Диагностика СКВ

СКВ.

Это пример мультисистемного заболевания (классический пример ИК болезни человека).

Заболевание с группы болезней соединительной ткани, развивается на основе генетически обусловленного несовершенство иммунорегуляторных процессов, приводящие к образованию множества АТ к собственным тканям и их компонентом и возникновению иммунокомплексного воспаления.

1946 г. Эммануэль Либман и Беньямин Сакс (Нью-Йорк) опубликовали 1 статью, в которой сообщалось от 4-х больных с воспалением сердечного клапана и клинической картины, похожей на СКВ. На аутопсии этих больных были обнаружены поражения сердечных клапанов с отслойкой клеток эндотелия, пролиферация, отек ткани и образование вегетации. Поражение затрагивали также сердечную стенку, прилегающую к клапанам. Причем, в этих поражениях небыли обнаружены гранулемы Ашоффа, микроорганизмы или грибки. Либман и Сакс назвали синдром Atypical verrucosus endocarditis – однако в литературе это называют болезнь «Либмана-Сакса», или Волчаночный эндокардит.

Распространенность 50 на 100 000 населения. Более 70% болеют в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Среди заболевших между 13 и 30 г. почти 90% лица женского пола. Среди женщин встречается в 13 раз чаще, чем среди мужчин. Значение гормонального фактора в развитии СКВ подчеркивается большой частотой заболевания у женщин, чем у мужчин. Эстрогены отрицательно влияют на СКВ, что проявляется значительным ухудшением состояния больных во время беременности и сразу после родов. Андрогены обладают протективным эффектом, т.е. усиливают функцию супрессии лимфоцитов.

Влияние генетического фактора при СКВ примерно у 20% ближайших родственников, не имеющих клинических признаков СКВ, выявляют антинуклеарные и лимфоцитарные АТ, повышение частоты других заболеваний соединительной ткани. При СКВ наблюдается связь с HLA антигенами (при первично-храническом течении) B8, DR2, DR3, (иногда HLA A3, B7, DR2- нордически-севернорусский, B8-DR3-североиндоевропейский). Отмечено пусковая роль вирусов РНК и медленных (ретровирусов). Попытки выделить вирус не увенчались успехом. Сейчас вновь стоит вопрос о роли вируса при СКВ в связи с обнаружением сходства иммунных нарушений при СКВ и СПИДе.

Риск заболевания СКВ обусловливается по крайней мере 4 независимыми сегрегирующими генами, часть которых непосредственно связана с иммунными функциями. Генетическая гетерогенность возможно объясняет и клинический полиморфизм. У ряда больных выявляется гетерозиготное носительство нулевых аллелей факторов комплемента С2, С4а и С4в (ведет к задержке клиренса ИК).

Причина СКВ остается неясной. Выявление у этих пациентов аутоантител свидетельствует, что основным дефектом при этом заболевании является нарушение аутотолерантности. В основе патологического процесса лежит дисфункция Т- и В-лимфоцитов, нарушение процессов их взаимодействия, активации Т-хелперов и В-лимфоцитов. Нарушение функции Т и В - лимфоцитов коррелирует с активностью заболевания. Среди множества Ат при СКВ основная роль принадлежит АТ к ДНК, образующим с АГ циркулирующие иммунные комплексы, которые повреждают органы и ткани (они откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов). Место фиксации депозитов (кожа, почки, хориоидальное сплетение, серозные оболочки) определяются такими параметрами АГ или АТ как: размер, заряд, молекулярная конфигурация, класс Ig, комплементфиксирующие свойства. Отложившиеся в тканях ИК вызывают воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, Pg. Большинство висцеральных повреждений при СКВ обусловлено ИК (III тип ГНТ). При появлении АТ против клеток крови - II тип ГНТ.

при СКВ наблюдается системная дезорганизация ткани с преобладанием фибринозных изменений и генерализованное поражение сосудистого русла. Особенностью СКВ является наличие морфологических феноменов, связанных с патологией ядер в основном в клетках мезенхимального происхождения: деформация ядер, обеднение их хроматином, явления кариопикноза. Внеклеточные изменения: примесь хроматинового материала к фибриноиду (положительная реакция Фельгена), скопление хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, образование гематоксилиновых телец и LE-клеток (гематоксилиновые тельца – бесструктурные образования, округло-овальной формы, являются продуктом деградации клеточных ядер, окрашиваются гематоксилин-эозоном, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену).

Поражение кожи

Весьма разнообразны. Наиболее типичными считаются эритематозные высыпания на спинке носа и в области скуловых дуг с образованием фигуры бабочки. Характерным изменением кожи при СКВ является отложение Ig G и Ig M в области дермо-эпидермального сочленения.

Поражения сердца и сосудов

Выраженность поражения сосудов различна. Поражаются артерии мелкого и среднего калибра (различия обусловлены составом ИК). Вовлечение коронарных сосудов с их окклюзией является причиной ИМ у молодых женщин. Нередко наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча.

Патоморфологический признак СКВ – классический эндокардит Либмана – Сакса. Чаще поражается нетральный клапан: типично наличие тромботических масс не только на крае клапана, но и на его поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопически: в результате распада клеточных ядер выявляется Фельген - положительный материал, возможно наличие массивных тромботических масс с большим количеством фибрина. Характерно для СКВ отсутствие активной клеточной реакции подлежащих тканей. Эндокард изолированно не поражается. Как правило, вовлекаются все оболочки сердца и обязательно перикард.

Поражения легких.

Сухой или выпотной плеврит. В выпоте можно обнаружить волчаночные клетки. Микроскопически выявляют скопление макрофагов и лимфоцитов (в отдельных случаях возможен периваскулярный фибриноидный некроз). Поражение собственно легких при СКВ - довольно редкая патология (обычно при высокой активности процесса). Патология легких при СКВ нередко обусловливает синдром легочной гипертензии, имеется опасность множественной легочной эмболии.

Поражение почек.

Волчаночный нефрит - классическое ИК заболевание. Характерно наличие феномена «проволочных петель» - фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикноз, кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, очаги фибриноидного набухания. При иммунногистохимическом исследовании в клубочках выявляются Ig G, G3, фибрин, реже - Ig М и Ig A.

В основе отечественной классификации волчаночного нефрита лежат морфологические изменения и распространенность процecca (7 классов). За рубежом используется в основном морфологическая классификация ВОЗ (6 классов).

Селезенка.

Характерен феномен «луковичной шелухи» атрофия лимфоидных фолликулов, выраженная плазматизация, концентрический периваскулярный склероз вокруг центральной артерии.

Поражение ЦНС.

Очень разнообразны (почти весь спектр неврологической симптоматики). Одна из главных причин -сосудистая патология (в процесс вовлекаются главным образом сосуды МЦР, возможно непосредственное поражение мозгового вещества AT, ИК). Антинейрональные AT воздействуют на мембраны нейронов, вызывая нарушение их функции.

Типичны психические расстройства, поражение черепных и периферических нервов.

1. АНА - преимущественно AT класса G, реагирующие с ядрами, ядрышками (нуклеолами) и цитоплазматическими АГ. Тест непрямой иммуннофлюоресценции (кодограмма).

а) периферическое окрашивание связано с циркуляцией AT к нативной ДНК (высокоспецифично для СКВ).

б) крапчатое окрашивание при хроническом течении СКВ.

2. Для скрининг-диагностики - выявление антинуклеарного фактора (AT к цельному ядру клетки). Малоспецифичен.

3. Определение AT к отдельным ядерным АГ.

· AT к нативной ДНК (50%).

· AT к односпиральной ДНК (60% - 70%).

· к гистону

· Sm АГ.

· Ro(SSA).

· La (SSB).

4. Волчаночные клетки обнаруживают в 50% —80% случаев (диагностическое значение имеет 5 (10 - 20 и более) на 1000 лейкоцитов).

LЕ- клетки - зрелые нейтрофилы. в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные гомогенные включения (гематоксилиновые тельца), Ядро нейтрофила сдвинуто к периферии. Метод выявления LE клеток основан на инкуб. при температуре 37 градусах сгустка крови больного, подвергнутого травматизации (43) → высвобождение нуклеопротеинов из поврежденных ядер → формирование гематоксилиновых телец → фагоцитоз нейтрофилами.

5. У большинства больных обнаруживают криоприцепетины, ЦИК, ревматоидный фактор, AT к гранудоцитам, Тг, В- и Т- лимфоциты.

6. Гипергаммаглобулинемия - увеличение Ig G, М. Уровень Ig А снижается чаще, чем в популяции.

Основные препараты в лечении СКВ: кортикостероиды, цитостатические иммуннодепресанты, 4-аминохинолиновые производные.

ЛЕКЦИЯ № 16Экстремальные состояния

При действии на организм чрезвычайных по силе и длительности фак­торов могут развиваться глубокие расстройства жизненно важных функций, которые называют экстремальными состояниями (ЭС) лат. extemum - рез­вычайный, предельный. Иногда ЭС называют критическими, в тех случаях, когда организм находится в очень тяжелом состоянии (между жизнью и смертью).

Экстремальные состояния организма - такие состояния, которые воз­никают под влиянием сильных (чрезвычайных) патогенных воздействий и характеризуются предельным напряжением защитных реакций организма.

Наиболее распространенными являются стресс, шок, кома, травмы, ожоги, отморожение, кровопотеря, асфиксия, интоксикация, радиация, экологические катастрофы и т.д. Любой патогенетический фактор, вызыва­ющий серьезные нарушения жизнедеятельности, при наличии соответствую­щих условий может привести к возникновению экстремальных состояний (нарушение функции ЦНС, сердца и дыхания - "треножника" жизни).

Причины, вызывающие экстремальные состояния, могут быть как экзо­генные, так и эндогенные.

Дата добавления: 2013-12-13