Субнормальный тип

Поведение детей этой группы не отличается чем-то особен­ным. Выделить их можно только на основании теста Тулуз-Пьеро­на. При заполнении теста эти дети работают на средней или хо­рошей скорости, которая несколько возрастает к 4-5 строчке и слегка падает в конце. В целом их профиль имеет сглаженную, полугруглую форму. Ошибки могут появляться, начиная со 2-3 строчки, но количество их нарастает так быстро, что точность выполнения теста оказывается низкой.

Дети этой группы также повышенно утомляемы, хотя с помо­щью волевого самоконтроля они могут несколько корректировать свою деятельность. «Отключаются» они значительно реже, чем представители других типов, но также не замечают этого. Объем оперативной памяти и мышления у них мал, произвольное внима­ние развито слабо, при этом интеллект, как правило, не страдает.

Взрослые воспринимают этих детей как совершенно здоро­вых, но слегка невнимательных. Поэтому у них стараются трениро­вать внимание и память. Ни к чему, кроме переутомления, это не приводит. Отрабатываемыми мне­моническими приемами в реальной жизни они все равно не пользу­ются, так как у них малы именно объемные характеристики памя­ти, а устойчивость следов в норме. У детей страдают именно опе­ративные процессы, контролировать которые они не могут. Как правило, они продолжают действовать, не замечая, как происхо­дит подмена инструкции, выпадает какое-нибудь условие и пр.

Работоспособность у них обычно сохраняется в течение всего учебного дня, но «отключения» все-таки бывают. Поэтому даже если ребенок отличается исключительной старательностью, в его знаниях могут быть специфичные, хотя и редкие пробелы.

Если обучением и воспитанием детей усиленно не занима­ются, то работа их мозга нормализуется довольно быстро, к 3-5 классу. Это наиболее благополучная, близкая к норме группа.

Обозначе­ние легкой церебральной патологии, предложенное Международ­ным обществом детских неврологов, в настоящее время получа­ет все большее распостранение. Легкая церебральная патоло­гия обозначается в данном случае как СНВГ (синдром нарушения внимания с гиперактивностью) или СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью). Отечественные невропатологи, физиологи, психологи стараются придерживаться тенденций, доминирующих в мировой практике. Но предлагаемые амери­канскими неврологами диагностические критерии, на основании которых делается заключение о наличии СНВГ, соответствуют ха­рактеристике детей только с реактивным типом ММД. Осталь­ные типы ММД при таком подходе не диагностируются, а дети, соответственно, не получают своевременно необходимую меди­цинскую помощь. «Астеничных» и «ригидных» в этом случае ква­лифицируют как детей с ЗПР, а «активных» и «субнормальных» как не проявляющих необходимого старания в учебе.

5. Возрастная динамика проявлений ММД.

От рождения до 1 года.

Изучение анамнеза показывает, что в раннем возрасте многие дети с ММД наблюдались по поводу гипоксически-ишемической энцефалопатии, чаще всего проявлявшейся синдромом гипервозбудимости. Проявления гипервозбудимости преимущественно возникают в первые месяцы жизни, в 20% случаев они отставлены на более поздние сроки (старше 6–8 мес) (Журба Л.Т. и др., 2000). Несмотря на правильный режим и уход, достаточное количество пищи, дети беспокойны, у них отмечается беспричинный немотивированный плач. Он сопровождается избыточной двигательной активностью, вегетативными реакциями в виде покраснения или мраморности кожных покровов, акроцианоза, усиленной потливости, тахикардии, учащения дыхания. Во время крика можно наблюдать повышение мышечного тонуса, тремор подбородка, рук, клонусы стоп и голеней, спонтанный рефлекс Моро.

Нарушения сна у детей с синдромом гипервозбудимости наблюдается в 82% случаев (затрудненное длительное засыпании, частое спонтанное пробуждение, раннее пробуждение, вздрагивание при незначительной силе звука, крики, повышенная двигательная активность, стереотипные движения во сне (качание головой, сосание пальца и др.), сонливость или возбуждении в течение дня, иногда полная инверсии сна и бодрствование). Частым симптомом гипервозбудимости являются трудности с кормлением и желудочно-кишечные нарушения.

От 1 года до 3 лет.

Детей с ММД часто отличают повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, нарушения сна и аппетита, слабая прибавка в массе тела, некоторое отставание в психоречевом и моторном развитии. К трем годам обращают на себя внимание такие особенности, как моторная неловкость, повышенная утомляемость, отвлекаемость, двигательная гиперактивность, импульсивность, упрямство и негативизм. В младшем возрасте у них нередко наблюдаются задержка в формировании навыков опрятности (энурез, энкопрез).

В дальнейшем проявления ММД отличаются многообразием. Прослеживается определенная зависимость между имеющейся у ребенка симптоматикой и его возрастом. Как правило, нарастание симптомов ММД связано с началом посещения детского сада (в возрасте 3 лет) или школы (6–7 лет). Подобная закономерность может быть связана с неспособностью ЦНС справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ребенку в условиях возрастания психических и физических нагрузок. Увеличение нагрузок на ЦНС в этом возрасте может приводить к нарушениям поведения в виде упрямства, непослушания, негативизма, а также к невротическим расстройствам, замедлению психоречевого развития.

Максимальная выраженность проявлений ММД часто совпадает с критическими периодами психоречевого развития у детей:

1) в 1–2 года, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон и активное формирование навыков речи;

2) 3 года – у ребенка увеличивается запас активно используемых слов, совершенствуется фразовая речь, активно развиваются внимание и память. В это время у многих детей с ММД обнаруживаются задержка развития речи и нарушения артикуляции;

3) 6–7 лет – с началом становления навыков письменной речи (письмо, чтение) для детей с ММД характерны формирование школьной дезадаптации и проблемы поведения.

Таким образом, если в дошкольном возрасте среди детей с ММД преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность или, наоборот, медлительность, а также моторная неловкость, рассеянность, отвлекаемость, непоседливость, повышенная нервно-психическая утомляемость, особенности поведения (незрелость, инфантилизм, импульсивность), то у школьников на первый план выступают проблемы в обучении и нарушения поведения. Большинству детей с ММД свойственны слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах, неуверенность в себе, заниженная самооценка. Нередко у них также наблюдаются простые и социальные фобии, вспыльчивость, задиристость, оппозиционное и агрессивное поведение.

В подростковом возрасте у ряда детей с ММД нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость. Таким подросткам свойственны «бунтарский» дух, отрицание авторитетов, незрелое и безответственное поведение, нарушение семейных и общественных правил, значительные трудности в выборе и освоении профессии. У них проявляется тяга к употреблению алкоголя и наркотиков.

6. Диагностика детей с ММД

Анамнез.

Для постановки диагноза необходимы: 1) подробный анамнез жизни; 2) данные о поведении в настоящее время. Картина болезни в свободном изложении родителей может оказаться неполной, поскольку они не знают симптоматику синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и могут недооценивать ее тяжесть. Необходим подробный семейный анамнез (с акцентом на алкоголизм, тики и синдром нарушения внимания с гиперактивностью). Следует учитывать также, что наличие всех симптомов не обязательно. Для диагностики синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и наблюдения за эффективностью лечения разработаны стандартные опросники. В США чаще всего используют сокращенную шкалу Коннорса.

Учеба в школе и психологическое тестирование.

Неуспевающий ученик с подозрением на синдром нарушения внимания с гиперактивностью должен пройти тестирование на интеллект (по Векслеровской шкале), а также обычную проверку владения школьными навыками. Значение других тестов на способности к обучению пока невелико. Многие из них предназначены для выявления расстройств восприятия, но не имеют четких критериев нормы.

Неврологическое обследование

Неврологическая микросимптоматика — не редкость при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью. Ее можно рассматривать скорее как проявление еще одной парциальной задержки развития, а не как симптом органического поражения головного мозга. Влияет ли эта микросимптоматика на результаты лечения и прогноз — неизвестно. ЭЭГ диагностического значения не имеет и проводится только при эпилепсии в анамнезе. Если неврологическое обследование проведено более чем на 6-12 мес. раньше психиатрического, то оно позволяет лишь подтвердить сроки появления или усугубления симптоматики. Как и любой человек с психическим расстройством, ребенок с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью должен пройти полное общее исследование.

Социальные условия.

Отделить биологические факторы риска синдрома нарушения внимания от социальных и семейных часто невозможно. С другой стороны, хотя тяжелая семейная обстановка сама по себе не вызывает синдром нарушения внимания с гиперактивностью, она, безусловно, резко сказывается на психике ребенка. Бывает даже, что окончательно поставить диагноз невозможно до тех пор, пока такая обстановка сохраняется. Как и большинство психиатрических синдромов, синдром нарушения внимания с гиперактивностью не имеет патогномоничных признаков. Заподозрить его можно по данным анамнеза и психологического тестирования. Однако даже полное обследование иногда не позволяет поставить окончательный диагноз. В этих случаях показано пробное назначение психостимуляторов.

Дата добавления: 2013-12-13