Легочное кровотечение

Глава 37

Глава 36

ДВУСТОРОННИЕ ЛЕГОЧНЫЕ ИНФИЛЬТРАТЫ У БОЛЬНОГО С ИММУНОДЕФИЦИТОМ

1. У больных, получающих иммуносупрессивную терапию, нередко развиваются двусто­ронние заболевания легких с летальным исхо­дом. Диагностически ценность рентгенографии грудной клетки ограничивается подтвержде­нием наличия и динамики диффузного легочно­го заболевания. В число состоянии, требующих дифференциальной диагностики, входят и неин­фекционные заболевания, приводящие к появ­лению легочных инфильтратов: интоксикация лекарственными препаратами, лучевые пневмонии, инфильтративные опухолевые процессы, реакция на гемотрансфузию (лейкоагглютини-новые реакции), отек легких, а также легочное кровотечение. В ходе диагностического поиска подобные неинфекционные расстройства и за­болевания необходимо исключить.

2. Методический подход включает первич­ный осмотр каждого больного, назначение и последующую оценку динамики состояния че­рез 48 ч. Проводимые вначале неинвазивные диагностические процедуры, с одной стороны, не несут значительного риска, но с другой малоинформативны. Изучение анамнеза осо­бенно важно при определении первичного диаг­ноза, так как в нем можно найти указание на ве­роятность определенных инфекций: нейтропения (грамотрицательные палочки, стафилокок­ки, аспсргиллы), недостаточность гуморально­го иммунитета (Streptococcus pneumoniae, H. influenzae) либо некомпетентность клеточного звена (пневмоцистная пневмония, грибки, нокардиоз, обычный или атипичный туберкулез). Ва­жное значение также имеют контакты больного (родственники с «мигрирующей» пневмонией) и местность, в которой живет больной (кокцидиоидомикоз). При физикальном исследовании можно обнаружить дефекты слизистых или ко­жных покровов (изъязвления слизистой носа при аспергиллезе), шум трения плевры, сопро­вождающий инвазию легочных сосудов (аспергиллез), изменения глазного дна (цитомегаловирусная инфекция, грибки). Важное значение имеет исследование специально собранной мо­кроты, которая для микроскопии окрашивается стандартными и особыми (для выявления леионелл) методами, а также высевается на раз­личные среды. Следует также произвести бакте­риологическое исследование крови, мочи, мате­риала с пораженных участков кожи и слизистых и ликвора (при наличии соответствующих пока­заний). Серологические методы диагностики для экстренной диагностики почти не исполь­зуются, за исключением определения антигена криптококков и, возможно, аспергилл. Диагностическая эффективность неинвазивных мето­дов исследования, включая сбор анамнеза, физикальное исследование и анализ мокроты, не превышает 5—20%.

3. В ходе первичного обследования врач должен решить, следует ли начинать эмпириче­скую терапию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Поскольку бак­териальные инфекции нередки, потенциально легальны и поддаются лекарственному воздей­ствию, в схему терапии следует включить эмпи­рически подобранные антибактериальные пре­параты широкого спектра действия, а также эритромицин (микоплазмы, легионелла) и триметоприм-сульфаметоксазол (пневмоцисты). Если состояние больного характеризуется уме­ренной тяжестью, в качестве первого шага сле­дует выполнить бронхоскопию. При тяжелом состоянии либо при плохой переносимости бронхоскопии следует немедленно произвести от­крытую биопсию легкого. Бронхоскопия позво­ляет поставить диагноз в 75% случаев с 9% риска пневмоторакса и 5%—значительного кровоте­чения. Бронхиальный лаваж дистальных отде­лов легких с помощью бронхоскопа позволяет установить диагноз более чем в 90% случаев пневмоцистоза легких, что превышает эффек­тивность более опасной трансбронхиальной биопсии. Новая модель защищенного 3-просветного катетера делает бронхоскопию потенциально ценной процедурой для бакте­риологической диагностики.

4. Если спустя 48 ч диагноз не установлен и состояние больного не улучшилось, следует принять решение о необходимости более широ­кой (с учетом возможной грибковой или тубер­кулезной инфекции) эмпирической лекарствен­ной терапии и/или открытой биопсии легкого. Диагностическая эффективность открытой биопсии легкого составляет 60—90%; после ее проведения почти в половине случаев вносятся изменения в ход лекарственной терапии. Одна­ко, даже если в результате открытой биопсии легкого терапия становится более адекватной, состояние больного нередко бывает изначально настолько тяжелым, что открытая биопсия ча­ще всего не влияет на исход. Следовательно, подход к проведению диагностических меро­приятий должен быть строго индивидуальным.

Легочное кровотечение является грозным осложнением, которое в случае, если проходи­мость дыхательных путей не будет обеспечена отсасыванием крови или восстановлена за счет кашля, угрожает больному смертью от асфик­сии уже через несколько минут. Серьезному кровотечению нередко предшествует умеренная кровоточивость, поэтому даже умеренное кро­вохарканье требует немедленного установления его причин. Легочное кровотечение у больного с установленным в легочной артерии (ЛА) плавающим катетером может указывать на разрыв одной из ветвей ЛА.

1. При подозрении на легочное кровотече­ние следует исключить возможность геморра­гического состояния, кровотечения из носоглот­ки и желудочно-кишечного тракта. При нали­чии трахеостомы нужно убедиться в отсутствии кровотечения из трахеостомического разреза. При обнаружении артериального кровотечения необходимо немедленно пережать кровоточащий участок; для остановки кровотечения из со­суда такого диаметра, как безымянная артерия, часто требуется оперативное вмешательство.

2. При подозрении на легочное кровотече­ние следует выполнить рентгенограмму груд­ной клетки. Кардиомегалия на снимке в сочета­нии с данными анамнеза и физикального иссле­дования позволяют заподозрить застойную сердечную недостаточность либо митральный стеноз.

3. Если на рентгенограмме кардиомегалия отсутствует, а кровотечение становится непос­редственно угрожающим жизни, следует прило­жить все усилия для поддержания проходимо­сти дыхательных путей при помощи отсасыва­ния крови на то время, которое потребуется для скорейшей доставки больного в операционную и проведения бронхоскопии жестким бронхоскопом и/или экстренного оперативного вме­шательства для остановки кровотечения. Если кровотечение не угрожает непосредственно жи­зни больного, следует безотлагательно про­извести бронхоскопию для определения сегмен­та, в котором находится кровоточащий сосуд. Для устранения источника кровотечения вы­полняют тампонаду баллонным катетером, или артериографию с эмболизацией сосуда, или ре­зекцию данного участка. Иногда в ходе бронхо­скопии не удается установить источник кровотечения; в этом случае следует продолжать под­держивающую терапию и поиск патологии, ко­торая могла привести к диффузной легочной кровоточивости (например, синдром Гудпасчера, системная красная волчанка, другие редкие легочные васкулиты). Кровотечение может прекратиться еще до начала бронхоскопии, во время которой не удается обнаружить патоло­гических изменений; в этом случае больной нуждается в тщательном наблюдении с пов­торной бронхоскопией при рецидиве кровотечения.

Дата добавления: 2013-12-14