По хирургии

Ситуационные задачи

С курсом анестезиологии и реанимации

Кафедра госпитальной хирургии

Инструктивно-методические документы

1. Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования по специальности 0401 "Лечебное дело". – М: ВУНМЦ, 1997

2. Хирургия. Примерная программа для специальности 0401 "Лечебное дело" / Сост. Бочкарева Н.В. – М: ВУНМЦ, 1999.

3. Приказ МЗ РФ от 19.08.97. "О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала".

Учебное пособие

Ижевск

УДК 616-089 (076.1)

ББК 54.5 я 73

С 345

Составители: заведующий кафедрой госпитальной хирургии, доцент Б.Б. Капустин; ассистент кафедры госпитальной хирургии, к.м.н. Р.Ф. Ахметов; ассистент кафедры госпитальной хирургии, к.м.н. С.В. Старчиков.

Рецензенты: профессор кафедры факультетской хирургии, доктор медицинских наук С.Н. Стяжкина; доцент кафедры общей хирургии, доктор медицинских наук Э.В. Халимов.

Рекомендовано Центральным координационным методическим советом ИГМА в качестве учебного пособия для студентов.

Ситуационные задачи по хирургии: учебное пособие / Сост. Б.Б. Капустин, Р.Ф. Ахметов, С.В. Старчиков. – Ижевск, 2009.– 20 с.

В учебном пособии представлены типовые ситуационные задачи по хирургии для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов.

© Б.Б. Капустин, Р.Ф.Ахметов,
С.В. Старчиков, составление,

2009.

***

Больному 42 лет по поводу язвенной болезни желудка была выполнена резекция желудка по Гофмейстеру–Финстереру. На 3-й день состояние резко ухудшилось. Появились боли в эпигастральной области, которые распространились по всему животу. Беспокоит икота. При объективном исследовании: кожные покровы бледные; язык сухой, обложен белым налетом. Пульс на лучевой артерии ритмичный, 108 в мин. В легких дыхание везикулярное, жесткое. Локальный статус: живот равномерно умеренно вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, болезненный во всех отделах, в эпигастральной области умеренное напряжение мышц, там же положительный симптом Щеткина–Блюмберга. При аускультации кишечные шумы не выслушиваются.

1. О каком послеоперационном осложнении следует думать?

2. Что могло привести к данному осложнению?

3. Какова тактика и дальнейшее лечение?

Ответ: у пациента клиника послеоперационного перитонита, вероятнее всего развившегося вследствие недостаточности швов культи желудка, желудочно-кишечного анастомоза или дуоденальной культи. Показана релапаротомия.

***

Через 3 месяца после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру–Финстереру больная обратилась к участковому терапевту с жалобами на выраженную слабость, возникающую через 15–20 после еды; чувство жара, резкое потоотделение; головокружение, сердцебиение.

1. О каком постгастрорезекционном расстройстве можно предположить?

2. Предложите план обследования с обоснованием.

3. Есть ли необходимость в консультации гастроэнтеролога, хирурга, гинеколога, эндокринолога?

Ответ: наиболее вероятен демпинг-синдром. План обследования и необходимость консультации указанных специалистов должна быть аргументирована.

Больной 36 лет поступил в хирургическое отделение через 4 месяца после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Пациент отмечает, что 3-4 раза в неделю через 40 минут после каждого приема пищи появляется чувство тяжести в эпигастрии, тошнота и рвота желчью, после чего наступает облегчение. Возможен «светлый промежуток» до нескольких недель, чаще 2-3. Рекомендованную диету после операции старается соблюдать.

1. О каком постгастрорезекционном расстройстве можно предположить?

2. Предложите план обследования с обоснованием.

3. Есть ли необходимость в консультации гастроэнтеролога, хирурга?

Ответ: у пациента хроническое нарушение дуоденальной проходимости в виде синдрома приводящей петли, рефлюкс-гастрит. План обследования и необходимость консультации указанных специалистов должна быть аргументирована.

***

Больной 34 лет, в течение 12-и последних лет страдает язвенной болезнью луковицы 12–перстной кишки с гиперсекрецией. Консервативное амбулаторное и неоднократное стационарное противоязвенное лечение признано неэффективным, в связи с чем выполнена резекция желудка по Бильрот I. Через 4 месяца при фиброгастроскопии обнаружена рецидивная пептическая язва гастродуоденоанастомоза.

1. Показана ли была операция по поводу язвенной болезни?

2. Каковы причины повторного язвообразования?

3. План обследования и дальнейшая лечебная тактика.

Ответ: операция была показана. Необходимо выяснить причины гиперсекреции.

***

У больного 37 лет, 6 лет назад было прободение «немой» язвы 12–перстной кишки. Несколько лет после операции (ушивание перфоративной язвы) больной чувствовал себя хорошо и никуда не обращался. В настоящий момент появились боли в эпигастрии и правом подреберье, начато амбулаторное противоязвенное лечение.
С клиникой желудочно-кишечного кровотечения пациент из дома бригадой «Скорой помощи» доставлен в хирургический стационар где диагноз «Желудочно-кишечное кровотечение. Язвенная болезнь луковицы 12-и перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы» подтвержден. Кровотечение остановлено консервативными мероприятиями.

1. Какова дальнейшая лечебная тактика?

2. Предложите наиболее рациональную схему противоязвенного лечения.

Ответ: плановое оперативное лечение, противоязвенная терапия в качестве предоперационной подготовки.

***

Больная, 57 лет. Оперирована в хирургической клинике 6 месяцев тому назад по поводу острого деструктивного панкреатита, выписана на амбулаторное лечение через 8 недель с полным заживлением операционной раны в удовлетворительном состоянии. При повторном экстренном поступлении в клинику жалуется на тупые распирающие боли в верхней половине живота, слабость, недомогание, плохой аппетит. Прием пищи сопровождается тошнотой, периодически бывает и рвота. Температура тела субфебрильная в течение последней недели. Лейкоцитоз 12´10⁹; диастаза мочи 128 ед. При пальпации живота – выше пупка слева определяется округлое образование, неподвижное, болезненное, размерами 14´18 см.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие необходимы дополнительные методы исследования?

Ответ: киста поджелудочной железы.

***

Больной 48 лет, 6 месяцев назад оперирован по поводу острого панкреатита с гнойно-некротическими осложнениями. Сформировавшийся панкреатический свищ закрылся через 3 месяца. В настоящее время пациент поступил с жалобами на незначительные тупые боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи. После физикальном обследовании определяется объемное образование в околопупочной области размерами 15´17 см плотно–эластической консистенции, безболезненное.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие необходимы дополнительные методы исследования?

Ответ: киста поджелудочной железы.

***

Больной 49 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на тупые, почти постоянные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема жирной пищи. Отмечает слабость, за 3 месяца потерял 6 кг от массы тела. Часто повторяются поносы, обильный зловонный стул. Злоупотребляет алкоголем. Месяц назад появилась желтушность кожных покровов и склер.

При объективном исследовании желчный пузырь не пальпируется, печень не выходит из-под края реберной дуги.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Что Вы предпримите для дифференциальной диагностики?

Ответ: предварительный диагноз – хронический панкреатит, в плане обследования оценить состояние желчевыводящих путей, печени, желудка и 12-и перстной кишки.

***

Больной, 67 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на выраженный кожный зуд, ноющие боли в эпигастральной области и правом подреберье, слабость, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась два месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре склеры и кожа больного резко желтушные, тургор кожи понижен, на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овальной формы.

1. Какой предположительный диагноз Вы поставите?

2. Какие методы дополнительного исследования?

3. Консультации каких специалистов потребуются?

Ответ: подозрение на механический холестаз опухолевой этиологии.

***

Больной, 42 лет. Оперирован 15 дней тому назад по поводу острого деструктивного панкреатита, перитонита. Произведена операция – абдоминизация поджелудочной железы, холецистостомия, дренирование брюшной полости. В настоящее время беспокоят боли в животе и операционной ране, подъем температуры тела по вечерам до 38 градусов. Повязка в области операционной раны (дренажного канала) обильно промокла алой кровью.

1. Назовите осложнение, которое возникло у больного?

2. Дальнейшая тактика.

3. Какие исследования Вам необходимы для уточнения диагноза?

Ответ: аррозивное кровотечение.

***

Больной, 17 лет. Оперирован по поводу деструктивного аппендицита, местного перитонита. Выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости (полихлорвиниловая трубка). Дренаж из брюшной полости удален через 3 дня. На 7-е сутки после операции в области раны определяется инфильтрат, плотный, болезненный. В течении 2-х последних дней повышена температура до 38°–39° С; количество лейкоцитов крови - 18´10⁹. При ревизии операционной раны выделилось до 50 мл гноя с неприятным запахом. Симптомов раздражения брюшины нет.

1. Какое осложнение возникло у больного?

2. Какими дополнительными методами возможно уточнить диагноз?

Ответ: послеоперационный абсцесс.

***

Больной, 67 лет. По поводу язвенной болезни 12–перстной кишки (хроническая пенетрирующая в поджелудочную железу большая язва, осложненная профузным кровотечением) выполнена экстренная резекция желудка по Бильрот–II. На 5-е сутки после операции появились боли в правом подреберье; по дренажу (полихлорвиниловая трубка и резиновая перчатка) выделяется большое количество жидкости зеленоватого цвета без запаха. Живот при этом остается мягким, симптомов раздражения брюшины нет.
В течение суток повязки обильно промокают зеленоватым отделяемым; повязки приходится менять более 10 раз в сутки.

1. Какое осложнение возникло?

2. Какие причины для возникновения данного осложнения?

3. Перечислите возможные мероприятия профилактики данного осложнения.

Ответ: несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки.

***

Больная, 55 лет. Оперирована по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости. Выполнена операция Гартмана. На 5-е сутки после операции у больной появились сильные боли в нижних отделах живота. При объективном исследовании: умеренное вздутие живота и болезненность в нижних отделах; сомнительный симптом Щеткина–Блюмберга; шумы кишечной перистальтики единичные. Стома с уровня кожи серого цвета, брюшина тусклая; стенка дряблая. Слизистая оболочка черно-багрового цвета.

1. Какое осложнение возникло после операции?

2. Каковы вероятные причины данного осложнения?

3. Какую лечебную тактику Вы предпримите?

Ответ: некроз приводящей кишки, показана релапаротомия.

***

Больной, 52 лет. Поступил в хирургическое отделение с жалобами на тошноту, боли в животе схваткообразного характера, отсутствие стула в течение трех суток. Газы отходят плохо. При осмотре состояние средней степени тяжести. Язык суховат, обложен у корня белым налетом. Пульс 88 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Живот равномерно умеренно вздут, при пальпации болезненный во всех отделах; определяется «шум плеска»; шумы кишечной перистальтики вялые, единичные. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. В левой боковой области живота пальпаторно определяется плотное образование 5´4 см, малоподвижное, болезненное.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какими методами диагностики Вы его подтвердите?

3. Если показано оперативное вмешательство, то в каком объеме?

Ответ: острая кишечная непроходимость, вероятнее всего опухолевого генеза.

***

Больная, 32 лет. Доставлена бригадой ССМП в хирургическое отделение с жалобами на тошноту, многократную рвоту; боли в животе схваткообразного характера. Больна в течении суток.
В анамнезе: оперирована 2 года назад по поводу перфоративной язвы 12–перстной кишки. При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, у корня обложен коричневым налетом. Пульс 92 уд/мин, ритмичный. АД 90/70 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации болезненный, напряженный во всех отделах. Шумы кишечной перистальтики усилены. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. На обзорной рентгенограмме брюшной полости тонкокишечные чаши Клойбера.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какими методами диагностики Вы его подтвердите?

3. Если показано оперативное вмешательство, то в каком объеме?

Ответ: острая кишечная непроходимость, вероятнее странгуляционная.

***

Больная, 79 лет. В анамнезе ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. В экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости выполнена средне-срединная лапаротомия. При ревизии обнаружены раздутые петли тонкого и толстого кишечника до средней трети сигмовидной кишки. В брюшной полости мутный серозно–геморрагический выпот.
В средней 1/3 сигмовидной кишки пальпаторно определяется бугристое образование 6´5´3 см, циркулярно охватывающее все слои стенки кишки. Ниже образования кишечник спавшийся. Имеются плотные белесоватые узлы в правой доле печени размерами 1,0-1,5 см в диаметре.

1. О каком виде кишечной непроходимости идет речь?

2. Выберите оптимальный метод интра- и послеоперационной декомпрессии кишечника.

3. Какой объем оперативного вмешательства возможен в данной ситуации?

Ответ: острая обтурационная (опухолевая) кишечная непроходимость.

***

Больная, 42 лет. Доставлена в дежурное хирургическое отделение спустя 6 часов с момента заболевания. Оперирована в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. При лапаротомии в брюшной полости обнаружен конгломерат, образованный петлями тонкого кишечника. При ревизии конгломерата петли темно–вишневого цвета, брыжейка тонкого кишечника перекручена вокруг своей оси.

1. О каком виде кишечной непроходимости идет речь?

2. Какими методами Вы оцените жизнеспособность кишки?

3. Объем операции при жизнеспособной кишке?

4. Объем операции при некрозе кишки?

Ответ: заворот тонкой кишки.

***

Больная, 35 лет. Три месяца назад оперирована в общехирургическом стационаре по поводу опухоли сигмовидной кишки (низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки кишки и метастазами в региональные лимфоузлы), осложненной острой кишечной непроходимостью. Выполнена операция Гартмана. В последующем у онколога не наблюдалась. Обратилась в поликлинику к хирургу с просьбой дать направление на восстановительную операцию.

1. Ваша лечебная тактика?

2. План обследования пациентки, и в каком ЛПУ его целесообразнее реализовать?

Ответ: обследование в онкологическом диспансере для уточнения стадии заболевания.

***

Мужчина во время драки получил удар ножом в левую половину грудной клетки. В приемном покое дежурной хирургии обращает на себя внимание бледность кожных покровов, напряженные вены шеи, тахикардия. При аускультации в левой половине грудной клетки дыхание ослаблено, тоны сердца глухие. Рана в 4-м межреберье по срединоключичной линии; длиной 2,5 см; наружное кровотечение остановившееся.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимо провести больному?

3. Какое лечение Вы предложите этому больному?

Ответ: проникающая колото-резаная рана грудной клетки. Показана торакотомия.

***

У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура до 38- 39° С, появились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании; непродуктивный кашель. Температура держалась 8 дней, несмотря на противовоспалительное лечение. Затем у больного стала отделяться гнойная мокрота с неприятным запахом в количестве 200 мл/сут. После этого температура снизилась до 37,3-37,1; улучшилось общее состояние.

1. Какой предположительный диагноз?

2. Предложите свой план обследования

Ответ: абсцесс легкого.

***

У кормящей женщины через 4 недели после родов появились боли в левой молочной железе. Железа увеличилась в объеме.
На следующий день температура тела поднялась до 39° С, появилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит. Кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая молочная железа увеличена в объеме, имеется лимфангоит. При пальпации железа диффузно болезненна; локальных инфильтратов и флюктации не определяется.

1. Предположите заболевание, укажите форму воспаления.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

3. Обоснуйте план лечения

Ответ: острый лактационный мастит.

***

Больной 43 лет, страдает язвенной болезнью желудка (язва до 1,5 см в диаметре в нижней 1/3 тела желудка) около 3 лет. Консервативное лечение включало в себя прием антисекреторных препаратов; наступало рубцевание язвы. Был эпизод желудочно-кишечного кровотечения с госпитализацией в хирургическое отделение. Неоднократно выполнялась биопсия с язвенного дефекта. Морфологически подтверждена доброкачественная природа изъязвления.

1. Предложите пациенту план обследования и схему лечения.

2. Находите ли Вы ошибки в лечении и тактике?

3. Есть ли показания к операции, какой объем предпочтительнее?

Ответ: осложненное течение язвенной болезни желудка, показано оперативное лечение.

***

Больная 38 лет получает консервативное лечение (антибиотики, физиопроцедуры) по поводу предполагаемого периаппендикулярного инфильтрата. Местные проявления воспалительного процесса несколько стихли, но держится субфебрильная температура, повышена СОЭ. Размеры инфильтрата в течение месяца не уменьшились.

1. Что должен заподозрить лечащий врач?

2. Какими методами исследования возможно уточнить диагноз?

Ответ: опухоль слепой кишки.

***

Больная 43 лет. Год назад оперирована по поводу узлового зоба левой доли щитовидной железы (выполнена энуклеация). Гистологические препараты не сохранились. Месяц назад обнаружила плотный лимфатический узел в проекции сосудисто-нервного пучка слева, который постепенно увеличивается в размерах и на момент осмотра достигает 2 см в диаметре. В левой доле щитовидной железе пальпаторно определяется плохо контурируемое нечеткое уплотнение до 1 см в диаметре.

1. 1.Между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2. Наиболее вероятный диагноз?

3. Предложите план обследования.

Ответ: наиболее вероятен рак щитовидной железы.

***

Больная 26 лет. В течение многих лет отмечает наличие пигментного образования на грудной стенке. В последнее время заметила изменение окраски: из коричневого оно стало розово-фиолетовым. В последние 2 недели «родинка» стала кровоточить при незначительной травме, что и послужило поводом для обращения к врачу. При осмотре: на коже грудной стенки справа имеется бляшковидное образование вытянутой формы, возвышающееся над поверхностью, с волнистыми контурами, коричневых тонов по периферии и розовых в центре, размером 4,5´2,0 см, в центре – экзофитное образование 0,8 см в диаметре с изъявлением.

1. Между какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

2. Консультация какого специалиста необходима?

3. Наиболее вероятный диагноз?

Ответ: меланома кожи.

***

Больная 65 лет. Заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить умеренные приступообразные боли в животе, тошнота. Затем боли усилились, появился неоформленный стул «с кровью». Состояние больной средней степени тяжести. Температура тела 37,5 С. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Живот несколько увеличен в объеме; мягкий, болезненный в левом фланке и эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Положительный симптом Мондора.
В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии произведена лапароскопия, при которой обнаружено: в брюшной полости в большом количестве геморрагический выпот, петли тонкой кишки багрово-цианотичны, стенка кишки и брыжейка ее резко отечны.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Какова хирургическая тактика?

3. Какой объем операции при данной патологии наиболее рационален?

4. Назовите критерии жизнеспособности кишки

Ответ: острый мезентериальный тромбоз.

Больной 34 лет. Последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50-60 м. Локальный статус: кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах пораженной конечности в полном объеме, чувствительность на стопе снижена. Пульсация бедренной и подколенной артерии отчетливая, на артериях стопы не определяется.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Предложите схему обследования для уточнения диагноза.

3. Какое лечение показано больному?

Ответ: облитерирующий тромбангиит нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность.

***

У больной 62 лет на 4-е сутки после экстренной холецистэктомии внезапно появилось удушье, боли за грудиной, потеря сознания. При осмотре: цианоз лица и верхней половины туловища. Пульс 120 уд/мин, АД 80/50 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ослаблены; акцент 2-го тона на легочной артерии. Выявлен умеренный отек правой нижней конечности, усиление сосудистого рисунка в паховой области.

1. Что осложнило течение послеоперационного периода?

2. Оптимальный план обследования?

3. Укажите профилактику данного осложнения.

Ответ: тромбоэмболия легочной артерии.

***

Больному 52 лет, поступившему в дежурный хирургический стационар с клиникой «острого живота» произведена диагностическая лапароскопия. При осмотре брюшной полости обнаружено большое количество гемморрагической жидкости; на большом сальнике, брыжейке кишечника – пятна жирового некроза. Желчный пузырь напряжен, увеличен в размере.

1. Ваш диагноз?

2. Возможно ли перевести лапароскопию диагностическую в лечебную?

3. Предложите наиболее рациональный объем операции.

Ответ: панкреонекроз.

Больная 58 лет. Поступила в хирургическую клинику на 3 день от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, многократную рвоту. Страдает бронхиальной астмой. Состояние тяжелое, акроцианоз. ЧДД 25/мин. Пульс 110 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст., температура тела 38,5°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при поверхностной пальпации резко болезненный и напряженный в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Лейкоцитов крови 18´10⁹/л.

1. 1.Ваш предварительный диагноз?

2. 2.Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3. 3.Определите лечебную тактику.

Ответ: острый холецистит.

***

Пациентка 52 лет, в плановом порядке оперирована по поводу хронического калькулезного холецистита. Выполнена холецистэктомия из минидоступа. Через 5 дней после операции развилась клиника прогрессирующей механической желтухи, с ультразвуковой картиной полного блока гепатикохоледоха на уровне ворот печени. Во время релапаротомии выявлена лигатура на пересеченном гепатикохоледохе в области ворот печени. Дистальный отдел общего печеночного протока не найден.

1. Сформулируйте диагноз на основании интраоперационных данных.

2. Перечислите наиболее вероятные причины данного осложнения.

3. Возможные объемы операции при возникновении данного осложнения.

Ответ: ятрогенное повреждение общего печеночного протока, не диагностированное во время холецистэктомии.

***

Больной 26 лет. Поступил на 4 день от начала заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывает сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Но в правой подвздошной области пальпируется плотное неподвижное образование размерами 10´12 см, умеренно болезненное при пальпации. Лейкоцитоз 12´10⁹, сдвиг формулы влево. Температура тела 37,5°С.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования целесообразны для уточнения диагноза и определения хирургической тактики?

Ответ: плотный периаппендикулярный инфильтрат.

***

У больного с четко ограниченным перпендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и удовлетворительным состоянием на 4 сутки после поступления и 9 сутки от начала заболевания появились боли внизу живота, повысилась температура до 39°С. Живот не вздут, участвует в акте дыхания; мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, кроме правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина–Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки и болезненности нет.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Сформулируйте показания к операции и обоснуйте объем.

Ответ: абсцедирование периаппендикулярного инфильтрата.

***

У больного 20 лет, оперированного 8 часов назад по поводу острого гангренозного аппендицита появилась слабость, головокружение и повязка в области дренажа умеренно промокла кровью. Кожные покровы бледные, пульс на лучевой артерии слабых качеств, ЧСС – 102 в минуту; артериальное давление 80 и 40 мм рт ст. Оперирующий хирург назначил экстренно контроль количества эритроцитов и гемоглобина и гемостатическую терапию.

1. Какое осложнение после аппендэктомии развилось у больного?

2. Прокомментируйте действия хирурга в данной ситуации;

3. Оптимальная лечебная тактика?

Ответ: вероятнее всего послеоперационное внутрибрюшное кровотечение.

***

У больного 71 года в правой паховой области пальпаторно определяется образование выше паховой связки размером 6´5 см, мягко-эластической консистенции, безболезненное, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования. Симптом «кашлевого толчка» положителен; образование легко вправляется в брюшную полость.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Сформулируйте показания к операции.

3. Назначьте план обследования, необходимые анализы для операции, предоперационную подготовку.

4. Порекомендуйте оптимальные методы операции.

Ответ: герниопластика без натяжения.

***

Больная оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирурги с целью ликвидации ущемляющего кольца рассекли рубцово-измененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить. В процессе осуществления гемостаза ущемленная петля кишки соскользнула в брюшную полость. Операция закончена пластикой бедренного канала по Бассини.

1. В чем состояли технические и тактические ошибки хирурга?

2. Перечислите признаки жизнеспособности кишки.

Ответ: выбор направления при рассечении ущемляющего кольца; соскальзывание ущемленной петли без достоверного определения ее жизнеспособности; признаки по Керте.

***

У больного 24 лет диагностирована язвенная болезнь
12-перстной кишки. При фиброгастроскопии подтверждена хроническая язва диаметром 0,4 см с локализацией ее на задней стенке луковицы ДПК. По данным анализа желудочного сока натощак имеется гиперсекреция, после стимуляции гистамином цифры кислотности высокие. Моторно–эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки не нарушена.

1. Определите оптимальную лечебную тактику.

2. Назначьте схему противоязвенного лечения.

3. Есть ли показания к оперативному лечению?

Ответ: комплексная противоязвенная терапия, наблюдение у гастроэнтеролога.

***

У больного 53 лет во время фиброгастроскопического и рентгенологического исследований подтверждена хроническая язва на малой кривизне в средней тела желудка диаметром 1,5 см. Язвенный анамнез составляет 20 лет, обострения заболевания 2-3 раза в год. Результат биопсии с язвенного поражения – хроническая язва.

1. Определите оптимальную лечебную тактику.

2. Назначьте схему противоязвенного лечения.

3. Есть ли показания к оперативному лечению?

Ответ: плановое оперативное лечение.

***

Пациентка 19 лет в течение 4 дней отмечает повышение температуры тела и боли в затылочной области. С 10–летнего возраста страдает сахарным диабетом и постоянно получает инсулин. Состояние при поступлении тяжелое, отмечается беспокойное поведение; кожные покровы холодные, выражен цианоз губ. Число дыхательных движений 36 в мин. Пульс 116 уд/мин. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка не увеличены.

Локальный статус: в затылочной области и на задней поверхности шеи определяется плотный, неподвижный инфильтрат, резко болезненный при пальпации, размерами 7´8 см. В центре его намечаются мелкие гнойнички и некроз кожи.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Назначьте план обследования.

3. Ваша лечебная тактика, объем операции?

Ответ: карбункул шеи на фоне сахарного диабета.

Основная литература:

1. Кузин М.И. Хирургические болезни / М.И. Кузин // М.: Медицина. – 1995.– 2-е изд.

2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. Савельева В.С. // М., 1986. – 2-е изд.

3. Хирургия. (Под ред. Ю.Л. Шевченко).– 2003.– Т. 1,2.

Дополнительная литература:

1. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. – Л.: 1979.

2. Виноградов В.П. Непроходимость желчных путей. – М., 1977.

3. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. – Л., 1974.

4. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г Желчно-каменная болезнь. – М.: Медицина, 1983.

5. Дробни. Хирургия кишечника. – Будапешт, 1983.

6. Кузин М.И. Хронический панкреатит. – М., 1985.

7. Курыгин А.А. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. – С-Пб.: 1996.

8. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. – Л., 1972.

9. Королев Б.А. Экстренная хирургия желчных путей.– М., 1990.

10. Мартов Ю.Б. Распространенный перитонит. – М.: 1998.

11. Майстренко М.А. Гепатобилиарная хирургия. – М.: 2000.

12. Петров В.П. Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. – М., 1989.

13. Русанов А.А. Аппендицит. – Л., 1979.

14. Савельев В.С. Острый панкреатит. – М., 1983.

15. Ситенко В.М., Нечай В.И. Постхолецистэктомический синдром и повтор­ные операции на желчных путях. – М., 1972.

16. Тоскин К.Д. Грыжи живота. – М., 1983.

17. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. – 1994.

18. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. – М.: 2000.

Учебное пособие

Дата добавления: 2013-12-14