Электростимуляция

Для лечения тяжелых брадиаритмий используется временная транс­венозная эндокардиальная стимуляция правого желудочка. Для проведения кардиостимуляции необходимы:

1. Провод-электрод эндокардиальный монополярный типа ЭПВП диаметром 1,5 мм.

2. Провод с зажимами типа «крокодил» для подсоединения наруж­ного конца внутрисердечного электрода к грудному отведению элект­рокардиографа с целью регистрации ЭКГ из полостей сердца и круп­ных сосудов.

3. Электрокардиограф.

4. Электростимулятор наружный портативный типа ЭКСК-04М или стационарный типа ЭКСК-04.

5. Желателен рентгенологический контроль с использованием элек­тронно-оптического преобразователя для визуального контроля дви­жения вводимых электродов.

Для введения электродов чаще используют пункционный способ. Электрод удобнее вводить через левую подключичную вену, так как ле­вая подключичная, плече-головная, верхняя полые вены при впадении в правое сердце образуют пологую дугу.

Под местным обезболиванием по методике Абуниака (1952) пунктиру­ется левая подключичная вена при помощи иглы Сельдингера. При доста-точ1 юм диаметре иглы электрод вводится в вену непосредственно через нее. Чтобы электрод не упирался в противоположную стенку вены, конец иглы загибается на 10-15°. Иногда через иглу вводится мягкий проводник, по которому в вену проталкивается расширитель с трубкой. Внутренний диа­метр наружной трубки соответствует наружному диаметру электрода. После удаления расширителя через трубку проводится эндокардиальный элект­род. Для введения в правый желудочек дистальному концу электрода при­дается изгиб, напоминающий по форме хоккейную клюшку, с помощью

мандрена, помещающегося во внутреннем просвете электрода. Форма мап-дрена должна повторять ход левой подключичной, плече-головной, верх­ней полой вен и правых отделов сердца. Под ЭКГ и рентгенологическим контролем электрод устанавливается в приемлемом положении. Как пра­вило, после прохождения трехстворчатого клапана электрод подвигается еще на 6-10 см. Это способствует созданию надежного контакта с верхуш­кой правого желудочка (рис. 8).

Рис. 8. Проведение «пункционного» электрода для трансвенозной эндокардиальной электростимуляции сердца через левую подклю­чичную вену.

На ЭКГ регистрируется характерная кривая «тока повреждения» же­лудочка, о стабильном положении электрода свидетельствует отсутствие желудочковых аритмий. Желательно, чтобы выпуклая сторона электро­да прилегала к правому контуру сердца. Конец электрода должен захо­дить за левый контур позвоночника. Глубина введения электрода 25^15 см. Мандрен после контакта электрода со стенкой правого желудочка оття­гивается па 3-4 см. Для избежания дислокации электрода вследствие на­тяжения образуется умеренная интракардиальпая петля.

При вертикальном расположении сердца электрод иногда может упи­раться в межпредсердную перегородку. Поэтому при наличии тока «по­вреждения предсердия» на ЭКГ для дальнейшего продвижения электрода его необходимо оттянуть.

Определяется катодный порог электростимуляции сердца (в норме до 1,5 вольт). Амплитуда стимулирующего импульса устанавливается в 2 раза выше пороговой. Анодом является инъекционная игла, введенная под кожу плеча, грудины или ниже ключицы.

Владение техникой использования правосторонних вен для введения желудочковых электродов является также обязательным. Применение прямого или изогнутого стилета направляет внутрижелудочковый конец электрода в нижнюю полую вену, легочную артерию или ведет к образо­ванию петель в предсердии.

Под местной анестезией пунктируется одна из правосторонних вен (обычно внутренняя яремная или подключичная). В ее просвет вводит­ся электрод, дистальный конец стилета которого изогнут под тупым уг­лом. При соприкосновении контактной головки электрода с боковой стенкой правого предсердия стилет вытягивают на 2-3 см. Дистальный конец электрода при этом отгибается в сторону входа в правый желудо­чек. Электрод продвигают на 3-4 см в полость правого желудочка- За­тем стилет удаляют. Вместо него вводят прямой стилет и проталкивают электрод до верхушки правого желудочка (рис. 9). Под контролем по­рога электростимуляции сердца, внутрижелудочкового потенциала и ме­ханической стабильности электрода устанавливают его в окончатель­ном оптимальном положении.

Рис. 9. Проведение «пункционного» электрода для трансвенозной элект­ростимуляции сердца через правую подключичную вену:

1 - соприкосновение головки электрода с боковой стенкой правого пред­сердия; 2 - электрод проводится в полость правого желудочка;

3 - проведение электрода до верхушки сердца.

Недостатком временной эндокардиальной ЭКС является частое сме­щение электрода, особенно при увеличении полости предсердия и желу­дочка.

Из других специфических осложнений временной ЭКС следует отме­тить петлеобразование и узлообразование электрода, перфорацию стенки сердца, перелом и отрыв эндокардиального электрода.

Чреспшцеводпая электрокардиостимуляцгш (ЧПЭКС) является неин-вазивным способом электростимуляции сердца.

В средней трети пищевод анатомически близок к левому предсер­дию, чем и определяется возможность ЧПЭКС.

ЧПЭКС позволяет оценить некоторые электрофизиологические па­раметры сердца, установить механизм развития и купировать пароксиз-мальную над желуд очковую тахикардию, подобрать антиаритмические препараты, а в некоторых случаях определить показания к оперативно­му лечению.

Для проведения ЧПЭКС необходимы:

1. Электрод типа ПЭДСП-2 (двухполюсный пищеводный).

2. Пищеводный кардиостимулятор типа ЭКСПД. 3- Электрокардиограф.

Оптимальное расстояние между полюсами электрода - 3-4 см. Элек­трод вводится в пищевод через нос. При выраженном искривлении но­совых ходов возможно введение через рот. Дистальный полюс электро­да проводится в пищевод на 40-50 см (рис. 10).

 

Рис. 10. Схема расположения зонда-электрода при про­ведении чреспиШеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС).

Электрод подсоединяют к грудному отведению ЭКГ и под визуаль­ным контролем пищеводной электрограммы устанавливают его в пози­ции, обеспечивающей регистрацию максимальной положительной ам-

плитуды зубца Р, что соответствует уровню нижней части левого предсер­дия- Для проведения стимуляции катод стимулятора подключают к полю­су электрода, обеспечивающему регистрацию максимальной положитель­ной электрической предсердной активности, анод - к другому его полю­су. Длительность импульсов подбирают эмпирически, устанавливают не­обходимую частоту. Путем постепенного повышения амплитуды элект­рических импульсов добиваются стабильного навязывания искусственного ритма сердца, по возможности, с наименьшей амплитудой импульсов. Методика применяется в качестве неинвазивной нагрузочной пробы в це­лях диагностики ИБС.

Проба состоит в ступенеобразном повышении частоты сердечных сокращений с помощью электрокардиостимулятора и пищеводного био- полярного электрода. Стимуляцию начинают со 100 имп/мин., в даль­нейшем частоту навязанного ритма увеличивают на 15 имп/мин. еже­минутно, до появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда. Продолжительность стимуляции на пос­ледней ступени равняется 2 мин. ЭКГ записывает в 12 стандартных от­ведениях. Критерием положительной пробы считается появление ише- мического горизонтального или косонисходящего (2 мм) смещения сег­мента ST па высоте стимуляции или снижение сегмента ST в первом комплексе ЭКГ после прекращения стимуляции. Проба обладает доста­точно высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ИБС, которые достоверно не отличаются от соответствующих показа­телей велоэргометрической пробы. ЧПЭКС более безопасна, чем вело-эргометрическая проба.

1.5. Защита миокарда при операциях с искусственным кровообращением

Остановка сердца, искусственно вызванная одним из нижеприведен­ных методов и способствующая повышению резистентности миокарда к ишемии в условиях ИК, а также создающая спокойное хирургическое поле при операциях на сердце, называется кардиоплегией.

В условиях работы кардиохирургической бригады тесное взаимо­действие кардиохирурга, перфузиолога и анестезиолога требует компе­тентности каждого участника во всех аспектах защиты больного, тем более что нередко перфузионпая кардиоплегия (КП) становится состав­ной частью анестезиологического пособия.

Классификация применяемых методов КП осуществляется

³ Зак. 2399

- по механизму воздействия на миокард - холодовая и фармакологи­ческая

- по способу применения раствора для КП - наружная и перфузионная

- по составу раствора для КП - кристаллоидная и кровяная

- по способу введения раствора для КП - антеградная, ретроградная и сочетанпая

- по температурному режиму - холодовая и тепловая (нормотерми-ческая)

- по времени - непрерывная и периодическая.

В настоящее время наиболее распространенной является перфузион­ная холодовая кристаллоидная КП, для чего используется охлажденный до 3-4°С раствор госпиталя Св. Томаса с содержанием калия 16 ммоль/л. В последние годы быстро распространяется КП с применением аутокрови

Рис. 11. Кардиоплегический контур. Два резервуара с кристаллоид-ными растворами (индукционный раствор с высокой концентрацией калия (ВК) и поддерживающий низкокалиевый (НК) раствор) селек- тивно смешиваются с кровью из оксигенатора (О,) с помощью роли­кового насоса. Температура кровяного кардиоплегического раство­ра (ККР) регулируется в теплообменнике. ККР доставляется антег-радно в корень аорты (антеградная кардиоплегическая магистраль) или ретроградно через канюлю, установленную через правое пред­сердие в коронарный синус (ретроградная кардиоплегическая маги­страль). Доставка кардиоплегии контролируется перфузиологом.

больного. Для создания достаточного перфузионного давления в коро­нарных сосудах обычно используются роликовый насос или пластиковые контейнеры с раствором, который выдавливается под давлением обжима­ющей манжетки, куда нагнетается воздух.

Антеградную подачу кардиоплегического раствора осуществляют либо через иглу для КП, установленную в восходящий отдел аорты про-ксимальнее наложенного на нее зажима, либо непосредственно в устье коронарных артерий. Давление в системе при антеградной КП должно быть на уровне 80-100 мм рт. ст.

При ретроградной КП кардиоплегический раствор вводится в ко­ронарный синус или в правое предсердие (при затянутых турникетах на полых венах и пережатой легочной артерии). Для проведения ретрог­радной КП используются специальные катетеры с обтурирующей на­дувной манжеткой, препятствующей вытеканию наружу вводимого ра­створа. Давление в синусе не должно превышать 40-50 мм рт. ст.

При использовании прерывистой холодовой кристаллоидной КП количество раствора для одного пролива определяется массой миокар­да и колеблется от 250 до 1200 мл. Интервал между подачами новых порций смеси для КП составляет в среднем 20 минут. Системы для кро­вяной КП рассчитаны на соотношение крови больного и кардиоплеги­ческого раствора 1:1, 1:2 или 1:4., что достигается использованием тру­бок соответствующего диаметра, располагаемых в одном роликовом насосе. При прерывистой тепловой кровяной антеградной КП кровь при температуре 35-37°С забирается из оксигенатора, смешивается с раство­ром калия, подаваемым шприцом-автоматом, и нагнетается к корню аорты. При тепловой кровяной КП существует методика непрерывной подачи кардиоплегического раствора и крови в соотношении 4:1 на протяжении всего периода пережатия аорты.

Перед снятием зажима с аорты используется тепловая кровяная ре-перфузия сердца, при которой артериальная кровь больного при темпе­ратуре 37°С берется из аппарата ИК и с ее помощью проводится анте-или ретроградная перфузия коронарного русла.

ЛИТЕРАТУРА:

Л.С. Локшин, Г.О.Лурье. И.И.Дементьева / Искусственное и вспо­могательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии., М-, 1998, с.120-131.

F.Estafanous / Cardiac anesthesia., Lippincott Company, Philadelphia, 1992,s.293-319

Дата добавления: 2013-12-13