Дренирование грудного лимфатического протока (ГЛП)

Показания: 1) разгрузка организма от продуктов метаболизма и ток­синов при отравлениях, интоксикациях, перитоните, панкреатите, цир­розе печени и портальной гипертензии, септикопиемии, жировой эмбо­лии, анурии, ожоговой токсемии; 2) уточнение диагноза злокачествен­ных новообразований, лейкоза, туберкулеза; 3) выведение из организ­ма малых лимфоцитов при трансплантации органов (с целью подавле­ния реакции отторжения путем создания временного иммунодефицита и аутоиммунных заболеваниях; 4) прижизненное изучение лимфатичес­кой системы при патологических состояниях (цитологическое исследо­вание лимфы, лимфография); 5) забор лимфы у больных раком легкого, воздействие на нее химиопрепаратов с последующей внутривенной реин-фузией (В.А.Нормантович и соавт., 1996).

Положение больного: на спине с оттянутой книзу левой рукой, кото- • рую фиксируют вдоль туловища. Под плечи, особенно у тучных больных с короткой шеей, укладывается валик. Голову больного поворачивают вправо. Не следует слишком запрокидывать голову, т.к. при этом напря­гаются мышцы шеи и доступ к венозному углу окажется затрудненным.

Обезболивание: местная анестезия 0,25% р-ром новокаина, общее обез­боливание при непереносимости новокаина. Использование раствора но­вокаина целесообразнее для гидравлической препаровки тканей и снятия спазма лимфатических стволов.

При местной анестезии возможно тугое наполнение ГЛП лимфой при натуживании и покашливании больного. Кроме того, манипуля­ции вблизи блуждающего, возвратного и диафрагмалъного нервов иног­да сопровождаются изменением тембра голоса больного,.кашлем, что предупреждает хирурга об опасности повреждения этих нервов (В.М.Бу-янов, А.А.Алексеев, 1990г.).

Техника операции: для доступа к конечному отделу грудного протока в левой надключичной области применяются поперечный (В.Н.Шевку-ненко, В.С.Савельев с соавт., В.А.Малхасян с соавт.), продольный (Д.А.­Жданов), углообразный или комбинированный поперечно-продольный доступы (Р.Т.Панченков с соавт.) (рис. 32, 33).

Рис. 32. Дренирование грудного лимфатического протока. А - Опера­тивные доступы к грудному протоку: 1 - по Шевкуненко; 2 - по Ждано­ву. Б - Анатомические взаимоотношения в ране при наружном дрениро­вании грудного лимфатического протока: 1 - общая сонная артерия; 2 -блуждающий нерв; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - дренажная трубка (катетер); 5 - подключичная вена; 6 - внутренняя яремная вена;

7 - грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Рис. 33. Дренирование грудного лимфати­ческого протока. 1 - подведение держалки под грудной лимфатический проток; 2 -вскрытие протока и введение катетера; 3 -закрепление катетера в протоке лигатурой.

Поперечным разрезом длиной 7-8 см в левой надключичной области параллельно ключице и на 1 см выше нее от яремной вырезки до средней трети ключицы рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверх­ностную фасцию с подкожной мышцей. После разведения крючками кра­ев раны разрезается поверхностный листок второй фасции, образующей влагалище для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу за внут­ренний край берут крючком и отводят кнаружи. Когда хорошо развита подкожная жировая клетчатка, грудинную и ключичную порции мышцы разводят в стороны, тупо расслаивая задний фасциальный листок, окру­жающий мышцу. Обнажается третья фасция шеи и нижнее брюшко лопа-точно-подъязычной мышцы. Оно располагается у наружного края раны или идет горизонтально над ключицей. В этом случае его крючком отво­дят кнаружи. Под фасцией у внутреннего угла раны просвечивает нижний отдел внутренней яремной вены, который обнажают путем рассечения фасции вертикальным разрезом вдоль ее наружного края. Вену выделяют по окружности и берут на резиновую держалку.

Если конечный отрезок ГЛП располагается поверхностно, то он об­наруживается у наружного края внутренней яремной вены. Или же его следует отыскивать позади вены. Она освобождается со всех сторон на протяжении 2-3 см от венозного угла и отводится провизорной лигату­рой кнутри или кнаружи - при низком и пологом расположении дуги про­тока.

Обнажение и дренирование ГЛП требует от хирурга четкой анатоми­ческой ориентировки, т.к. при его обнаружении могут возникнуть трудно­сти из-за малых размеров операционного поля, особенностей вариантов строения терминального отрезка ГЛП. Топография его зависит от высоты дуги, длины нисходящего колена и локализации устья.

Для дуги ГЛП характерны четыре варианта: 1) высокая и крутая дуга достигает середины высоты тела VII шейного позвонка; 2) средне- развитая дуга: 3) низкая и пологая дуга; 4) не образующий дугу проток (Д.А.Жданов, 1952; Р.Т.Папченков с соавт., 1982) (см. рис. 30).

Во многих случаях, особенно на этапе освоения техники операции ГЛП либо не обнаруживается, либо его не удается канюлировать (В.М.Буянов, А.А.Алексеев, 1990).

ГЛП имеет вид прозрачного белесовато-серого тонкостенного пуль­сирующего сосуда. Заметна его четкообразность из-за сужений на месте расположения клапанов. В патологических условиях он приобретает жел­тый, вишнево-бурый, темно-коричневый цвет из-за полупрозрачной стен­ки. Его отпрепаровывают на протяжении 2-3 см в зоне нисходящего коле­на дуги и накладывают у устья провизорную лигатуру или пережимают | анатомическим пинцетом, что приводит к расширению диаметра ствола вдвое и облегчает его дренирование. В сомнительных случаях проток можно предварительно пунктировать тонкой иглой.

Внутренняя яремная вена смещается медиально, а проток за прови­зорную лигатуру - латерально. Такое расположение ГЛП упрощает ка-нюлирование и предотвращает перегиб протока после введения в него дренажной трубки.

Под проток проводят вторую шелковую лигатуру на расстоянии 1 см от первой, которая понадобится для фиксации дренажной трубки. По­тягиванием лигатуры, находящейся у устья протока, перекрывают ток лимфы, вследствие чего приводящая часть протока переполняется лим­фой и растягивается. Перед вскрытием ГЛП нужно подготовить подхо­дящую трубочку.

Просвет протока вскрывают на вершине его дуги продольно остроко­нечными сосудистыми ножницами. После рассечения стенки протока и

эвакуации первых порций лимфы его просвет значительно сокращается. Натягивание обеих лигатур обеспечивает зияние протока ГЛП и его фик­сацию. Для дренирования наиболее целесообразно использовать тонко­стенные полихлорвиниловые или силиконовые прозрачные трубки диа­метром 1.2-3 мм. Трубку с малым просветом и толстой стенкой трудно фиксировать в протоке, замедленный ток лимфы внутри нее способствует образованию сгустка. Лигатура на мягкой тонкостенной трубке при затя­гивании ее создает желоб, что способствует прочной фиксации дренажа. Трубку, конец которой срезан под углом, вводят на глубину 1-1,5 см и укрепляют проведенной ранее нитью. Можно укреплять за муфточки, на­детые патрубку.

При рассыпном типе строения ГЛП для дренирования выбирают наиболее крупный ствол. Возможно введение дренажа в ГЛП без его вскрытия через венозную ветвь крупных вен - со стороны венозного угла. Или через лимфатический сосуд достаточного диаметра, дополнитель­но впадающий в венозный угол.

Дренажную трубку выводят через рану так, чтобы ось трубки соот­ветствовала ходу протока и не создавались перегибы дренажа. Она вы­водится у внутреннего или наружного края грудин о-ключично-сосце- видной мышцы и даже через ее толщу, между ножками (Р.Т.Панченков и соавт,, 1984, В.М- Буянов и А.А.Алексеев, 1990).

Рану послойно зашивают. При поворотах головы, кашле, глубоком вдохе трубка может натягиваться и выскальзывать из просвета ГЛП. Это вынуждает закреплять ее дополнительной лигатурой в слегка изог­нутом положении. Для предупреждения образования сгустка можно про­мывать дренаж и заполнять его раствором гепарина а также удалять сгустки тонкими гибкими мандренами меньшего диаметра.

Лимфа собирается в стеклянный стерильный флакон вместимостью 500 мл, промытый раствором гепарина. Флакон закрывается стериль­ной пробкой, через которую проведены две иглы: одна служит для под­держания атмосферного давления во флаконе, к другой присоединяется второй конец дренажной трубки, находящейся в просвете ГЛП.

Можно собирать лимфу в стерильный пластиковый мешок.

Одной из важнейших -задач дренирования ГЛП является максималь­ный сброс лимфы в первые часы после операции для получения выра­женного дезинтоксикационного эффекта. Оказалось, что выведение 500-700 мл лимфы не оказывает выраженного влияния на клинические и лабораторные показатели.

Управляемое дренирование ГЛП складывается из следующих момен­тов: I) расположение трубок в протоке в зависимости от типов его строе­ния; 2) изменение высоты расположения катетера по отношению к больно­му; 3) медикаментозная стимуляция кровотока; 4) наложение турникета на концевую часть протока; 5) лимфосорбция.

Введение маннитола из расчета 1 г/кг веса приводит через 10-15ми-нут после его введения к увеличению лимфотока на 100 мл и более в течение 4-5 часов. Особенно эффективен этот способ при пониженной лимфопродукции, наблюдающейся в токсической фазе перитонита.

Эффективной стимуляции лимфотока (Р.Т.Панченков с соавт.) дос­тигают путем внутривенного введения гемодеза, полиглюкина. желати-ноля, очищенной лимфы и других лекарственных препаратов.

Наружное отведение токсической лимфы из грудного протока в те­чение длительного времени (5 суток и больше) способствует снижению эндогенной интоксикации, но приводит к резкому снижению уровня общего белка, дисбалансу белковых фракций и электролитов, потере жиров, углеводов, ферментов и других ценных веществ. Адекватное вос­полнение их переливанием крови, белковых препаратов и плазмозаме-нителей затруднительно, а иногда невозможно, поэтому после очище­ния лимфы от токсических метаболитов ее следует возвращать этому же больному.

Экстракорпоральное очищение лимфы может осуществляться не­сколькими методами (Р.Т.Панченков с соавт., 1982) (рис. 34).

Реинфузию очищенной лимфы можно производить при помощи ве­непункции или венесекции с использованием подкожных вен локтевого сгиба, предплечья, кисти, а также подключичной вены. Лимфа вводит­ся капельно по 50-60 капель в минуту. Регулирование истечения лимфы осуществляется пережатием катетера.

Экстубация дренажа проводится легким потягиванием за трубку. Перед этим целесообразно осуществить контрольное перекрытие труб­ки на сутки, что сопровождается стазом лимфы и образованием сгустка в дренажной трубке и концевом отделе ГЛП: чаще происходит спон­танное закрытие свища сразу после экстубации или в ближайшие дни. На левую надключичную область следует наложить давящую повязку.

Ошибки: 1) вместо ГЛП может быть дренирован подключичный, яремный или бронхо-медиастинальный ствол; 2) вскрытие позвоночной вены, когда она проходит между руслами расщепленного ГЛП или ког­да вследствие повышения давления в шейных венах нисходящее колено ГЛП заполняется кровью через расширенное устье протока.

Рис. 34. Схематическое изображение вариантов гемо- плазмо- и лим-фосорбции, используемых в токсикологии: а- гемосорбция путем ар­терия - вена; б и в - гемосорбция путем вена - вена; г - плазмосорб-ция после плазмофореза; д- лимфосорбция.

Осложнения во время операции: 1) ранение крупных вен шеи, ослож­няющиеся кровотечением и воздушной эмболией; 2) неудачи при попытке дренировать ГЛП, обусловленные особенностями его анатомического строения или патологическими процессами в его стенке; 3) разрыв ГЛП из-за малого диаметра; 4) повреждение купола плевры и верхушки легко­го при низкой дуге ГЛП; 5) повреждение блуждающего нерва при сдавле-нии его крючками, диагностической пункции нерва, надрезами при отсут­ствии опыта и навыков у оперирующих.

Осложнения после операции: 1) кровотечение из раны из-за плохо­го гемостаза и снижение синтеза прокоагулянтов; 2) выпадение дренаж­ной трубки вследствие технических погрешностей, а также беспокойно­го поведения больных, неумелых действий обслуживающего персона­ла; 3) подтекание лимфы из операционной раны; 4) образование лим-фомы, хилемы; 5) образование временной лимфофистулы; 6) нагноение послеоперационной раны, инфильтрат в ее зоне; 7) лимфоторакс; 8) ос­тавление дренажа в ГЛП, когда он имеет большой диаметр со слабо выраженным клапанным аппаратом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Буянов В.М., Алексеев А.А. «Лимфология эндотоксикоза» М •

Медицина, 1990-272 с.

2. Буянов В.М., Данилов К.Ю., Радзиховский А.П. «Лекарственное насыщение лимфатической системы» Киев, «Наукова Думка» 1991 -134с.

3. Даудерис И.П. «Болезни вен и лимфатической системы», М.: Ме­дицина, 1984. с, 192.

4. Жданов Д.А. «Общая анатомия и физиология лимфатической си­стемы»^.: Медгиз., 1952.-c.336.

5. Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф. «Клиническая лимфография», М.: Ме­дицина, 1977.- 288 с.

6. Левин Ю-М. «Основы лечебной лимфологий», М.: Медицина 1986.-c.287.

7. Лукъянченко Б.Я. «Лимфография», М.: Медицина, 1966.- 220 с.

8. Матюшин И.Ф. «Руководство по оперативной хирургии». Горь­кий, 1982.-c.256.

9. Панчеиков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М. «Лим-фосорбция», М.: Медицина, 1982.-c.238.

10. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. «Лимфостиму-ляция»,М.: Медицина, 1986.-c.240.

11. Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н. «Хирургия грудно­го протока», М.: Медицина, 1984.-c.l35.

12. Сапин М.Р., Этинген Л.Е., Юрина Н.А. «Структура и функция лимфатического узла», М.: Медицина, 1978.

Дата добавления: 2013-12-13