Гиперосмоляльность

Глава 81

1. При повышении осмоляльности сыворот­ки (ОсМд) возникают беспокойство, раздражите­льность, летаргия, подергивания мышц, а также гиперрефлексия; выраженность этих рас­стройств прогрессирует, приводя к коме, судо­рогам и смерти. Клинические проявления зави­сят от скорости развития и степени гиперосмоляльности. Острое уменьшение объема мозга может привести к подкорковому или внутримозговому кровоизлиянию. При Осм_с ниже 340 мОсмоль/кг маловероятно развитие выра­женных неврологических симптомов, поэтому следует искать альтернативное объяснение имеющимся расстройствам.

2. Гемодинамические нарушения могут быть вызваны уменьшениемОЦК или пере­грузкой объемом, но следует исключить и дру­гие состояния (например, инфаркт миокарда или сепсис). Гиповолемия может быть следствием осмотического диуреза или потери сво­бодной воды через другие механизмы; гиперволемия и застойная сердечная недостаточность (ЗСН) могут возникать в результате осмотиче­ского перемещения воды во внутрисосудистое пространство после введения раствора не про­никающего в ткани вещества либо избыточного введения натрия. Определение вещества, приво­дящего к гиперосмоляльности, способствует пониманию гемодинамического статуса боль­ного.

3. Осмотическая разница рассчитывается следующим образом: (определяемая осмоляль-ность мОсмоль/л - расчетная мОсмоль/л), где расчетная мОсмоль/л равна 2Na_с + К_с + азот мочевины крови/2,8 + глюкоза_с/18. Кроме тех случаев, когда увеличение этой разницы может быть полностью объяснено фактом введения и определяемым уровнем в крови нетоксичного агента, например маннита, глицерола или сор­бита, необходимо идентифицировать токсич­ное вещество; в некоторых ситуациях показано проведение интенсивной или специфической те­рапии. например, при отравлении метанолом либо этиленгликолем вводят в/в этиловый спирт со скоростью 0,5—1,0 мл/кг/ч для под­держания уровня этанола в крови в 1 мг/мл в течение 3 сут для подавления образования токсичных метаболитов. В числе других осмо­тических токсичных веществ следует назвать тот же этанол и изопропанол; осмоляльность определяют по снижению температуры замер­зания, так как другие методы приводят к испа­рению алкоголя. Все повышающие осмоляль­ность вещества вызывают гипотонический диу­рез; снижение ОЦК компенсируют введением соответствующих плазмозамещающих жидко­стей и растворов электролитов.

4. Гипернатриемия отражает нарушение со­отношения соли и воды, однако при этом необ­ходима и клиническая оценка объема циркули­рующей крови. Слишком быстрая коррекция гиперосмоляльного состояния может привести к появлению судорог, отеку мозга и смерти. Ги­поволемия может наступить вследствие потери жидкости с мочой, через кожу, в ЖКТ, в третье пространство, а также в результате ятрогенных воздействий; определение источника потери жидкости позволяет проводить этиотропное ле­чение. Во избежание отека мозга необходимо возместить в течение 48 ч вычисленный объем дефицита свободной воды.

5. В отсутствие заболевания почек значите­льное выделение мочи может свидетельство­вать о наличии несахарного диабета (НД). Приобретенный НД центрального генеза может развиться внезапно, с выделением мочи 3—20 л/сут; примерно в 50% случаев его развитие связано с черепно-мозговой травмой, гипофизэктомией или опухолью. Диагностика сло­жна и небезопасна для больного; следует про­консультироваться с эндокринологом и нефрологом.

6. Интоксикация солью может быть ятрогенной. Среди других причин следует назвать неполное утопление в соленой воде и избыточ­ный прием соли внутрь. Избыток натрия вычи­сляется следующим образом: избыток Na (ммоль/л)=[определяемый Na (ммоль/л) — 140 х масса тела (кг)] х (0,2).

Лечение заключается в стимуляции диуреза фуросемидом в течение 48 ч. В зависимости от гемодинамических параметров от 50 до 100% объема выделяемой мочи замещают 5% ра­створом глюкозы в воде. Необходимо также возмещение потери калия, магния и кальция; во избежание резких колебаний следует вести ди­намический контроль уровня Na_с. Участие различных компонентов (мОсмоль/л) в общей ос­моляльности нормальной плазмы выглядит следующим образом: 1) непроникающие в ткани ионы: маннит */18; сорбит/18; глицерол/9; 2) для проникающих ионов: этанол/4,6 (350 мг%)**; метанол/3,2 (80 мг%); этиленгли-коль/6,2 (200 мг%); изопропанол/6,0 (350 мг%).

* Концентрация (мг%).

** Летальный уровень в крови.

Дата добавления: 2013-12-14