Измерение портального давления

Б) ретроградная холедохография и пролонгированное дренирование желчных путей.

А) лапароскопическая холецистостомия.

Показания: полная обтурация внепеченочных желчных путей, длитель­ный желтушный период и неясная клиническая картина заболевания, хо-лемия с признаками печеночно-почечного синдрома, консервативная те­рапия деструктивных форм первичного панкреатита.

Методика: после лапароскопической оценки состояния желчного пу­зыря, панкреато-дуоденальной зоны и забора экссудата на исследование в области X-XI межреберья по передней подмышечной линии производит­ся чрескожная чреспеченочная пункция и катетеризация желчного пузы­ря. Манипуляция осуществляется под контролем лапароскопа (рис. 114). Для катетеризации используется длинная игла, на которой фиксирован пластиковый катетер. Катетер имеет боковые отверстия и S-образно мо­делированный дистальный конец. Необходимо дополнительное дрениро­вание зоны желчного пузыря для контроля за состоятельностью его кате-

Рис. 114. Чрезкожная чрезпеченочная пункция и катетеризация желч­ного пузыря-

теризации. Дренаж выводится через переднюю брюшную стенку. В даль­нейшем возможно проведение холецистографии.

Другая методика лапароскопической холецистостомии сводится к пункции и проведению катетера через переднюю брюшную стенку. Под контролем лапароскопа регулируют длину катетера между брюшной стенкой и желчным пузырем. При этом катетер, находящийся в свобод­ной брюшной полости, не должен перегибаться и иметь извитой ход-Подобная холецистостома часто сопровождается выпадением катетера и пассажем желчи в свободную брюшную полость с развитием перитони­та. Поэтому обязательно контрольное дренирование и контрастное иссле­дование.

Осложнения: кровотечение из зоны катетеризации, поступление жел­чи в брюшную полость, выпадение катетера из желчного пузыря, раз­витие синдрома декомпрессии - проявляется на 2-4 сутки и характери­зуется ухудшением состояния больного, повышением температуры, рез­ким уменьшением пассажа желчи по холецистостоме при хорошей фун­кции дренажного катетера, повышением лейкоцитоза и уровня билиру-бинемии.

Показания: постхолецистэктомический синдром, желтуха неясного генеза у больных с высоким операционным риском как метод подго­товки к радикальной операции.

Методика: при фиброгастродуоденоскопии длинный тонкий катетер проводят через биопсийный канал фиброскопа под визуальным и рентген-телевизионным контролем в проксимальные отделы желчевыводящих пу­тей. Другой конец катетера после извлечения эндоскопа выводится через носовой ход (рис. 115). Данным способом осуществляется декомпрессия и ретроградная холангиография.

Рис. 115.Схема ретроградной холедохогра-| фий и дренирования желчных путей.

После эндоскопии необходимо контролировать уровень содержания ферментов поджелудочной железы в крови, т.к. существует реальная опас­ность острого панкреатита.

Осложнения: кровотечения из зоны дренирования, перфорация об­щего желчного протока, холангит.

3.2. Инфузионная терапия через пупочную вену

Показания, методика катетеризации пупочной вены описаны выше (см.раздел «Венозная система»}.

в норме портальное давление не превышает 40-120 мм R,0 ст. По­вышение давления отмечается при портальной гипертензии, связанной с внутрипеченочным блоком, достигая в ряде случаев 400-600 мм Н;0 ст.

Техника измерения: к катетеру, введенному в пупочную вену, подсое­диняют систему флеботонометра Вальдмана. Нулевую точку устанавли­вают на уровне воротной вены, что соответствует 8-10 см от поверхнос-

ти, на которой располагается больной. Измерение портального давления аналогично определению центрального венозного давления.

Внутрипортально вводятся низкомолекулярные декстраны, гепатоп-ротекторы, глюкозированные растворы, антибиотики. Общий объем инфузии составляет 1-1,5 л/сутки, длительность от 5 до 12 суток.

При гепатопатиях токсического генеза применяется оксигенация пе­чени с использованием экстракорпорального шунта между лучевой ар­терией и пупочной веной. Артериализация печени проводится дробно в течение 3-6 часов с последующим восстановлением артериовенозного шунта на предплечье.

Методика: шунтирование состоит из трех этапов.

1) бужирование и катетеризация пупочной вены с отчетливым пасса­жем крови из воротной вены; 2) наложение артериовенозного шунта типа Скрибнера на предплечье; 3) с помощью дополнительной магистрали со­единяется шунт лучевой артерии с катетером пупочной вены. Длина маги­страли не более 15-20 см, т.к. большая длина может привести к тромбиро-ванию шунта. В качестве магистрали можно использовать пластиковые трубки от систем для внутривенного введения одноразового пользования, либо силиконовые трубки с наружным диаметром 0,6-0,8 см (рис. 11 б).

Рис. 116. Схема перманентной артериализации портальной крови.

Контроль за работой шунта осуществляется путем пальпаторного оп­ределения пульсации соединительной магистрали.

Осложнения: тромбирование соединительной магистрали, воспале­ние в зоне наложения артериовенозного шунта.

Профилактика: контроль пассажа крови в пупочную вену, регуля­ция коагулогии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Буланов Г.А., Овсянников В.Я. «Клинические аспекты топографи­ческой анатомии органов брюшной полости». Изд-во НМИ, Н. Новго­род, 1992. -с.205.

2. Васильев Р.X. «Диагностическая и лечебная лапароскопия», Таш­кент: Медицина, 1986. -с.287.

3. Гальперин Э.И-, Семендяева М.И-, Неклюдова Е.А. «Недостаточ­ность печени», М.: Медицина, 1978.-c.328.

4. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. «Пособие по лапа- ростомии при распространенном перитоните», М.: Московская мед.а-кадемия, 1992. -изд. 2. -с.179.

5. Дерябин И.И., Лизанец М.Н. «Перитональный диализ», М.: Меди­цина, 1977.С.168.

6. Зильбер А.П. «Клиническая физиология в анестезиологии и реа-ниматологии», М.: Медицина, 1984. -с.479.

7. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. «Повреждения живота», М.: Медицина, 1988.-c.224.

8. Комаров Б.Д., Лужников Е.А-, Шиманко И.И. «Хирургические методы лечения острых отравлений», М-: Медицина, 1981.-c.271.

9. Корепанов В.И. «Лапаростомия при гнойном перитоните». Вест­ник хирургии, 1984.-№ 8- с.138-140.

10. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного трак­та». Изд-во Казанского ун-та, 1984. - с.288.

11. Клиническая хирургия», справочное рук-во для врачей (под ред. Ю.М. Панцырева), М.: Медицина, 1988.-c.635.

12. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А,, Иванов А.И. «Неотложная гастроэнтерология: рук-во для врачей», Л.: Медицина, 1988.-c.262.

13. Лубеиский Ю.М. «Интенсивная терапия в неотложной абдоми­нальной хирургии», Л-; Медицина, 1981. -с.208.

14. Макоха Н.С. «Открытый метод лечения разлитого гнойного пе­ритонита», Хирургия, 1984. - №8. - с. 124-127.

15. Милонов О.Б., Тоскип К.Д., Жебровский В.В. «Послеопераци­онные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии», М.: Ме­дицина, 1990.-c.558.

16. Материалы IX Европейского конгресса анестезиологов. Иеруса­лим, Израиль, 1994. «Освежающий курс лекций» (пер. с англ.), под ред. Э.В. Недашковского, Архангельск -Тромсе, 1995.

17. Нечаев Э.А., Курыгин А.А., М.Д. Ханевич «Дренирование киш­ки при перитоните и кишечной непроходимости», С.-Петербург, 1993.-с.238.

18. «Неотложная хирургия брюшной полости» (под ред. В.Т. Зайце­ва), Киев: Здоров'я, 1989.-c.272.

19. «Осложнения при анестезии» (под рея. Ф.К-Оркина, Л.Х. Ку- пермана),М.: Медицина, 1985.-Т.1.-С.373.

20. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М.: Медицина, 1972.- 712 с.

21. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. «Оперативная эндоскопия же­лудочно-кишечного тракта», М.: Медицина, 1984.-c.l92.

22. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н-, Еремишанцев А.К. «Кровотече­ния из варикозных вен пищевода и желудка», М.: Медицина, 1971. -с. 100.

23. «Перитонеальный диализ» (под ред. Р.К.Аткинса, Н.М. Томп­сона, П.К. Фаррелла; пер. с англ.), М.: Медицина, 1984.-c.227.

24. «Руководсгво по неотложной хирургии органов брюшной поло-сти»(подред. В.С.Савельева), М.: Медицина, 1986.-c.606.

25. Сапожков А.Ю., Никольский В.И. «Декомпрессия кишечника», Пенза, 1992. с.137.

26. Скрипниченко Д.Ф- «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев: Здоров'я, 1986 -изд.4.-с.350.

27. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. «Руководство по гнойной хирургии», М.: Медицина, 1984. -с.512.

28. Шапот Ю.В., Карташкин В.Л. «Лапаростомия при лечении раз­литого гнойного перитонита». Вестник хирургии, 1987--№1. -с.74-76.

29. Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н., Костюченко А.Л., Плешаков В.Г. «Послеоперационная интенсивная терапия», Л.: Медицина, 1978. - с,222.

30. ШапшниковЮ.Г., Решетников Е.А-, Михопулос Т.А. «Повреж­дения живота», М.: Медицина, 1986. - с.256.

31. «Энтеральноезондовое питание у хирургических больных». Ме­тодические рекомендации., Москва, институт скорой помощи им. Н.В. Склифасовского, 1987.

Дата добавления: 2013-12-13