемотерапия, дробные переливания крови). Курортное лечение: Ессентуки, Пятигорск.

Синдром раздраженной толстой кишки

Синонимы: кишечная колика, слизистый колит, псевдомембранозный колит, слизистая колика. Кишечная колика — распространенное заболевание. Встречается примерно у 40% гастроэнтерологических больных.

Этиология и патогенез не выяснены. Полагают, что нервный стресс или патология других органов, в частности, печени или поджелудочной железы, могут вызывать функциональные изменения в толстом кишечнике. Большую роль играют аллергические и аутоиммунные процессы, состояние кишечной микрофлоры, изменения эндокринной системы.

Для данного синдрома характерны внезапно появляющиеся нерегулярные приступообразные колющие боли в животе. Боли без четкой локализации, носят различный по интенсивности и продолжительности характер и могут сочетаться с поносами или запорами. Стул содержит большое количество слизи или слизистых пленок.

При микроскопии в слизи обнаруживают эозинофилы. Больные отмечают метеоризм, непереносимость некоторых продуктов. Диагноз кишечной колики устанавливается только после исключения органических поражений толстой кишки. Заболеванию чаще подвержены лица молодого и среднего возраста с признаками вегетативной дистонии.

Распознавание базируется на основании типичного болевого приступа с отхождением стула с примесью слизи. При пальпации живота определяются спазмированные отделы кишечника. При ирригоскопии обнаруживают множественные ассиметричные сокращения, спастические сужения в различных участках толстой кишки. При эндоскопии слизистая оболочка кишки гиперемирована, отечна, покрыта слизью.

Во время приступа лечение заключается в соблюдении постельного режима, диета с исключением раздражающих продуктов. Местно применяется тепло. Показано применение спазмолитических, десенси­били­зирующих и седативных средств.

Синдром повышенной секреции желудка

Усиление секреторной деятельности желудка проявляется в увеличении общего количества выделяемого желудочного сока (hypersecretio), и в увеличении содержания в нем соляной кислоты (hyperaciditas).

Для этого синдрома характерны следующие проявления: присту­по­образные боли в подложечной области, изжога, кислая отрыжка, часто повы­шенный аппетит, спастические запоры.

Синдром чаще наблюдается при язвенной болезни. При этом если боли возникают рано (0,5—1 час после еды) и локализуются слева от белой линии живота, можно полагать, что имеется язва малой кривизны желудка.

Если боли локализуются справа от белой линии живота и появляются через 2—3 часа после еды, особенно если появляются “голодные”, ”ночные” боли, то следует думать о язве привратника или двенадцатиперстной кишки.

Синдром пониженной секреции желудка

Характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью (hyposecretio, hypoaciditas, anaciditas). При этом синдроме отмечаются желудочная диспепсия — неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошнота, особенно по утрам, от­ры­жка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы.

При длительном течении — похудание, гипопротеинемия, симптомы по­лигиповитаминоза, нередко выраженного гипокортицизма, недостаточности других эндокринных желез (общая слабость, импотенция и д.р.), нормохромная или железодефицитная анемия. Часто возникает со­пут­ствующий энтерит, кишечный дисбактериоз, панкреатит, холецистит.

Функциональная и инструментальная диагностика заболеваний
желудка и кишечника

Исследование секрета и кислото-ферментообразования в желудке

Наиболее достоверные данные о желудочной секреции можно получить при изучении желудочного сока. В настоящее время существуют две группы способов изучения секреторной функции желудка: зондирование и беззондовые исследования.

Длительное время для извлечения желудочного содержимого применялся толстый зонд с просветом до 8мм. Методика исследования сводилась к следующему. Зонд вводился утром натощак и извлекался желудочный сок, затем больному давали сдобный завтрак (40 гр. черствого хлеба плюс 400 мл. кипяченой воды) и минут через 45-60 вновь вводился зонд и извлекалось содержимое желудка. Главным недостатком этого метода является то, что он не дает точной информации о качественном и количественном составе желудочного сока, поскольку извлекаемое содержимое желудка через 45-60 минут после хлебного завтрака представляет собой не желудочный сок, а слизь в неизвестных пропорциях желудочного сока и пробного завтрака. Кроме того к введению толстого зонда да имеется ряд противопоказаний: кровоточащая язва желудка, аневризма аорты, стеноз пищевода, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен пищевода и др.

В настоящее время для исследования желудочной секреции применяется тонкий зонд. Впервые тонкий зонд применил Grass в 1893 году, а внедрен в практику в 1921 году М.Н. Горшковым. Он представляет собой эластическую резиновую трубку толщиной 4-5 мм., диаметр отверстия равен 2-3 мм. Слепой конец зонда имеет боковые отверстия. Зонд вводят утром натощак на глубину, равную расстоянию от зубов до пупка, что соответствует положению дистального конца зонда в нижней трети желудка. Желудочное содержимое непрерывно откачивается при помощи водоструйного насоса или при помощи электроотсоса при отрицательном давлении 20-40 мм.рт.ст.. Можно извлекать желудочный сок и с помощью шприца, но в данном случае показателем секреторной функции слизистой оболочки будут в 1,5-2 раза ниже, первая часть желудочного сока будет поступать в кишечник.

Существует несколько модификаций исследования желудочной секреции, но мы рассмотрим только три, которые в настоящее время наиболее часто применяются. После введения зонда в течение 5 минут отсасывается желудочный сок, содержащийся в желудке натощак. Затем продолжается исследование базальной секреции (голодной); в течение 1часа откачивают в отдельные склянки 4 порции сока. Каждая порция сока собирается в течение 15 минут.

После получения 4-х порций базальной секреции больному вводят стимулятор секреции и после чего вновь извлекают четыре пятнад­цатиминутные порции — т.е. изучают данные о стимулированной секреции слизистой оболочки желудка.

Группы пробных завтраков

Энтеральные завтраки

1. Завтрак Ляпорского — 200 мл капустного сока.

2. Завтрак Петрова и Рвесса — 200 мл 7% капустного отвара 20. Приготовление: 21 грамм сухой капусты плюс 500 мл. воды и кипятят 20-30 минут, до 300 мл. вводят 200 мл.

3. Завтрак Зимницкого — 200мл. мясного бульона. Приготовление: 1 кг тощего мяса кипятят в 2-х литрах воды.

4. Кофеиновый завтрак (0,2 кофеина плюс 300 мл. воды).

5. Алкогольный завтрак (5% - 300 мл.)

6. Хлебный завтрак Боас-Эвальда: 40 гр. черствого хлеба плюс 400 мл. чая. Все энтеральные раздражители являются слабыми раздражителями.

Парентеральные раздражители

1. Инсулин - 12 единиц подкожно.

2. Гистамин (фосфорнокислый гистамин 0,1%).

2.1 Простой гистаминовый тест или субмаксимальная стимуляция желудочной секреции по Лямблену. Доза 0,01 мл на 1 кг. массы тела больного или 0,1%- раствор гистамина в дозе 0,1 мл на 10 кг. массы тела больного.

2.2 Максимальный гистаминовый тест по Кею. Гистамин назначают в дозе 0,04 мг фосфорнокислого гистамина на 1 кг. массы тела больного. Применение гистамина может вызвать побочные реакции виде тошноты, гиперемии лица, верхней части туловища, головных болей, чувство жара. Может снижаться артериальное давление. В кабинете всегда должны находится антигистаминные и сосудистые препараты (димедрол, кофеин, супрастин, кордиамин,).

3. Сильным стимулирующим влиянием на желудочную секрецию обладает пентагастрин. Доза 6мг/кг веса тела больного. Дети и взрослые сравнительно хорошо его переносят. Иногда наблюдается кратковременная головная боль.

4. Гисталог — доза 1,7 мг/ кг массы тела больного.

Преимущества парентеральных стимуляторов: физиологические раздражители, легко и точно дозируются в зависимости от массы тела больного, получается чистый желудочный сок без примесей. Недостатки: имеются противопоказания к назначению, аллергические заболевания, гипертония, выраженный атеросклероз

Исследование желудочного сока

При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запахов. Нормальный желудочный сок почти бесцветен. Примесь желчи придает ему желтоватый или зеленый цвет, примесь крови — красный, чаще коричнево-черный цвет. Консистенция нормального желудочного сока жидкая, чем больше слизи, тем в большей степени выражена вязкость. Большое количество слизи может свидетельствовать о гастрите. Иногда в желудочном соке можно обнаружить остатки пищи, что будет указывать о нарушении опорожнения.

Химическое исследование

1. Исследование кислотообразующей функции желудка. Сюда входит определение кислотности, свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты и молочной.

Для титрования берут 5 или 10 мл. профильтрованного желудочного сока. Причем следует подчеркнуть, что исследование проводится в каждой из полученных порций желудочного сока в отдельности. Количественное определение кислотности проводится путем титрования желудочного сока 0,1 N раствором едкого натрия в присутствии 1% раствора спиртового раствора и 0,5 % фенолфталеина и 0,5% спиртового раствора диметиламидоазобензола.

Кислотность первоначально выравнивается в единицах. Количество титруемых единиц сопоставляют количеству 0,1 раствора едкого натра, пошедшего на титрование 100 мл желудочного сока.

В настоящее время принято выражать кислотность желудочного сока в мэкв/л или в ммоль/л. Расчет проводят по формуле, где

Д(HCl)— дебит HCl в каждой порции желудочного сока

V — объем порции в мл.

С — кислотность в титрационных единицах данной порции

Полученные показатели выражаются в мэкв/л или в ммоль/л. Нормальные показатели секреции желудка приведены в таблице.

Сравнивая показатели дебита порции базальной или стимулируемой секреции, можно вычислить дебит базальной и последовательной секреции. Выделяют базальную продукцию ВАО (base acidi output). Часовую суб-максимальную продукцию SAO (submaximae acid output). Часовую максимальную продукцию часовую максимальную продукцию (maximae acid output) BAO: SAO = 1/3.

После того, как будут проведены расчеты кислотности желудочного сока необходимо произвести анализ и вычертить кривые. Нормальная кривая желудочной секреции характеризуется равномерным ее нарастанием до 55, затем идет постепенное снижение. Кривая общей кислотности и свободной HCl идут параллельно друг другу отличаясь не больше чем на 10-15 титр единиц.

При патологии выделяют четыре типа секреции:

1. Возбудимый тип — кислотность нарастает до максимальных цифр быстро и держится на высоких цифрах.

2. Астенический тип — кислотность желудочного сока быстро нарастает и быстро падает.

3. Инертный тип — кислотность желудочного сока нарастает медленно.

4. Тормозной тип — кислотность в процессе исследования оста­ется на низких цифрах.

Беззондовые методы исследования желудочной секреции

1. Десмоидная проба (по Сали). Десмоидный (резиновый) мешочек наполняют метиленовым синим (0,1 гр.) и завязывают кетгутовой нитью. Мешочек больной проглатывает, а затем съедает обычный обед. Если в желудочном соке присутствует HCl то кетгут переваривается и метиленовый синий через некоторое время появляется в моче.

2. Десмоидная проба по Масевичу. Десмоидный мешочек содержит 0,5 гр. йодистого калия. Через 20 минут после проглатывания начинают собирать слюну в отдельные пробирки через каждые 5 минут. Затем в каждую пробирку добавляют 5 капель концентрированного раствора HCl (хлористоводородной) и 5 капель 1% раствора крахмала. Окрашивание содержимого в пробирке в синий цвет свидетельствует о присутствии йода в слюне, т.е. кетгут переварился и иодит калия вышел в полость желудка. В норме — 25-35 минут. Полученные данные в обеих пробах носят относительный характер.

Исследование ферментообразующей функции желудка

Пепсин в желудочном соке определяется несколькими методами. Более доступный и довольно точный метод Туголукова. Принцип метода основан на протеолитическом действии пепсина in vitro. В качестве белка используется 2% раствор сухой плазмы. В две центрифужные пробирки с точной и мелкой градуировкой наливают по 2 мл. 2% раствора сухой плазмы и приливают в одну из пробирок разведенной в 100 раз желудочный сок 1-мл. Во 2-ую пробирку добавляют желудочный сок предварительно прокипяченный (инактивированный). Обе пробирки ставят в термостат (37°С) на 20 часов. После этого в обе пробирки прибавляют раствор трихлоруксусной кислоты и хорошо перемешивают центрифугируют. По уменьшению объема осадка в первой пробирке, по сравнению со второй, где добавляют прокипяченный желудочный сок, судят о переваривающей способности желудочного сока. Дебит пепсина в желудочном соке по методу Туголукова составляет: натощак до 10 мг., базальная секреция 10-40мг., субмаксимальная стимуляция гистамином 50-90 мг.

Микроскопическое исследование желудочного содержимого

Данные микроскопического исследования позволяют судить о нарушении эвакуаторной функции желудка и о состоянии слизистой оболочки желудка. Микроскопическому исследованию подлежат порции полученные натощак и после введения раздражителей.

Если при микроскопии будут встречаться мышечные волокна с поперечной исчерченностью, капли нейтрального жира, не переваренная растительная клетчатка, палочки молочнокислого брожения — то это может свидетельствовать о нарушении эвакуа­ции содержимого желудка.

Если при микроскопическом исследовании много слизи, содер­жащей лейкоциты или их ядра, клетки цилиндрического эпите­лия, то это может указывать на органическое поражение слизистой желудка.

Эксфолиативная цитология

Исследование желудочного содержимого на элементы злока­чественного образования. Предпосылкой этого метода является то, что раковые клетки находятся между собой в непрочной связи, слущиваются и обнаруживаются в желудочном содержимом. Клетки отыскиваются в осадке желудочного сока, или в промывных водах.

Исследование моторной функции желудка

Для изучения моторной функции желудка используются следующие методы:

1. Балонно-кимографический метод. Сущность метода заключается в регистрации внутрижелудочного давления, колебания которого в значительной степени соответствуют сокращениям желудка. Заполненный воздухом резиновый балонн объемом 1-4 мл соединяют через систему трубок с водным манометром. Колебания жидкости в манометре регистрируются на кимографе.

2. Электрогастрографический метод. Регистрируются биопотенциалы желудка с поверхности тела пациента с помощью специальных аппаратов - гастрографов. Биопотенциалы записываются виде гастрограмм.

3. Радиотелеметрия. Внутрижелудочное давление определяется с помощью помещенной в желудок специальной капсулы, состоящей из датчика давления и миниатюрного радиопередатчика. Радиосигналы воспринимаются ан

Дата добавления: 2013-12-12