Неотложный гемодиализ

Глава 73

1. Решая вопрос о необходимости диализа, необходимо учитывать следующие факторы: относительный риск осложнений диализа, опас­ность геморрагических или инфекционных осложнений, уремии, а также вероятность бы­строй регрессии острой почечной недостаточно­сти (например, при ОПН вследствие введения рентгеноконтрастных препаратов или при неолигурическом остром тубулярном некрозе). Основным показанием к проведению диализа является острая почечная недостаточность с уремической энцефалопатией, перикардитом, повышенной кровоточивостью, уровнем азота мочевины крови свыше 36 ммоль/л, уровнем креатинина свыше 890 мкмоль/л либо содержа­нием калия более 6 ммоль/л. НСО₃ менее 15 мЭкв/л или при наличии значительной пере­грузки объемом, которая сохраняется, несмо­тря на все усилия, предпринимаемые в рамках консервативной терапии. Вторым по частоте показанием к проведению гемодиализа являе­тся выраженная интоксикация низкомолекуляр­ными, диализуемыми веществами с малым объ­емом распределения и низким эндогенным клиренсом (этанол, этиленгликоль, изопропаноловый спирт, салицилат, литий). Противопоказа­нием к проведению гемодиализа являются вы­раженные гемодинамические расстройства, а также продолжающееся выраженное кровоте­чение. В этих случаях прибегают к перитонеальному диализу или при наличии кровотечения проводят гемодиализ под контролем данных коагулограммы на фоне введения низких доз гепарина или без применения антикоагулянтов.

2. Наиболее удобным и экономным, с точки зрения времени, доступом для проведения ге­модиализа является катетеризация следующих вен: бедренной (среди осложнений встречаются ретроперитонеальные экстравазаты, тромбоз бедренной или подвздошной вен), подключич­ной (опасность пневмоторакса, гемоторакса, тромбоза подключичной вены). При любом из этих доступов возможно развитие бактериемии; кровь возвращается через установленный в пери­ферической вене катетер с широким просветом или через одноиголочное устройство, которое мешает току крови, приводя к снижению степе­ни очистки возвращаемой больному крови. Не­давно в клиническую практику вошли двухпросветные катетеры. Приводимое в различных источниках время безопасного нахождения катетера в бедренной вене варьирует от 36 ч до 2 нед. Шунт Скрибнера меньше влияет на кровоток, но иногда приводит к кровотечениям вследствие смещения, рассоединения, возник­новения целлюлита, бактериемии или тромбоза.

3. Причиной часто встречающейся при экстренном гемодиализе гипотензии является острое снижение осмолярности плазмы вслед­ствие удаления мочевины, острого снижения внутрисосудистого объема при избыточной ультрафильтрации или накопления ацетата при гемодиализе с высоким клиренсом; коррекцию гипотензии проводят введением гипертониче­ского раствора маннита или хлорида натрия. Если необходимо снизить ОЦК во время диали­за, проводят в/в инфузию дофамина со скоростью 3—10 мкг/кг/мин. Признаками синдрома дисэквилибрации являются беспокойство, го­ловная боль, тошнота, подергивание мышц и в серьезных случаях дезориентация и судороги. Предотвратить появление синдрома можно, ли­бо ограничив потерю жидкости и электролитов, либо ранним и частым проведением диализа; если синдром уже развился, положительный эффект может быть достигнут введением гипер­тонических растворов маннита или хлорида на­трия. При экстренном гемодиализе обычно раз­вивается гипоксемия, которую частично можно отнести на счет потери СО₂ с диализующей жидкостью и последующего снижения минут­ной вентиляции. Устранить гипоксемию можно диализом против раствора гидрокарбоната на­трия, уравновешенного СО₂ до парциального давления 35—42 мм рт.ст., или увеличивая фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе. Иногда во время гемодиализа развиваются умеренные тромбо- и лейкоцитопения, обычно не требующие специального лечения.

Дата добавления: 2013-12-14