Контроль освоения модуля

ББК 53.54

УДК 615.84

7.5

7.4

7.3

7.2

7.1

Деловой оборот неизбежно порождает конфликты и столкновения. Когда целью коммерсантов является получение прибыли, результат осуществления защиты прав имеет огромное значение, а отсутствие интереса к эффективности гражданско-правовой защиты прав может обернуться для них большими финансовыми потерями, а также иными утратами: разрывом деловых связей, утратой доверия клиента, потерей доброго имени.[1] В связи с этим огромное значение в коммерческом праве приобретает институт ответственности – один из самых сложных правовых институтов. Его «сложность» начинается уже с момента определения ответственности, под которой одни ученые понимают специфическую обязанность лица претерпеть определенные лишения имущественного характера за совершенное им правонарушение (С.С. Алексеев, М.Д. Шаргородский, С.Н. Братусь); другие - меру (форму) государственного принуждения, применяемую к правонарушителю и неблагоприятные последствия в виде лишений имущественного или организационного характера, применяемые государственными органами (А.Б. Венгеров, В.С. Нерсесянц); третьи - правоотношение, возникающее между государством в лице его компетентных государственных органов или должностных лиц и правонарушителем, в рамках которого государство обладает правом налагать взыскания за совершенное правонарушение, а нарушитель несет обязанность эти взыскания претерпевать (Г.В. Назаренко А.Я. Сухарев).[2]

О.С. Иоффе отмечает, что гражданско-правовая ответственность характеризуется следующими свойствами:

1) она является санкцией за нарушение гражданских законов, обеспеченной убеждением и государственным принуждением или его возможностью;

2) в ее основе лежит общественное осуждение поведения правонарушителя и стимулирование его к определенной деятельности в интересах общества при отсутствии оснований для осуждения поведения ответственного лица;

3) она выражается в форме восстановления нарушенных отношений и в форме установления отрицательных последствий для правонарушителя в целях обеспечения условий нормального развития гражданско-правовых отношений.

Несмотря на различия в определении понятия ответственности, традиционно выделяются общие условия ее наступления, которыми являются:

1) противоправное поведение нарушителя;

2) наличие убытков или вреда (практически все авторы рассматривают убытки (имущественные потери) как одно из необходимых условий для наступления гражданско-правовой ответственности. С другой стороны, возмещение убытков рассматривается как сама форма гражданско-правовой ответственности (мера гражданско-правовой ответственности или гражданско-правовая санкция).[3] В понятие "убытки" включается реальный ущерб и упущенная выгода, возмещаются они, как правило, при наличии имущественных отношений и в денежном выражении. Вред же может быть причинен не только имуществу, но и личности (чести и достоинству) гражданина, имуществу или деловой репутации юридического лица. Вред возможно возместить в натуре путем предоставления вещи того же рода и качества, исправления повреждений, опровержения сведений, порочащих деловую репутацию, и т.д., путем компенсации гражданину морального вреда, а также путем возмещения убытков гражданину или юридическому лицу;

3) наличие причинной связи между противоправным поведением и наступившими вредоносными последствиями;

4) наличие вины нарушителя (В п.1 ст.401 ГК РФ указано, что лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности). Вину как субъективную сторону деяния всегда характеризует интеллектуальный и волевой моменты, из сочетания которых определяется ее форма и вид.

Данные условия образуют состав гражданского правонарушения или рассматриваются как юридическое основание ответственности. Состав правонарушения определяется нормами коммерческого права, фактическими отношениями и не всегда включает все указанные компоненты.

Многообразие видов гражданско-правовых правонарушений определяет и многообразие форм гражданско-правовой ответственности. Возмещение убытков, наряду с уплатой неустойки, потерей задатка и т.д., рассматривается, как указывалось ранее, и в качестве формы гражданско-правовой ответственности, под которой понимается форма тех дополнительных обременений, которые возлагаются на правонарушителя. Данная форма имеет общее значение и применяется во всех случаях нарушения гражданских прав, если иное не предусмотрено договором или законом, тогда как иные формы гражданско-правовой ответственности применяются лишь в случаях, прямо предусмотренных договором или законом для конкретного правонарушения. Отсюда эта форма гражданско-правовой ответственности является и общей мерой гражданско-правовой ответственности.

Применение ответственности в коммерческой сфере характеризуется следующими особенностями:

1) носит имущественный характер (по характеру действий возмещение убытков относится к компенсационным санкциям). В отличие от конфискационных санкций имущество взыскивается не безвозмездно в доход казны, государства, а в пользу потерпевшей стороны (хотя в отдельных случаях стороной по делу о взыскании убытков может выступать и само государство).

От штрафных санкций гражданско-правового характера (прежде всего неустойки) возмещение убытков отличает компенсационность. Возможность применения возмещения убытков связана с общим принципом - полное возмещение убытков, вызванных нарушением субъективного гражданского права, если только такое полное возмещение убытков не ограничено законом или договором. Штрафные же санкции применяются независимо от размера причиненного ущерба, неблагоприятных имущественных потерь и последствий. Второе отличие состоит в том, что возмещение убытков возможно практически при любом правонарушении, если оно стало причиной имущественных потерь (убытков), штрафные же санкции могут быть применены только на основании прямого указания в договоре или законе.

2) применяется по инициативе потерпевшей стороны;

3) по общему правилу коммерсанты несут ответственность без вины, то есть на началах риска – так называемая «повышенная ответственность» предпринимателя. Он отвечает за случайное неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства по договору. Однако, если стороны согласуют в договоре иные условия, то есть ответственность предпринимателя только «за вину», то будут действовать положения договора, если иное не установлено в специальном законодательстве;

4) по общему правилу, в предпринимательской сфере, до обращения в суд с требованиями о взыскании убытков и т.п., необходимо соблюсти претензионный порядок урегулирования спора. Последний заключается в письменном обращении стороны, чьи права нарушены к контрагенту с соответствующими требованиями. Только в случае отказа от их исполнения или неполучения ответа в установленный срок, коммерсант обращается в суд.

От общих вопросов об ответственности перейдем к рассмотрению способов и механизмов защиты прав коммерсантов.

Свободное распоряжение гражданами и юридическими лицами, принадлежащими им субъективными правами, является основным принципом, характеризующим частное право. Вместе с тем данная свобода не беспредельна: гражданское законодательство предусматривает ряд ограничений и требований к осуществлению этих прав. Несоблюдение данных требований влечет за собой столкновение с правами других лиц, что рассматривается как нарушение гражданских прав. Нарушение прав возникает и в связи с противодействием управомоченному лицу сторонних лиц, неисполнением обязанным лицом возложенных на него обязанностей и т.п. В любом из этих случаев управомоченному лицу (субъекту защиты) приходится прибегать к защите своего субъективного гражданского права.

Под правом на защиту следует понимать возможность совершения управомоченным лицом действий, направленных на устранение препятствий в осуществлении субъективных прав, на пресечение нарушений этих прав, восстановление нарушенных прав, а также компенсации всех потерь, вызванных нарушением субъективных прав. Целью защиты прав является обеспечение осуществления коммерсантом принадлежащих ему прав, восстановление положения, существовавшего до нарушения, и возмещение причиненных убытков.

Защита прав осуществляется посредством действий (или бездействия) самим управомоченным лицом, права которого нарушены, либо по его требованию уполномоченным органом (судебные органы, а в случаях, специально установленных законом, - административные органы). В последнем случае речь идет о судебном (общем) и административном (специальном) порядке защиты гражданских прав. Защита гражданских прав в административном порядке может осуществляться лишь в случаях, прямо предусмотренных законом.

В зависимости от субъекта, осуществляющего защиту гражданских прав, определяется форма защиты гражданских прав (под которой понимается механизм реализации охранительных норм гражданского права посредством использования определенных средств и способов защиты гражданских прав). Различают два вида таких форм: неюрисдикционную и юрисдикционную.

Непосредственно коммерсант как субъект защиты вправе задействовать собственные резервы и использовать предоставленные ему законом средства и способы правовой защиты нарушенных субъективных прав. Тем самым будет использована форма защиты, которую принято именовать неюрисдикционной формой. Привлечение субъектами защиты сторонних лиц, не обладающих полномочиями выносить обязательное для сторон решение (медиаторов, независимых экспертов, арбитров-примирителей), не изменяет форму защиты прав - это неюрисдикционная форма.

Коммерсант вправе обратиться к уполномоченным органам, обладающим правом вынесения обязательного для сторон спора решения: суду общей юрисдикции, арбитражному суду, третейскому суду, в вышестоящую инстанцию, административный орган и т.п. Он прибегает к применению юрисдикционной формы защиты прав. Эта форма предусматривает, что уполномоченный орган разрешит спор, вытекающий из гражданских правоотношений, посредством вынесения обязательного для сторон решения (судебного акта или административного акта).

Осуществление права на защиту коммерсантами предполагает использование различных средств и способов правовой защиты, предоставленных им законодательством.

Способ защиты прав олицетворяет собой ту непосредственную цель, к достижению которой стремится субъект защиты, полагая, что таким образом он пресечет нарушение (оспаривание) своих прав и восполнит понесенные потери, возникшие в связи с нарушением его прав. В свою очередь, средство правовой защиты - это орудие воздействия на нарушителя, к которому лицо, осуществляющее защиту, обращается для достижения этой цели. Под средствами правовой защиты следует понимать приемы, допускаемые законом для правомерного воздействия на нарушителя этих прав с целью принудить его к определенному поведению.

Например, для взыскания убытков (способ защиты) субъект защиты предъявляет иск (средство защиты); для расторжения договора (способ защиты) - соответствующее требование-претензию контрагенту (средство защиты); для возмещения внедоговорного вреда (способ защиты) субъект защиты совершает мировую сделку, условия которой определяют порядок такого возмещения (средство защиты); признание оспоримой сделки недействительной (способ защиты) суд осуществляет посредством вынесения решения (средство защиты) и т.д. Таким образом, если способ защиты гражданских прав указывает на то, что субъект защиты осуществляет для защиты и (или) восстановления своих нарушенных прав, то средство правовой защиты определяет, каким образом субъект защиты этого добивается.

Средства правовой защиты весьма разнообразны и могут быть классифицированы различным образом. Прежде всего, все средства защиты можно разделить на действия и бездействия.

Механизм защиты гражданских прав самим субъектом защиты допускает использование субъектом защиты обоих видов названных средств защиты. Так, защита прав может осуществляться субъектом защиты, например, посредством обращения к должнику с претензией либо внесением денег в депозит нотариуса (действия), или неисполнения не основанных на законе и договоре требований контрагента, или отказа от выполнения недействительного договора (бездействие).

Механизм судебной защиты гражданских прав разрешает судам как уполномоченным органам использовать только одну разновидность средств защиты - действие.

Очевидно, что средства правовой защиты всегда только правомерные действия. Последние можно разделить на юридические акты и юридические поступки.

Механизм судебной защиты гражданских прав разрешает судам использовать одну разновидность юридических актов - судебный акт. С учетом этого всякое судебное решение требует оформления соответствующим актом или выдачей исполнительного листа.

Механизм защиты гражданских прав самим субъектом защиты допускает использование субъектом защиты:

- во-первых, сделок, причем как односторонних, так и двусторонних и многосторонних. Например, односторонней сделкой по защите прав можно признать отказ заказчика от исполнения договора в том случае, если подрядчик не приступает своевременно к исполнению договора подряда. Примером двусторонней сделки по защите прав может выступить мировая сделка, арбитражное соглашение;

- во-вторых, юридических поступков, к которым можно отнести, например, предъявление претензии или иска, заявление возражений, удержание, отказ заказчика от оплаты не предусмотренных договором работ.

Все сделки, направленные на защиту прав, можно разбить на две группы, это:

1) сделки, определяющие форму защиты прав (соглашение о подсудности, пророгационное соглашение и т.д.);

2) сделки, определяющие способ защиты прав (мировые сделки).

С учетом вышесказанного можно говорить о том, что все средства правовой защиты подразделяются на средства правовой защиты, которые определяют форму защиты прав, и средства правовой защиты, которые определяют способ защиты прав.

Способы защиты гражданских прав устанавливаются законодателем для различных случаев и прямо указываются в гражданском законодательстве. Универсальные или общие способы защиты применяются для защиты, как правило, любого нарушенного права.[4] К специальным способам можно отнести, например, взыскание процентов за пользование чужими денежными средствами. В большинстве случаев в качестве общих рассматриваются способы защиты, закрепленные в ст.12 ГК (признание права; восстановление положения, существовавшего до нарушения права, и пресечение действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения; признание оспоримой сделки недействительной и применение последствий ее недействительности, применение последствий недействительности ничтожной сделки; признание недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления; самозащита права; возмещение убытков; присуждение к исполнению обязанности в натуре; взыскание неустойки; компенсация морального вреда; прекращение правоотношения; изменение правоотношения; др.).

Самозащита гражданских прав представляет собой единственный способ защиты гражданских прав, осуществление которого возможно лишь субъектом защиты прав. Под самозащитой гражданских прав в контексте ст. 12, 14 ГК РФ следует понимать способ защиты, который осуществляется только посредством действий фактического порядка, совершаемых субъектом защиты (или иным лицом) и направленных на предупреждение или пресечение нарушений гражданских прав в тех случаях, когда исключена возможность обращения к уполномоченному органу. Все иные способы защиты осуществляются путем использования средств правовой защиты - приемов, допускаемых законом для правомерного воздействия на нарушителя с целью принудить его к определенному поведению, - тогда как самозащита осуществляется посредством совершения субъектом защиты действий фактического характера, которые служат (или послужат в будущем) препятствием к нарушению его прав. Например, к самозащите можно отнести действия коммерсанта, который нотариально удостоверяет копию заключенного им с контрагентом договора и помещает эту копию в банковский сейф (в случае утраты подлинного документа, подтверждающего договорные обязательства сторон, и нарушения контрагентом условий договора субъект защиты без труда подтвердит обоснованность своих требований заверенной копией договора).

В настоящее время особый интерес представляет изучение перспектив внедрения в российскую правоприменительную практику альтернативных (внесудебных)способов разрешения коммерческих споров, среди которых все большую популярность приобретает медиация (посредничество). Медиация широко известна как в США, Канаде, Англии, так и во Франции, Нидерландах, Гер­мании, Австрии, а также в Новой Зеландии, Австралии, Испании, Италии, Бельгии. В России действует Центр примирительных процедур (медиации) с целью содействия раз­витию посредничества в коммерческих спорах с участием российских, а также за­рубежных организаций. Одним из результатов дея­тельности Центра стала разработка типовых документов для проведения процедуры медиации: типовой договор о посредничестве, правила процедуры посредни­чества и кодекс поведения посредников. Медиация - это переговоры между спорящими сторонами при участии и под руководством нейтрального третьего лица - посредника, не имеющего права выно­сить обязательное для сторон решение. Понятие "медиация" происходит от латинско­го "mediare"- посредничать. Поэтому для обозначения коммерческого посредничества употребляется термин "медиация", а для обозначения посредника - термин "медиатор".

Основополагающими принципами медиации являются: добровольность; добросовестность и беспристрастность посредника; полный контроль сторон за результатами процедуры; неконфронтационный характер переговоров; конфиденциальность; обширный круг возможных взаимоприемлемых решений спора.

Медиатор подводит конфликтующие стороны и психологически, и юридически к мировому урегулированию спора. Если при арбитраже или третейском суде третья сторона (судья), которая не участвует в конфликте и является нейтральной, заслушав информацию, представленную сторонами, принимает сама решение, обязательное для сторон, то при медиации также нейтральное третье лицо (медиатор) помогает сторонам самим найти решение в ходе обсуждения проблемы. Медиация заимствуется из практики досудебных разрешений конфликтов в зарубежных странах, где она широко используется. Несмотря на необязательность решений посредников, этот институт весьма эффективен: более чем в 75% случаев стороны соглашаются на мировую.[5] Медиация позволяет конфиденциально мирно урегулировать конфликт в короткие сроки.

Учитывая очевидные преимущества такого способа разрешения споров, необходимо обратить внимание на надлежащее законодательное оформление данного института и механизмов его реализации. Локальное нормотворчество[6] не способно решить все проблемы, связанные с пробелами законодательства относительно нового института. Для того чтобы действительно обеспечить надлежащее функционирование посредничества требуется признание данного института государством и его поддержка. Норма п. 2 ст. 135 АПК РФ, содержащая положение о возможности сторон обратиться за содействием к посреднику практически не применяется, поскольку, она только ввела процедуру посредничества, но не определила, ни правовые основы деятельности, ни механизмы ее внедрения. Таким образом, в российском законодательстве закреплена одна из четырех разновидностей медиации по степени ее обязательности - добровольная (не получающая должного развития в силу российского менталитета). Гораздо более перспективными и эффективными для нашего государства должны стать выборная (когда суд напоминает сторонам о возможности медиации, а затем переходит к рассмотрению дела, если оные отказались) и стимулирующая (когда суды теми или иными мерами побуждают участников спора к медиации) медиация.

Судебный порядок защиты нарушенных или оспариваемых гражданских прав в силу п. 1 ст. 11 ГК РФ может быть реализован посредством обращения в судебные органы в соответствии с правилами подведомственности. Право на обращение в суд - это институт процессуального права, регулирующий основания возбуждения судебной деятельности по защите субъективных прав и законных интересов лиц и предусматривающий возможность субъекта защиты обратиться к судебным органам в исковой или иной предусмотренной законом форме с соблюдением претензионного или иного досудебного порядка урегулирования споров.[7] Процессуальным последствием реализации права на обращение в суд является возникновение судебной деятельности - судопроизводства.

К судебным органам, наделенным полномочиями по защите гражданских прав, относятся государственные суды (суд общей юрисдикции и арбитражный суд) и суд негосударственный - третейский суд. Государственные суды входят в судебную систему Российской Федерации, включающую в себя наряду с федеральными судами (к которым отнесены Конституционный Суд Российской Федерации, система федеральных судов общей юрисдикции и система федеральных арбитражных судов) конституционные (уставные) суды и мировых судей субъектов РФ (ст. 4 ФКЗ от 31 декабря 1996 г. N 1-ФКЗ "О судебной системе Российской Федерации").

История создания судов рассматривающих споры, связанные с предпринимательской деятельностью начинается с 14.05.1832, когда Указом Петра Первого были созданы коммерческие суды.[8] Упразднены они были Декретом о суде №1 1917г. В годы гражданской войны применялся административный порядок разрешения торговых споров. 21.09.1922г. ВЦИК и СНК РСФСР приняли положение «О порядке разрешения имущественных споров между государственными учреждениями и предприятиями» - был создан Государственный арбитраж. Тогда же были образованы Высшая арбитражная комиссия при Совете труда и обороны РСФСР, а на местах – арбитражные комиссии при областных экономических совещаниях. После образования СССР создана Высшая арбитражная комиссия при совете труда и обороны СССР. Оргкомитетом Советов Оренбургской области принимается постановление от 03.01.1935г. №18 «Об образовании Оренбургского областного государственного арбитража». Система государственных арбитражей действовала до 1991г.

Судебная власть в экономической сфере осуществляется на основе принятого 28.04.1995г. ФКЗ «Об арбитражных судах в РФ» и АПК. Что касается системы арбитражных судов, то изначально система была двухзвенной, то есть состоящей из Высшего арбитражного суда РФ и арбитражных судов субъектов РФ. В 1995г. она преобразована и стала трехзвенной, состоящей из ВАС, федеральных арбитражных судов округов и арбитражных судов субъектов РФ. В марте 2004г. система арбитражных судов стала четырехзвенной, где низшим звеном стали арбитражные суды субъектов РФ – суды первой инстанции, далее - апелляционные суды, следующая ступень – кассационная инстанция - Федеральные арбитражные суды округов и возглавляет систему арбитражных судов ВАС.

Производство в арбитражном суде ведется в определенном порядке в зависимости от категорий дел: производство в суде первой инстанции, производство по делам с участием иностранных лиц, производство по отдельным категориям дел и т.д.

Производство в суде первой инстанции ведется путем подачи искового заявления по установленной форме и документов, являющихся доказательствами по делу. В арбитражном суде предусмотрены такие этапы производства как подготовка к судебному разбирательству, примирительные процедуры и собственно судебное разбирательство.

Реформирование сегодня……….

Экономические споры наряду с арбитражными судами рассматриваются третейскими судами, не относящимися к судебной системе. Для обращения в третейский суд не требуется соблюдения обязательного предварительного порядка урегулирования спора. Третейские судьи в отличие от арбитражных выбираются самими спорящими сторонами. Решения третейского суда должны исполняться добровольно. Принудительное исполнение решения может осуществляться посредством подачи заинтересованной стороны заявления в арбитражный суд, при котором аккредитован данный третейский суд. Арбитражный суд, рассмотрев заявление, выдает исполнительный лист, обязательный для исполнения, либо отказывает в его выдаче. Стороны спора не лишаются права обращения в арбитражный суд в порядке искового производства.

Порядок формирования и деятельности третейских судов регулируется ФЗ от 24 июля 2002 г. N 102-ФЗ "О третейских судах в Российской Федерации". Известно два вида третейских судов:

- постоянно действующие третейские суды (или институционные арбитражи);

- арбитражи ad hoc, или третейские суды, создаваемые для разрешения конкретного спора.

Постоянно действующие третейские суды - это третейские суды, имеющие постоянное место расположения, обладающие собственными регламентами (например, регламентом, определяющим процедуру третейского разбирательства), которые регулярно осуществляют судопроизводство, не прекращая свою деятельность с окончанием рассмотрения конкретного дела. Суды ad hoc создаются самими сторонами для рассмотрения единичного спора и после его разрешения прекращают свое существование, они не имеют определенного места расположения - место его проведения определяется соглашением сторон либо самим судом ad hoc. Порядок судопроизводства такого арбитража, по общему правилу, также устанавливается самими сторонами.

По статистике 74% компаний предпочитают постоянно действующие третейские суды судам ad hoc, поскольку постоянно действующий арбитраж – это известное имя, сложившиеся процедуры, а также прозрачность и предсказуемость расходов.

Для рассмотрения международных коммерческих споров создаются так называемые международные коммерческие арбитражи по своей сути – третейские суды, не относящиеся к числу государственных, то есть арбитражных судов. Порядок деятельности международных коммерческих арбитражей регулируется ФЗ "О международном коммерческом арбитраже" 1993 г., в основу которого положен Типовой закон о международном коммерческом арбитраже, принятый в 1985 г. Комиссией ООН по праву международной торговли (ЮНСИТРАЛ). Согласно ст. 1 названного Закона в международный коммерческий арбитраж по соглашению сторон могут быть переданы споры из договорных и других гражданско-правовых отношений, возникающие при осуществлении внешнеторговых и иных видов международных экономических связей, если коммерческое предприятие хотя бы одной из сторон находится за границей, а также споры предприятий с иностранными инвестициями и международных объединений и организаций, созданных на территории Российской Федерации, между собой, споры между их участниками, а равно их споры с другими субъектами права Российской Федерации.

Основным критерием, который позволяет квалифицировать третейское разбирательство как международное, является местонахождение основного бизнеса сторон спора в различных государствах. Кроме того, относящееся к международному коммерческому арбитражу понятие "коммерческий" употребляется, исходя из характера споров, подлежащих рассмотрению в международном коммерческом арбитраже, - споров, вытекающих из отношений, связанных с перемещением товаров, услуг или платежа через границу различных государств.

В силу сложившихся традиций российские коммерсанты для разрешения споров обычно обращались в государственный суд. Вместе с тем с 2003 г. было отмечено увеличение количества дел, передаваемых на рассмотрение международных коммерческих арбитражей. При выборе наиболее предпочтительного механизма разрешения конфликтов 73% коммерсантов назвали международный арбитраж.[9] Компании, как правило, стараются закреплять в договорах положения о рассмотрении спора в международном коммерческом арбитраже. Считается, что в случае возникновения спора такая оговорка способна оказать сторонам существенную помощь. При этом 95% коммерсантов обязательно вносят в договоры условия о порядке разрешения конфликта.

Основные преимущества международного арбитража заключаются в гибкости его процесса (стороны могут активно влиять на условия проведения процесса), в принудительности исполнения решений, конфиденциальности, а также в возможности повлиять на выбор арбитра. Главный недостаток – это большие издержки (расходы на адвокатов, арбитров, на проведение процесса).

Нотариальная деятельность в РФ осуществляется в порядке, установленном Основами законодательства Российской Федерации о нотариате от 11 февраля 1993 г. N 4462-I (с изм. от 29 декабря 2006 г.).

Нотариат призван обеспечить защиту прав и законных интересов не только граждан, но и предпринимателей, юридических лиц, путем совершения нотариальных действий. Совершаемые нотариусом действия есть по существу документальное подтверждение различных обстоятельств и фактов, влекущих за собой правовые последствия.

В случае возникновения споров нотариальное удостоверение фактов способствует защите нарушенных прав. Хотя, как показывает практика, нотариальные действия также могут оспариваться в суде.

Наиболее распространенные нотариальные действия в коммерческой сфере: удостоверение сделок, учинение исполнительной надписи, протест векселя, составление проектов сделок, заявлений и других документов.

Помимо тех сделок, которые согласно ГК и другим законам подлежат обязательному нотариальному удостоверению, коммерсанты вправе облечь в нотариальную форму и любые другие сделки.

К компетенции нотариуса относится удостоверение отказа обязанного по векселю лица оплатить, акцептовать или датировать вексель. Это нотариальное действие именуется протестом векселя. Протест векселя предоставляет векселедержателю основание обратиться с исковыми требованиями о платеже по векселю не только к основным должникам: акцептанту переводного векселя и векселедателю простого векселя, но и к вторично обязанным по векселю лицам - индоссантам.

При осуществлении коммерческой деятельности не следует забывать о том, что к государственным органам, стоящим на страже защиты прав и свобод предпринимателей, относится прокуратура. прокуратура РФ - единая федеральная централизованная система органов, осуществляющих от имени Российской Федерации надзор за соблюдением Конституции Российской Федерации и исполнением законов, действующих на территории Российской Федерации. Прокуратура осуществляет надзор за соблюдением прав и свобод человека и гражданина органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций. Также предметом прокурорского надзора являются:

- соблюдение Конституции Российской Федерации и исполнение законов, действующих на территории Российской Федерации, федеральными министерствами, государственными комитетами, службами и иными федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, органами военного управления, органами контроля, их должностными лицами, а также органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций;

- соответствие законам правовых актов, издаваемых органами и должностными лицами организаций.

Прокурор или его заместитель в случае установления факта нарушения закона органами и должностными лицами организаций имеет возможность воспользоваться предоставленными законом мерами реагирования, например, опротестовать противоречащие закону правовые акты, обратиться в арбитражный суд с требованием о признании таких актов недействительными; внести представление об устранении нарушений закона.

Прокуроры участвуют в рассмотрении дел арбитражными судами, опротестовывают противоречащие закону решения, определения и постановления судов.

В органах прокуратуры в соответствии с их полномочиями разрешаются заявления, жалобы и иные обращения, содержащие сведения о нарушении законов. Решение, принятое прокурором, не препятствует обращению коммерсанта за защитой своих прав в суд. Ответ на заявление, жалобу и иное обращение должен быть мотивированным. Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю должны быть разъяснены порядок обжалования принятого решения, а также право обращения в суд, если таковое предусмотрено законом.

Прокурор в установленном законом порядке принимает меры по привлечению к ответственности лиц, совершивших правонарушения.

[1] Рожкова, М.А. Средства и способы правовой защиты сторон коммерческого спора / М.А. Рожкова: [Электронный ресурс] справочная правовая система Консультант Плюс. Версия Эксперт. 25.05.07г.

[2] Щергина, Е.А. Общеправовое понятие юридической ответственности / Е.А. Щергина // Вестник Федерального Арбитражного суда Западно-Сибирского округа.-2004.- N 2.

[3] На современном этапе возмещение убытков - одна из форм гражданско-правовой ответственности, под которой понимается форма выражения тех дополнительных обременений, которые возлагаются на правонарушителя. Правда, применительно к понятию убытков указание в дефиниции на "дополнительные обременения" не совсем правильно, так как при возмещении убытков суд обязывает виновное лицо сделать должное либо что-то равнозначное взамен неисполненного, т.е. должен присутствовать признак компенсационности, восстановления имущественного положения потерпевшего. Поэтому более точным будет определение убытков как формы выражения тех обременений, которые возлагаются на правонарушителя и восстанавливают имущественное положение потерпевшей стороны в том объеме, как если бы его права и законные интересы не были нарушены. См. подробнее Дегтярев, С.Л. Возмещение убытков в гражданском и арбитражном процессе. Учебно-практическое пособие / С.Л. Дегтярев: [Электронный ресурс] справочная правовая система Консультант Плюс. Версия Проф. 25.05.07г.

[4] Морозова, Т.В. Универсальные способы защиты гражданских прав в системе корпоративного управления /Т.В. Морозова // Ученые записки: Сборник научных трудов юридического факультета ОГУ. Выпуск 2. Конституционно-правовое регулирование общественных отношений: теория и практика на современном этапе. Часть 3 / Под ред. И.А. Ворониной.- Оренбург: ИПК ГОУ ОГУ, 2005.- с.155-165.- ISBN 5-7410-0685-Х.

[5] См. подробнее: Давыденко, Д. Л. Европейский Союз закладывает основы для развития примирительных про­цедур / Д. Л. Давыденко // Закон.- 2003.- № 12.- ISSN 0869-4400; Калдина, М. А. К вопросу о конфиденциальности процедуры медиации (посредничества)/ М. А. Калдина // Третейский суд.-2005.-№1. С.152-156; Давыденко, Д. Медиация как примирительная процедура в коммерческих спорах: сущность, принципы, применимость/ Д. Л. Давыденко // Хозяйство и право.- 2005.- №5.- С.105-111.- ISSN 0134-2398; Яблоков, С. Диалог о том, в какой форме медиация желательна для России/ С. Яблоков // http://www.ibk.ru/interv/kakaya_mediatsiya_nuzhna_rossii-16983/print/

[6] См.: Приказ Торгово-промышленной палаты Российской Федерации от 12.05.2006 № 32 «Об образовании коллегии посредников по проведению примирительных процедур при Торгово-промышленной палате РФ»//http://www.korpora.ru/forum/topic.php?forum=2&topic=12&v=l&PHPSESSID=c35e1dbfb35e99aa1bf32beb768b77c9.

[7] Рожкова, М.А. Средства и способы правовой защиты сторон коммерческого спора / М.А. Рожкова: [Электронный ресурс] справочная правовая система Консультант Плюс. Версия Эксперт. 25.05.07г.

[8] Семенов, В.В. Укрепляя авторитет Закон и человек/ В.В. Семенов.- Юрист Оренбуржья.- 2007 №6.-С.2-3.

[9] Красикова, И. Международный арбитраж: взгляд корпоративных юристов / И. Красикова // Корпоративный юрист.-2007.-№3.-С.47-48.

Гевко О.В. Медична біологія: Конспект лекцій. Частина 2. – Тернопіль: ТНТУ, 2013. – 77 с.

Сучасна медична галузь нездатна існувати без електронного технічного оснащення, радіоапаратури та фахівців, що здатні ремонтувати, вміти грамотно експлуатувати дану техніку. Неможливо розробляти та обслуговувати медичну радіоелектронну апаратуру без знань про анатомо-фізіологічні особливості біооб’єкту. Даний конспект лекцій з дисципліни «Медикобіологічні дослідження» присвячений саме поглибленню знань студентами за спеціальністю “Біотехнічні та медичні апарати і системи” з базових методів дослідження в медицині. Представлений теоретичний матеріал допоможе інженеру кваліфіковано орієнтуватися у особливостях проведення інструментальних та лабораторних досліджень. Отримані знання розширять науковий світогляд, що спонукатиме інженера до створення нових конструкцій, приладів, методів дослідження.

Даний конспект лекцій з дисципліни «Медикобіологічні дослідження» рекомендований для студентів, аспірантів, які вивчають предмети в галузі медичної біоелектроніки.

Розглянуто на засіданні

кафедри біотехнічних систем

протокол №___ від _____________ 2013 р.

Затверджено на засіданні методичної комісії факультету контрольно-вимірювальних та радіокомп’ютерних систем

протокол №___ від _____________ 2013 р.

Рецензенти:

- к.т.н, доц. Яворська Є.Б. (ТНТУ ім. І. Пулюя)

Лекція № 1.Рентгенологічні методи дослідження дихальної системи

Лекція № 2.Дослідження функції зовнішнього дихання.

Лекція № 3.Ендоскопічні методи дослідження легеневої системи. Бронхоскопія

Лекція № 4. Ендоскопічні методи дослідження травної системи

Лекція № 5. Рентгенологічні дослідження травної системи

Лекція № 6. Ультразвукові дослідження паренхіматозних органів травної системи

Лекція № 7. Рентгенологічні методи дослідження нирок

Лекція № 8. Ультразвукове дослідження нирок

Лекція № 9. Радіонуклідні методи дослідження нирок

Лекція № 10. Клінічний аналіз крові.

Лекція № 11. Біохімічний аналіз крові

Лекція № 12. Імунограма

Лекція № 1.Рентгенологічні методи дослідження дихальної системи

Рентгенологічні методи дослідження дихальної системи

Сучасна рентгенологія має широкий спектр діагностичних можливостей. В пульмонології застосовують оглядову багатопроекційну рентгеноскопію і рентгенографію, флюорографію, томографію, фістулографію, бронхографію, пневмомедіастінографію, ангінопульмонографію, рентгенокімографію і т.п.

Рентгеноскопія. Рентгенологічні дослідження хворих доцільно починати з оглядової рентгеноскопії. Основна позиція - пряма проекція, в якій вивчають легеневі поля, стан міжреберних проміжків, структуру коренів легень, рухомість куполу діафрагми, стан плевральних синусів. Крім цього використовується багатопроекційне дослідження, що дозволяє уточнювати розташування і характер патологічних змін.

Рентгенографія. Найбільш розповсюдженим методом в клінічній практиці є рентгенографія, особливо багатопроекційна, яка дає первинну об’єктивну і задокументовану інформацію. При цьому треба пам’ятати, що рентгенограма грудної клітки є площинним зображенням складного об’ємного об’єкту. Для правильної її інтерпретації необхідно врахувати багато факторів: екіалогічні особливості проекційного зображення органів грудної клітки, закономірності утворення рентгенологічної картини патологічних змін в легенях і середостінні, технічні фактори і т.п.

Рентгенографія в порівнянні з рентгеноскопією має деякі переваги: менше променеве навантаження, чіткіше видно дрібні деталі в легенях і їх коренях, просвіті бронхів. Об’єктивними є динамічні спостереження і порівняння. Рентгенограми рекомендується виконувати в трьох проекціях: прямій, боковій (правій чи лівій) і в одній із косих.Основною вимогою до рентгенографії є отримання високоякісних рентгенограм, на яких були б виразно помітні структури легеневого малюнку, коренів легень, три-чотири верхні грудні хребці на фоні серединної тіні.

Томографія. Томографія - рентгенологічний метод отримання пошарового зображення об’єкту, що досягається фокусуванням деталей заданого шару, який нерухомий по відношенню до рентгенівської плівки протягом часу експозиції. Всі об’єкти, розташовані вище і нижче цього шару, безперервно переміщуються по відношенню до плівки завдяки руху рентгенівської плівки і труби. Внаслідок цього їх зображення розмазуються і деталі стають нечіткими. Товщина томографічного шару коливається від 0,5 до 2 і більше сантиметрів.

Томографія дозволяє отримати детальні зображення просвіту не тільки великих зональних бронхів, але й сегментарних і субсегментарних, дозволяє оцінити стан бронхолегеневих медіастинальних лімфовузлів. На основі томограми можна запідозрити розпад легеневої тканини навіть на дрібних ділянках. Вона сприяє розпізнаванню розпаду дрібних бул, кист і вогнищевих змін.

Якісно виконана томограма дає достатньо точну інформацію про характер утвору (доброякісний чи злоякісний), стан лімфатичних вузлів в ділянці середостіння і коренів легень.

Комп’ютерна томографія. Суть методу зводиться до того, що строго націлений пучок імпульсного рентгенівського опромінювання, проходячи через певний шар легеневої тканини під час кругового руху джерела, попадає на велику кількість детекторів, що сприймають опромінення. Величина отриманих ними сигналів залежить відщільності тканини, через які проходить рентгенівське проміння. Інформація від детекторів поступає на комп’ютер, що обробляє і перетворює її на зображення у вигляді поперечного перерізу досліджуваного органа. Зображення може бути реконструйоване на екрані телемонітора, плівці і поляроїдному слайді. Методика має високу діагностичну інформативність, особливо для розпізнавання пухлинних процесів, а також інших уражень органів дихання.

Бронхографія. Використовується для контрастного дослідження повітроносних шляхів і Залежно від способу введення рентгеноконтрасних речовин (йодоліпол, діонолімеоділ, діогон, пронілідон). Буває трансгортанною, трансназальною, трансоральною, підгортанною і надгортанною).

Показами до бронхографії є гіповентиляція і ателектаз різного ступеню вираженості, підозріння на бронхоектази, визначення ділянки розпаду і обтурації бронха при ендобронхіальному рості пухлини. Протипокази: фаза загострення хронічного запального процесу в легенях, легенева кровотеча, гостре запалення верхніх дихальних шляхів і непереносимість рентгеноконтрастних речовин, що містять йод.

Дослідження проводиться під місцевою анестезією або під наркозом. Рентгеноконтрастну речовину вводять під контролем рентгеноскопії з наступним виконанням рентгенограм.

В останні роки використовують контурну бронхографію, при якій в бронхи вводиться мінімальна кількість рентгеноконтрастної речовини, знимки робляться в фазах видиху і вдиху, що дозволяє судити про ступінь ригідності бронхіальних гілок, а це дуже важливо для диференційної діагностики перибронхіального росту пухлини і перибронхіальних ущільнень при специфічних ураженнях легень.

Ангіопульмонографія. Рентгенологічне дослідження судинного русла, здійснюється за допомогою катетеризації великих судин легень з наступним введенням в них рентгеноконтрастних речовин (діодотраст, трионак і ін.). Одним із способів реалізації цієї процедури є введення тонкого довгого катетера через плечову вену, який черезпідкрильцеву, підключичну і безіменну вену проводиться в верхню порожнисту вену, потім в праве передсердя, правий шлуночок, легеневий стовбур з наступним введенням в праву чи ліву легеневу артерії. Другий спосіб передбачає введення катетера в праву стегнову вену, нижню порожнисту вену і праві відділи серця.

Ангіопульмонографія може бути загальною периферичною чи центральною, а також селективною. Види знеболення визначються індивідуально.

Метод дозволяє виявити закупорку великих і середніх гілок легеневої артерії. Її використовують для диференційної діагностики ретенційних кист та артеріо-венозних аневризм, неопластичних процесів і захворювань непухлинної природи.

Радіоізотопні методи дослідження. Насьогодні поширені два радіоізотопні методи дослідження легень: сканування і перфузійна сцинтиграфія. Перший зводиться до внутрішньовенного введення радіоактивного ізотопу (найчастіше людського сироваткового альбуміну, міченого радіоактивним йодом) І131 або І125 з наступним врахуванням радіоактивності (скенування). Метод дозволяє диференціювати пухлинні утвори і хронічні запальні процеси.

При перфузійній сцинтриграфії для діагностики бронхолегеневих захворювань використовують радіоактивні гази (Хе133, Кч81) і препарати, серед яких найбільш ефективним є технецій, включений в мікроемболючі мікроагрегати альбумінових комплексів (ТсМа099). Розподіл радіонуклідів в тканинах легень враховується на сцинтиграмі, а часові зміни їх концентрації - на графіках. Променеве навантаження при цьому таке як при звичайній рентгенографії.

Лекція № 2.Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД)

Дослідження ФЗД отримало в останній час широке розповсюдження, оскільки допомагає виявити ранні стадії ураження чи компенсації функцій, оцінити ефективність лікувально-профілактичних заходів.

Для індивідуального визначення ФЗД у хворих на бронхіальну астму та інші обструктивні захворювання використовують пікфлоуметри.

Одним з найважливіших питань діагностики є з’ясування ступеню відхилення функціональних показників від нормальних величин. З цією метою широко використовуються таблиці необхідних величин, що характеризують середні рівні показників у здорових людей певної статі, віку, конституції, при певних умовах зовнішнього середовища. Для здійснення таких перерахунків застосовують спеціальні номограми.

Показники ФЗД не треба абсолютувати, оскільки їх об’єктивність залежить від багатьох суб’єктивних чинників, зв’язаних, передусім, з хворим, особливо, коли за даними подіями лежать певні юридичні наслідки (визначення групи інвалідності, придатності до військової служби і т. п.)

Перш, ніж приступити до дослідження функціональних показників, необхідно врахувати, що показники фізіологічних функцій людини в значній мірі залежать від часу досліджень в межах доби. Навіть у здорових людей вони, здебільшого, вищі в першій половині дня і зменшуються в міру втоми організму під його кінець. Знижуються вони після прийому їжі. Тому дослідження необхідно проводити зранку натще або через 2-3 години після сніданку. Досліджуваному пропонують дихати спокійно, без зусиль, зручно.

І. Легеневі об’єми і ємності

1.1. Дихальний об’єм (ДО - VТ*) - об’єм вдихуваного та видихуваного повітря при нормальному диханні складає від 300 до 900 мл. Середнє значення показника - 500 мл.

1.2. Резервний об’єм вдиху (РОВД - IRV) - це 1500 - 2000 мл повітря, яке людина може вдихнути, якщо після звичайного вдиху робить максимальний вдих.

1.3. Резервний об’єм видиху (РОВИД - ERV) це 1500 - 2000 мл повітря, яке людина може видихнути максимально після нормального видиху.

1.4. Залишковий об’єм (30 - RV) - це 1000 - 1500 мл повітря, що залишається в легенях після максимального видиху.

1.5. Об’єм дихального мертвого простору (ОДП - VD) - це об’єм повітря (140-150 мл) в якому не проходить обміну газів між повітрям і кров¢ю легеневих капілярів.

1.6. Загальна ємність легень (ЗЄЛ - Тс) складається з суми дихального, резервних (вдих, видих) і залишкового об¢ємів і дорівнює 5000 - 6000 мл.

1.7. Життєва ємність легень (ЖЄЛ - Vc) дорівнює сумі резервних об’ємів вдиху і видиху плюс дихальний об’єм (в середньому 3700 мл), коливання в межах 2000 - 5500 мл). Вона складає це повітря, яке людина здатна видихнути при найглибшому видисі після максимального вдиху. Відхилення від необхідної ЖЄЛ (визначається за спеціальними таблицями) не повинна виходити за межі 1-15 %

1.8. Ємність вдиху (ЄВД - Іс) – об’єм повітря, який можна вдихнути після спокійного видиху (сума резервного об¢єму вдиху і дихального об’єму, складає 65-75 % ЖЄЛ).

1.9. Функціональна залишкова ємність легень(ФЗЄЛ - FRC) – об’єм повітря, що залишається в легенях після спокійного видиху (сума резервного об’єму і залишкового об¢єму легень). Необхідне співвідношення функціональної залишкової ємності легень складає близько 50 %.

Вентиляція легень.

2.1. Частота дихання за 1 хв (ЧД - f) - у дорослих здорових людей в стані спокою перебуває в межах 16-20. Про діагностичне визначення зміни частоти дихання згадувалось вище.

2.2. Хвилинний об’єм дихання (ХОД - V) визначається множенням дихального об’єму на частоту дихання (середнє значення 5000 мл, межі коливання 4000 - 8000 мл). Точніше цей показник визначається на спірограмах чи комп¢ютерних поліаналізаторах.

2.3. Максимальна вентиляція легень (МВЛ - Vmax) - кількість повітря, що може провентилюватися легенями при максимальній напрузі дихальної системи. Визначається спірометрією при максимально глибокому диханні з частотою близько 50 за одну хвилину (в нормі дорівнює 80 - 200 л/хв). Необхідна МВЛ = ЖЄЛ * 35.

2.4. Альвеолярне повітря (АП) - повітря, що залишається в легенях після нормального видиху. З допомогою секундоміра визначають тривалість видиху пацієнта і протягом останніх 5 секунд беруть проби альвеолярного повітря. Газоаналіз проводиться з допомогою апарату Голдена.

2.5. Альвеолярна вентиляція (АВен) - показник, що характеризує кількість повітря, що поступає в альвеоли за 1 хв. Його вираховують за формулою:

Vd=(FACO2-FECO2)/(FACO2-FICO2)•VE

де FA, FE, FICO2 відповідно концентрація (фракція) СО2 в альвеолярному, видихаємому і вдихаємому повітрі, a Ve — вентиляція легень.

Величина альвеолярної вентиляції менша за ХОД в зв’язку з тим, що частина повітря затримується в дихальних шляхах і не приймає участі в газообміні.

2.6. Резерв дихання (РД) визначається за формулою: РД = МВЛ - ХОД. В нормі РД перевищує ХОД не менше, ніж в 15 - 20 разів. Уздорових людей РД дорівнює 85 % МВЛ, а при дихальній неспроможності він зменшується до 60 - 55 % і нижче. Ця величина, в значній мірі, відображає можливості, що їх має здорова людина при значному навантаженні або хворі з патологією системи дихання для компенсації значної неспроможності збільшенням хвилинного об¢єму дихання.

2.7. Коефіцієнт резерву дихання (КРД) - використовується для оцінки дихальних резервів і визначається за формулою: КР = МВЛ / ХОД. В нормі більший 8.

2.8. Дихальний еквівалент (ДЕ - VE) - величина, що показує із якого об’єму провентильованого легенями повітря поглинається 100 мл О2, якщо поглинання його відповідає необхідному рівню: в нормі – від 1,8 до 3,0.

2.9. Вентиляційний індекс (ВІ) - показник ефективності дихального акту відносно кисню: (в нормі дорівнює 2-3), збільшення цього показника свідчить про компенсаторну напругу функції вентиляції, що може бути зумовлено прихованою дихальною неспроможністю.

2.10. Життєвий показник - це відношення ЖЄЛ в мл до маси тіла в кг. В нормі для чоловіків цей показник дорівнює 60, для жінок - 52.

2.11. Дифузна здатність легень (ДЗЛ) - здатність мембрани, що розділяє повітря легеневих альвеол від крові легеневих капілярів, забезпечувати певну швидкість дифузії кисню за градієнтом різниці тиску цього газу в альвеолярному повітрі і крові капілярів. Виходячи з цього показником ДЗЛ називають кількість кисню, що транспортується через легеневу мембрану протягом 1 хв на кожний міліметр різниці в тиску цього газу між альвеолярним повітрям і кров¢ю легеневих капілярів. У здорових осіб в стані спокою він складає 15-35 мл/хв/мм рт.ст.

ІІІ. Показники бронхіальної провідності.

3.1. Форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ - FEV) визначається при швидкому русі паперової стрічки спірографа або з допомогою легеневого комп¢ютерного поліаналізатора. Складає в нормі 89-92 % ЖЄЛ. Можна розрахувати об¢єм повітря за 0,75 сек, першу секунду (проба Тіфно, в нормі дорівнює 82,7 % ЖЄЛ), 2сек (проба Вотчала, в нормі дорівнює 94 % ЖЄЛ), 3сек (проба Комро в нормі дорівнює 97 % ЖЄЛ) зменшення цих двох показників про підвищення бронхіальної прохідності (синдром бронхіальної обструкції).

IV. Показники легеневого газообміну.

4.1. Поглинання кисню (ПО2) - показник, що характеризує рівень основного газообміну і зовсім не відображає стан апарату вентиляції. Кількісно газообмін в спокої забезпечується при значних порушеннях зовнішнього дихання. Лише при фізичному навантаженні хворі часто здатні значно збільшити інтенсивність газообміну. Для визначення ПО2 на спірограмі з¢єднують всі пункти експіраторного рівня. Кожної хвилини проводять вертикальні лінії (всього 3), від першого пересічення лінії (вертикальної і початку спірограми) горизонтальну лінію, що пересікає вертикальні лінії, і отримують трикутник. Величина вертикального катета ділиться на 3. Отримане число множать на 20 мл і переводять в умови ТРД. В нормі ПО2 складає 100 ± 15 % від необхідної величини.

4.2. Коефіцієнт використання кисню (КВО2) відображає кількість кисню в мілілітрах, поглинутого пацієнтом із 1 л повітря, провентильованого легенями: чим вищий КВО2, тим ефективніша вентиляція. В нормі в стані спокою він складає 40 мл/л, в умовах відносного спокою дещо більше. Коливання в нормі 35 - 45 мл/л.

4.3. Газовий склад крові (артеріальної і венозної) можуть бути визначені за допомогою апарату Ван-Слайка або оксигемографа. Насичення артеріальної крові О2 в нормі складає 95 - 97 % і виражається шляхом відношення фактичного вмісту О2 в артеріальній крові об.% до кисневої ємності пацієнта. Вміст СО2 - 40 - 46 об.% - в артеріальній і 45 - 52 об. % в венозній крові. Недостатнє насичення крові О2 називається гіпоксемією, а надлишок вмісту СО2 - гіперкапнією

4.4. Основний обмін (ОО) має діагностичну вартість в тому випадку, коли при дослідженні чітко дотримуються умови основного дихання протягом 5 хв. Для розрахунку ОО отримане число поглинутого за 1 хв О2 множать на 6948 (добуток числа хвилин за добу (1440) і калорійної вартості спалювання 1л О2 (4,825) при стандартному дихальному коефіцієнті. Фактичний основний обмін зрівнюють з необхідним, визначеним за таблицями Гаріса і Бенедикта, і виражають в процентному відношенні. Відхилення ОО від норми, яке перевищує 100 %, позначають знаком “+”, а зниження - знаком “-”. В нормі допускається відхилення фактичного ОО від необхідного не більше ± 10 %.

Визначення прихованої дихальної недостатності. Для визначення прихованої дихальної недостатності використовують проби з дозованим фізичним навантаженням, затримкою дихання, кисневим і вентиляційними індексами Гарісона.

При достатніх резервах апарату зовнішнього дихання і серцево-судинної системи внаслідок проведення фізичного навантаження може спостерігатися збільшення ХОД, швидке і достатнє збільшення ПО2 і КВО2 повільне і незначне збільшення ДК в період навантаження і нормалізації всіх показників через 3 - 5 хв. При прихованій дихальній, серцево-судинній і легенево-серцевій недостатності ці проби нормалізуються після 5 хв.

Проба з затримкою дихання (апное) - визначення тривалості затримки дихання на вдисі (Штанге) і видисі (Генча, Сербазе) при допомозі секундоміра. Затримка дихання на вдисі більше 60 с і на видисі 40 с розцінюється як нормальна. Величини нижче цього - патологічні.

Киснева проба - запис спірограми з переключенням вентиляції повітря на дихання сумішами, багатими киснем (50 - 90 %) грунтується на тому що збільшується поглинання кисню при його недостачі в організмі.

Вентиляційний індекс Гарісона - визначення ХОД за 2 хв навантаження і за 5 хв відпочинку після навантаження до фактичної ЖЄЛ (в мл). В нормі знаходиться в межах 18 - 19. Вищі показники ВІ свідчать про приховану дихальну недостатність.

Лекція № 3.Ендоскопічні методи дослідження легеневої системи. Бронхоскопія

Бронхоскопія – один з найважливіших методів діагностики бронхолегеневих захворювань. З цією метою використовуються прилади з волокнистою оптикою –фібробронхоскопи, а колишні ригідні бронхоскопи стали надбанням історії.

Показами для проведення бронхоскопії є підозра на пухлини респіраторного тракту, сторонні тіла дихальних шляхів, в тому числі й бронхолітіаз, стенози й травми бронхів, вроджені аномалії розвитку бронхів, кровохаркання і легеневі кровотечі, туберкульоз і неспецифічні запальні процеси бронхів. Крім того, бронхоскопія може бути лікувально-санаційною.

Процедура проводиться під місцевою анестезією (зрошення слизової дихальних шляхів ксикаїном, совкаїном і т.п.) або під довенним наркозом. При цьому послідовно можна оглянути дихальні шляхи аж до рівня субсегментарних бронхів.

Конструкція апарату дозволяє проводити зрошення дихальних шляхів, аспірацію їх вмісту, біопсію тканини кусачками чи щіточками, що дає можливість наступного проведення цитоморфологічного дослідження взятого матеріалу.

Лекція № 4. Ендоскопічні методи дослідження травної системи

Ендоскопія – метод обстеження слизової оболонки верхніх відділів травного тракту із застосуванням фіброскопу, котрий дозволяє візуалізувати стан слизової оболонки, що не виявляються рентгенологічно, відсмоктати рідину, ввести газ, взяти біопсію, видалити стороннє тіло, провести інші лікувальні маніпуляції. Передача зображення в волокнистому гастроскопі зі складною оптико-механічною системою, відбувається через роздріблення об’єкта, що оглядаємо, на багаточисельні світлові пучки, та об’єднання їх в цілісне зображення на проксимальному кінці апарату. Висока діагностична інформативність, простота і відносна безпека ендоскопічних методів дозволяють використовувати їх в амбулаторних умовах, виконувати лікувальні маніпуляції, брати матеріал для морфологічного дослідження, а також розв’язувати питання диференціальної діагностики хвороб та їх ускладнень. Ендоскопічні методики поділяють на дослідження, які проводять через природні отвори людського тіла і через розрізи шкірних покривів грудної клітки або черевної порожнини.

Загальні положення про підготовку ендоскопічних досліджень

1) психологічна підготовка хворого до ендоскопічних досліджень із запобіганням негативних емоцій або гальмуванням їх;

2) зниження деяких функцій організму (секреція, тонус м’язів тощо);

3) при необхідності лікування шкіри і слизових оболонок;

4) опорожнення органів та очищення слизових оболонок;

5) забезпечення технічних умов проведення досліджень та їх безпеки;

6) проведення різних способів знеболювання та премедикації.

Ендоскопічні методики поділяють на дослідження, які проводять через природні отвори людського тіла і через розрізи шкірних покривів грудної клітки або черевної порожнини.

В гастроентерології застосовують також такі методи дослідження, як езофагогастродуоденоскопія, панкреатохолангіоскопія, інтестиноскопія, колоноскопія та ін.

Езофагогастродуоденоскопія - ендоскопічний метод обстеження порожнини та слизовоі оболонки стравоходу, шлунка та початкових відділів дванадцятипалоі кишки.

Протипоказаннями до гастроскопії є хвороби стравоходу, що утруднюють введення ендоскопа у шлунок (опіки, флегмони, дивертикули стравоходу, його рубцеві структури, аневризма аорти, варикозне розширення вен стравоходу, виражені кіфосколіози, остеохондрози, зоб з тяжким тиреотоксикозом), загальний тяжкий стан обстежуваного, пов’язаний з інфарктом міокарда, порушенням мозкового кровообігу, масивні шлункові кровотечі, декомпенсація легенево-серцевих хвороб.

Планову ЕГДС виконують при підозрі на захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, особливо при підозрі на злоякісний процес, а також для проведення лікувальних маніпуляцій і хірургічних втручань.

Екстренну ЕГДС проводять для виявлення джерела кровотечі і її трансендоскопічної зупинки, при підозрі на стороннє тіло для його видалення, а також з метою диференційної діагностики.

Планові ЕГДС проводять вранці натщесерце. Місцеву анестезію порожнини рота і глотки здійснюють змащуванням слизової оболонки 3 % розчином дикаїну, полосканням рота 0,25 % розчином дикаїну або розпиленням з пульверизатора 3 % розчину дикаїну з додаванням 2-3 крапель 0,1 % розчину адреналіну.

Езофагоскопія є найбільш інформативним методом діагностики захворювань стравоходу. Video

При ендоскопічній діагностиці хронічного гастриту виділяють три основних види хронічного гастриту: поверхневий, гіпертрофічний і атрофічний.

Обов’язковим є визначення патоморфологічних критеріїв діагнозу. Гастробіопсія – найбільш достовірний метод верифікації хронічного гастриту. Отримані за її допомогою дані, складають основу сучасних уявлень про морфологічний субстрат хвороби. Фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) - це огляд слизової оболонки стравоху, шлунка і дванадцятипалої кишки за допомогою ендоскопа, який вводять хворому після анестезії глотки. Вона дає можливість визначити колір слизової, стан судин, наявність ерозій, виразок, крововиливів, пухлин, взяти шматок слизової для морфологічного дослідження (прицільна біопсія). Для оцінки стану слизової тонкої кишки проводять морфологічне дослідження слизової постбульбарного відділу дванадцятипалої кишки, отриманої під час виконання ФЕГДС.

Ректороманоскопія - це огляд слизової прямої і сигмоподібної кишок за допомогою ректоскопа (до 35 см); у нормі слизова гладенька, волога, помірно червона. При гострому запаленні вона набрякла, гіперемована, мутна, покрита слизом. Можна виявити крововиливи, ерозії, виразки, гемороїдальні вузли, тріщини заднього проходу, пухлини, зробити прицільну біопсію.

Фіброколоноскопія дозволяє оглянути слизову оболонку товстої кишки практично на всьому протязі, провести прицільну біопсію і фотографування. Колоноскопію виконують у складних діагностичних випадках після іригоскопії (заповнення контрастною речовиною товстої кишки за допомогою клізми з подальшою рентгенографією). Колоноскопія вимагає ретельної підготовки хворого за допомогою очисних клізм та проносних засобів. Вона дозволяє отримати цінну інформацію, особливо при підозрі на пухлину, кровотечу.

Принцип методу

Передача зображення в волоконному колоноскопі зі складною оптикомеханічною системою заснована на роздрібненні об’єкту, що розглядаємо, на багаточисельні світлові пучки та об’єднання їх в цілісне зображення на проксимальному кінці апарату.

Хід роботи Пацієнт лягає на кушетку на лівий бік із зігнутими в колінних суглобах ногами. М’який кінець апарату, зволожений мильною піною, повільно вводиться через задній прохід. В такому положенні колоноскоп просовується до середини сигмовидної кишки, потім хворий повертається на спину з напіврозігнутими ногами.

На процедуру відводиться 1,5-2 години. Апарат просовується під постійним контролем зору, не допускається просування апарату навмання. Щоб оглянути всі відділи товстої кишки використовують різні прийоми:

зібрання кишки колоноскопом, фіксація, за допомогою асистента, необхідних відділів кишечника шляхом тиску на передню черевну стінку.

Приладдя апарату дозволяє, при необхідності, провести біопсію ураженої частини в будь-якому відділі товстої кишки.

Знеболення при колоноскопії не проводиться, оскільки антиспастичні засоби різко знижують тонус кишок, що затруднює просування колоноскопа, а також премедикація маскує біль при можливих ускладненнях (перфорація кишки, надрив брижі), тому їх важко своєчасно діагностувати.

Лекція № 5. Рентгенологічні дослідження травної системи

Променеве дослідження слинних залоз

В діагностиці захворювань слинних залоз найчастіше використовують рентгенологічний метод (сіалографію),радіонуклідний (сіалосцинтиграфію), а також КТ, МРТ та УЗД.

Показаннями до проведення сіалографіі є підозра на запальні процесі залоз та протоків, пухлини, сіалолітіаз та інші процеси. Протипоказаннями є гострі запалення слизової оболонки та сосочка вивідного протока слинної залози а також підвищена чутливість до йодвмістовних препаратів. Дослідження починають з проведення оглядових рентгенограм.

При проведенні сіалографії 1-2мл водорозчинної рентгеноконтрастної трийодованої органічної сполуки (верограф

Дата добавления: 2013-12-12