Розділ III. Стан психологічних функцій і хвороба

Вплив відношення до хвороби на подальший перебіг захворювання та прогноз. Агравація, симуляція, дисимуляція, госпіталізм. Принципи психотерапевтичної корекції відношення до хвороби, тактика лікаря відносно хворих з патологічними типами реагування на хворобу.

Якщо захворювання набуває хронічна течія, то спосіб життя пацієнта, пов’язаний з виконання ним ролі "хворого", багато в чому зберігається: обмеження в дієті, у фізичних і емоційних навантаженнях, в режимі праці і відпочинку, що підтримує терапії. Наскільки строго і пунктуально пацієнт дотримуватиметься рекомендацій лікаря, багато в чому залежить від суб’єктивної оцінки ним свого стану, від того, що він сам думає про свою хворобу, як оцінює перспективи одужання і свою роль в цьому процесі.

Залежно від способу адаптації пацієнта до захворювання, від сформованої їм внутрішньої картини хвороби, від використовуваних механізмів психологічного захисту в практиці лікаря зустрічаються самі різні психологічні реакції на захворювання, які реалізуються у відповідних формах поведінки.

Дисимуляція. Одна з можливих форм психологічного реагування в ситуації хвороби. Усвідомлюючи той, що він хворий, пацієнт свідомо приховує симптоми хвороби і прикладає значні зусилля, щоб приховати їх: продовжує виконувати в колишньому об’ємі свої професійні, сімейні, соціальні обов’язки. Не дивлячись на те, що у міру розвитку захворювання приховувати симптоми стає все важчим, пацієнт наполегливо продовжує триматися вибраній ним лінії поведінки. У лікарській практиці поведінка дисимуляції часто зустрічається в тих випадках, коли хвороба загрожує втратою працездатності, професійного, соціального, матеріального статусу: наприклад, відкрита форма туберкульозу у лектора або викладача; хронічна ниркова недостатність у моряка. Часто в таких випадках хворі починають використовувати поведінку відвернення або відходу в діяльність. Реакція дисимуляції зустрічається також у осіб, що страждаючих "соціально непрестижними" хворобами, випробовують сором, страх і відчуття провини перед тими, що оточують. Дисимуляція характерна для хворих венеричними захворюваннями і особливо СНІД(ом). До осіб, страждаючим СНІД(ом), оточуючи дійсно відносяться негативно, часто жорстоко, звинувачуючи їх в аморальності, розбещеності, асоціальному способі життя. За спостереженнями Александрової, відомі випадки, коли сусіди таких хворих переставали спілкуватися з ними і навіть самовільно робили спроби їх виселення, підпалюючи двері, розбиваючи вікна. У таких ситуаціях хворі реагували або посиленням відчуття провини і сорому, або виявляли агресивну поведінку, що приводило до конфліктних ситуацій. Поведінка дисимуляції може спостерігатися при психічних захворюваннях, що пов’язане не тільки із страхом перед засудженням з боку тих, що оточують, але і з соціальними наслідками хвороби, що накладають обмеження на певні професії. Реакція дисимуляції зустрічається у онкологічних хворих, які краще стануть переносити біль і дискомфорт, пов’язаний з хворобою, ніж погодяться піддаватися хірургічному лікуванню, проходити курси хіміотерапії.

Агравація - перебільшення симптомів, тяжкості стану, демонстроване хворим. При агравації пацієнти прагнуть представити реально існуюче захворювання або хворобливий стан важчим і небезпечнішим, чим це є насправді. Агравація може спостерігатися у осіб з істероїдними рисами вдачі. Хвороба використовується такими пацієнтами з демонстративно-шантажними цілями: для того, щоб привернути до себе увагу, викликати співчуття, добитися яких-небудь вигод, маніпулюючи відчуттями навколишніх людей. Поведінка агравації характерна для немолодих пацієнтів, які, випробовуючи страх самоти, боячись у будь-який момент опинитися в безпорадному стані, прагнуть привернути до себе увагу лікарів, медичного персоналу, продовжити термін перебування в стаціонарі. Агравація не є повністю несвідомою психологічною реакцією: мета і причини такої поведінки можуть бути усвідомлені хворими.

Симуляція. Поведінка симуляції не є реакцією на захворювання, оскільки воно відсутнє. Симуляція визначається як свідоме пред’явлення симптомів хворобі, якою дана особа не страждає. Симуляція спостерігається в тих випадках, коли хвороба приносить людині яку-небудь вигоду: позбавляє його від необхідності нести військову службу, дозволяє отримати групу інвалідності і т.п. Поведінка симуляції спостерігається переважно у двох категорій осіб: або у людей з низьким рівнем освіти, не інформованих в області медицини, наївних і соціально незрілих, або, навпаки, у осіб досвідчених, досвідчених, таких, що мають медичну освіту або що працюють в охороні (психологів, педагогів, соціальних працівників) здоров’я, які добре вивчили вид патології, що зображався ними.

Синдром госпіталізму визначається як сукупність психічних і соматичних розладів, обумовлених тривалим перебуванням індивіда в лікарняному стаціонарі у відриві від близьких людей і удома. Цей феномен вперше був описаний у немовлят і дітей, що довго знаходилися в лікарні, у яких він був обумовлений переважно розлукою з матір’ю. Найчастіше впливи, що ведуть до госпіталізму, об’єднують під назвою психічної депрівації. Лангмайер і Матейчек дають наступне визначення: це "стан, що розвивається унаслідок такої життєвої ситуації, коли суб’єктові не надані умови для задоволення його вітальних психічних потреб в достатній мірі і протягом достатнього тривалого часу". Психічна депрівація може виявлятися в сенсорній області - бідністю вражень через нестачу різноманітних відчуттів; у емоційній області - при недостатності тепла, любові, турботи, емоційної підтримки, а також в інтелектуальній сфері - у зв’язку із зменшенням стимулів, сприяючих вправі і розвитку розумових здібностей.

До симптомів госпіталізма у дітей відносяться: уповільнення психічного і фізичного розвитку, відставання в оволодінні власним тілом і мовою, знижений рівень адаптації до оточення, ослаблена опірність до інфекцій. Наслідки госпіталізма у немовлят і дітей є довготривалими і часто можуть бути необоротними, приводячи до смерті у важких випадках. Госпіталізм дорослих людей характеризується соціальною дезадаптацією, втратою інтересу до праці і трудових навиків, зменшенням і погіршенням контактів з тими, що оточують, тенденцією до затяжного перебігу захворювання. Якщо літня або хронічно хвора людина протягом тривалого часу знаходиться в лікарні, його життя там і саме захворювання стають "стилем життя", він відвикає від життя будинку і прикладає значні зусилля, щоб знов повернутися в лікарню. Серед молодших пацієнтів виражену тенденцію до госпіталізму виявляють хворі неврозами, особи з психопатією, особливо, хворі психозами, яких лікарня захищає від життєвих потрясінь і проблем.

Взаємини лікаря і хворого у кожному конкретному випадку складаються індивідуально, залежно від особливостей стану і особи пацієнта, від його нозологічної приналежності і від індивідуально-психологічних особливостей лікаря. На формування взаємин впливають статеві і вікові відмінності, рівень освіти, соціальний статус. Проте, узагальнюючи різноманіття видів описаної в літературі ролевої поведінки лікаря і пацієнта, можна виділити три моделі їх взаємин: керівництво, партнерство і контрактну модель.

Керівництво. Основною, базовою моделлю відносин "лікар-хворий" в медицині залишається керівництво - владна, авторитарна модель з жорсткою структурою при провідній ролі лікаря. Лікар домінує в цих взаєминах, займає активну лідерську позицію, визначає стратегію і тактику лікування; всі рішення з ключових питань лікувально-діагностичного процесу ухвалює він сам і бере на себе всю повноту відповідальності: як юридичну, так і моральну і психологічну. У разі моделі керівництва хворим залишається підпорядкованим, порівняно малоактивним, залежним, пасивним об’єктом терапії. Скорочення психологічної дистанції з пацієнтом при цьому неприпустимо: приятельські, дружні і, тим більше, любовні і сексуальні відносини між лікарем і хворим розглядаються як порушення професійної етики з боку лікаря. Модель керівництва - ведуча в клініці внутрішніх хвороб, в акушерстві і гінекології, стоматології, хірургії, травматології.

Партнерство. Партнерська модель взаємин "лікар-хворий" демократичніша. Як модель неавторитарної співпраці, терапевтичного союзу вона припускає активну участь пацієнта в лікувальному процесі. При цьому передбачається певний ступінь відповідальності і самостійності хворого, його участь в ухваленні рішень, визначенні стратегії і тактики лікування. У основі взаємин лежить емпатічний підхід до пацієнта. Співпереживання визначає великий ступінь психологічної близькості, чим при моделі керівництва. Проте і тут особисті відносини залишаються небажаними. Партнерська модель використовується в медицині у ряді особливих ситуацій: при рішенні питання про операцію, особливо, при вірогідності летального результату; у разі, коли в ролі пацієнта виявляється лікар або особа з високим соціальним статусом. Подібна модель взаємин широко використовується в психотерапії.

Контрактна модель. В умовах платної медицини склалася контрактна (договірна) модель взаємин "лікар-хворий". Вона дозволяє структурувати і контролювати лікувальний процес обом його учасникам. В рамках контрактної моделі лікар і пацієнт приступають до лікування на основі угоди (контракту) щодо загального розумінні хвороби, її причин, особливостей течії і прогнозу, стратегії лікування. Ця угода може бути визначена вже при першій зустрічі. Лікар, з урахуванням потреб і можливостей хворого, а також завдань терапії, прогнозує з певною часткою ймовірності вираженість емпатичної комунікації, визначає оптимальний рівень влади відносно пацієнта, міру його відповідальності за хід і результати лікування. Юридичну відповідальність за результати лікування у будь-якому випадку несе лікар, але психологічна відповідальність певною мірою лежить на хворому. Оплачуючи медичні послуги, пацієнт отримує право вибирати лікаря. Він вважає, що, укладаючи контракт, має в своєму розпорядженні гарантії на кваліфіковану допомогу і її доступність (встановлене сумісне розклад відвідин), право на переривання курсу лікування і зміну лікаря. Хворий чекає, що лікар погоджуватиме з ним найважливіші етапи лікування. Лікар же пред’являє до пацієнта вимоги співпраці в процесі терапії, виконання відповідних лікарських рекомендацій і правил, зокрема, вимоги слідувати здоровому способу життя.

Дата добавления: 2013-12-13