Гипонатриемия

Глава 77

Глава 76

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Острая надпочечниковая недостаточ­ность является серьезным, требующим неотло­жного вмешательства, состоянием; причиной ее могут быть: резкое прекращение приема глюкокортикоидных препаратов больным с хрониче­ской надпочечниковой недостаточностью; стресс (например, травма, операция, инфек­ционное заболевание) либо длительное голода­ние у больного с латентной недостаточностью надпочечников; хирургическое удаление обоих надпочечников или удаление гиперсекрстирующей адреналовой опухоли, которая подавляла активность второго надпочечника; внезапное поражение гипофиза; начало заместительной терапии гормонами щитовидной железы у бо­льного с пангипопитуитаризмом; повреждение обоих надпочечников при травме, кровоизлия­нии, тромбозе, инфекционном заболевании или злокачественном новообразовании. Из неспецифичных симптомов чаще всего встречаются го­ловная боль, усталость, тошнота, рвота и диа­рея. Иногда наступает спутанность сознания или кома. Характерна значительная лихорадка с температурой выше 39°С. Признаком возмо­жной надпочечниковой недостаточности может быть необъяснимая гипотензия. Среди других данных физикального обследования следует на­звать цианоз, петехии, дегидратацию, лимфаденопатию, а также патологическую гиперпигментацию кожи и редкие волосы под мышками. Болезненность при пальпации в области реберно-позвоночного угла (признак Rogoff) может свидетельствовать о кровоизлиянии в надпо­чечник.

2. Острая надпочечниковая недостаточность характеризуется низкими уровнями натрия и глюкозы сыворотки и повышенным содержа­нием калия и азота мочевины крови. Реже при­сутствует гиперкальциемия. Нормальное или повышенное количество эозинофилов в перифе­рической крови на фоне стрессовой ситуации убедительно говорит о надпочечниковой недостаточности. Диагностическим признаком не­достаточности надпочечников является низкий уровень кортизола в моче и крови в ситуации стресса. Достоверным диагностическим при­знаком надпочечниковой недостаточности счи­тается низкий уровень кортизола крови, кото­рый не поднимается выше 500 нмоль/л через 1 ч после инъекции 0,25 мг Cortrosyn (тест сти­муляции синтетическим АКТГ). Повышенный уровень АКТГ соответствует первичной надпо­чечниковой недостаточности. Если имеется по­дозрение на недостаточность надпочечников, а выраженность заболевания диктует необходи­мость экстренного вмешательства, заместите­льная терапия кортикостероидами может быть начата, не дожидаясь результатов лаборатор­ных методов исследования.

2. Целью экстренной терапии при угрожаю­щей жизни острой надпочечниковой недоста­точности являются возмещение адекватного количества глюкокортикоидов посредством вве­дения любого, оказавшегося под рукой препа­рата, борьба с инфекцией, а также коррекция сердечно-сосудистых нарушений. Дексаметазон в дозе 0,5 1,0 мг в течение первых суток вводят каждые 6 ч. Подтверждением диагноза надпо­чечниковой недостаточности является уровень кортизола крови менее 500 нмоль/л через 1 ч после парентерального введения Cortrosyn. При положительном результате пробы дексаметазон заменяют гидрокортизоном (50—100 мг каждые 6 ч). Улучшение наступает в течение первых 12 ч после начала заместительной тера­пии. При положительной динамике на второй день гидрокортизон вводят в дозе 50 мг каждые 6 ч, и у большинства больных дозировку посте­пенно снижают до 30 мг/сут к 5-му дню. Лече­ние инфекционных осложнений, характерных для этого синдрома, проводится эмпирически антибиотиками широкого спектра действия с обязательным посевом содержащих возбуди­тель материалов. У некоторых больных с первичной надпочечниковой недостаточностью для коррекции гиперкалиемии бывает необхо­дима заместительная терапия минералокортикоидами.

Смертность при острой гипонатриемии (на­трий сыворотки, Na⁺< 130 ммоль/л, при сниже­нии до этого уровня за 12 ч и менее) составляет 50%. Выраженность симптомов при этом со­стоянии различна от анорексии до эпилепти­ческого припадка, и необязательно коррели­рует со степенью снижения натрия в сыворотке. Хроническая гипонатриемия (развивающаяся за период более 12 ч) при наличии клиниче­ских симптомов характеризуется 10% смертно­стью, а в отсутствие таковых неопасна для жизни.

1. Часто встречается гиповолемия; для кор­рекции гипотензии и снижения перфузии орга­нов может потребоваться немедленное в/в вве­дение 0,9% раствора хлорида натрия, а также дыхание смесью с повышенной фракцией кисло­рода (FiO₂).

2. Осмоляльность сыворотки крови (ОсМд) обычно снижена. При наличии выраженных симптомов гипонатриемии (рвота, затемнение сознания, ступор, кома, судороги), отрицатель­ной динамики клинических признаков, либо снижении натрия сыворотки менее 110 ммоль/л следует начать введение 3% раствора хлорида натрия, несмотря на хорошо известную опас­ность осложнений, среди которых следует на­звать застойную сердечную недостаточность, а также субдуральные или интрацеребральные кровоизлияния. В случае гиповолемии следует ввести 0,9% раствор хлорида натрия в количест­ве 50% от предполагаемого дефицита ОЦК в течение 6 ч, после чего повторно определяют де­фицит жидкости и вводят недостающий объем. Одновременно начинают введение 3% раствора хлорида натрия (со скоростью 0,5 ммоль/кг/ч) при ежечасном определении Na⁺ и К⁺. Повыше­ние Na⁺ более чем на 2,5 ммоль/л/ч либо менее чем на 1,5 ммоль/л/ч служит показанием для соответствующего уменьшения или увеличения скорости инфузии 3% раствора хлорида нат­рия, однако максимальная скорость не должна превышать 1 ммоль/кг/ч. Чаще всего наблюда­ются нормо- или гиперволемия и для коррекции содержания натрия сыворотки требуется повы­шение экскреции воды. Объем экскреции, изме­ряемый в литрах, для достижения уровня нат­рия сыворотки, равного 125 ммоль/л, будет со­ставлять [(125 имеющийся уровень Na⁺)/125] x (0,6) х (масса тела, кг). Повторные дозы фуросемида вводят для достижения адек­ватного уровня мочеотделения в течение 12 24 ч (обычно 200—500 мл/ч). Потери натрия и калия с мочой (Na_m/K_m ) измеряют ежечасно и замещают в/в введением 3% раствора хлори­да натрия с КС1. Дозы диуретиков и вводимо­го в растворах хлорида натрия следует подби­рать таким образом, чтобы скорость повыше­ния Na_c⁺ составляла 1,5—2,5 ммоль/л/ч. В слу­чае наличия низкого клиренса креатинина мо­жет потребоваться инфузия метолазона за 30 мин перед введением каждой дозы фуросе­мида. Наличие почечной недостаточности иног­да требует проведения диализа против изото­нического раствора. При низкой осмоляльности сыворотки, умеренно выраженной клинической картине, содержании Na_c менее 110 ммоль/л и гиповолемии обычно бывает достаточно введе­ния физиологического раствора, тогда как при нормо- или гиперволемии требуется ограниче­ние потребляемой жидкости.

3. Нормальная осмоляльность сыворотки (Осм_с свидетельствует о наличии «псевдогипонатриемии» и отсутствии нарушений водного метаболизма. Измерение дефицита анионов, уровня гаммаглобулинов, холестерина, триглицеридов, кальция сыворотки, электрофорез бел­ков сыворотки крови позволяют выявить одну из возможных причин псевдогипонатриемии: например, множественная миелома, другие па-рапротеинемии, гиперлипидемия. Наличие вы­сокой Осм_с указывает на гиперосмоляльность (см. Гиперосмоляльность).

4. Возможной причиной периферических оте­ков на фоне нормо- или гиперволемии могут быть цирроз, нефроз, почечная недостаточность либо хроническая печеночная недостаточность. Отсутствие периферических отеков указывает на возможность наличия эндокринного забо­левания (недостаточность функции щитовид­ной железы, дефицит минерале- или глюкокортикоидов).

5. Диагноз синдрома неадекватной секре­ции антидиуретического гормона (СНАДГ) вы­ставляется методом исключения; подтвердить диагноз можно по несоответствию высокого уровня натрия мочи (Na_м) степени гипонатрие­мии. Уровень АДГ в сыворотке может быть в границах нормы, но неадекватно высоким от­носительно уровня Na⁺. СНАДГ встречается на фоне заболеваний (злокачественные новообра­зования легких, поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки; легочные туберку­лезные или другие бактериальные, вирусные, грибковые инфекции; расстройства ЦНС, например, менингит, инсульт, опухоли, субдура­льные или субарахноидальные кровоизлияния; другие расстройства, например, синдром Гийена—Барре, травмы, перемежающаяся порфирия), а также в результате приема лекарствен­ных препаратов (хлорпропамид, бутамид, индометацин, карбамазепин, циклофосфан).

Дата добавления: 2013-12-14