Как дренировать и тампонировать раны и полости

Как остановить кровотечение во время операции

Ежи Лец

Незнание закона не освобождает от ответственности. Зато знание часто.

Если вы будете ждать благодарности, то тем самым вы готовите себе множество огорчений.

Вы ее не найдете среди невоспитанных людей.

Благодарность - результат высокого уровня нравственного развития человека.

Джон Д. Рокфеллер

Покупаем сахар или кофе. И я заплачу эа такое умение больше, чем за что-либо другое на свете.

Умение обращаться с людьми - это товар, который можно купить точно также, как мы

Кровотечение - это одно из самых опасных для жизни организма осложнений. Оно может быть следствием случайного ранения или повреждения во время операции артерий, вен и паренхиматозных органов; аррозии крупного сосуда в гнойной ране или язве; разрыва аневризматически расширенной артерии или венозного варикозного узла; а также повышенной ломкости или проницае­мости стенок кровеносных сосудов, особенно в условиях нарушения со стороны свертывающей системы крови.

Проблема диагностики и остановки кровотечения сложна и многогранна, ей посвящены многочисленные монографии, поэтому я ставлю перед собой лишь небольшую, но важную и совершенно конкретную задачу - дать советы хирургу, как ему следует действовать во время операции, осложнившейся кровотечением. Тем более, что эти действия в руководствах почему-то не описывают.

Если хирург обрабатывает рану или производит операцию на конечности, то в этом случае он сразу и сравнительно легко может контролировать артериальное кровотечение и кровотечение из центрального конца вены с помощью жгута или пальцевого прижатия сосуда (при венозном кровотечении из дистального конца вены жгут следует наложить на конечность дистальнее раны). Затем широко раскрытую помощником рану тщательно осушивают от крови с помощью электроаспиратора или марлевых салфеток.

Перед тем, как распустить жгут, ко всей раневой поверхности прижимают свежие слафетки и, постепенно ослабляя жгут, наблюдают, в каком месте раны они начинают пропитываться кровью прежде всего. Это уже ориентировочно покажет вам место кровоточащего сосуда. Хирург держит наготове кровоостанавли­вающий зажим, а помощник быстро снимает салфетку с крово­точащего участка. Если место кровотечения обнаружено, а сам кровоточащий сосуд не виден, то зажим накладывают en masse. После этого, постепенно снимая салфетку с остальной части раны, устанавливают места других кровоточащих участков и на них также накладывают зажимы.

Если при этом сильное кровотечение возобновилось и вы не успели обнаружить его источник, жгут следует затянуть и всю процедуру проделать вновь до тех пор, пока не добьетесь полной остановки кровотечения.

Теперь предстоит проделать второй этап гемостаза - обнару­жить и перевязать непосредственно сам кровоточащий сосуд. Дело в том,что пересеченный сосуд сокращается и в результате этого обычно погружается в глубину мышечного массива. Поэтому зажим, наложенный en masse, может не пережать сам сосуд, а только прижать к нему мышцу, что временно остановит крово­течение. Если мы после этого наложим лигатуру на всю захва­ченную зажимом массу тканей, сам кровоточащий сосуд окажется как бы только тампонированным этими тканями. В любой момент мышцы могут сместиться, просвет сосуда откроется и кровотечение возобновится. Правда, в этом случае чаще всего кровь не изливается непосредственно в рану, а образуется межмышечная гематома, но гематома - это тоже весьма неприятное осложнение. Поэтому хирургу очень желательно увидеть сам кровоточащий сосуд и изолированно перевязать его.

С этой целью перед снятием зажима, наложенного en masse, ассистент должен двумя тупферами произвести достаточно сильную ретракцию мышц, как можно ближе к участку, где заложен зажим. Хирург правой рукой снимает зажим, а левой с помощью маленького плотного тупфера сдвигает ткани, стремясь увидеть сосуд. После того, как сосуд обнаружен, его захватывают зажимом и перевязывают, или коагулируют.

К сожалению, в некоторых случаях, несмотря на все стара­ния, выделить и изолированно перевязать сосуд не удается. Тогда применяют метод "обкалывания" сосуда. Для этого на ткани вокруг кровоточащего сосуда накладывают кисетный или П-образный шов. При этом иглу следует вводить поглубже с тем, чтобы при затягивании шва последний обязательно захватил бы и сосуд. Естественно, что при накладывании зажима и шва en masse следует следить, чтобы в него не попали нервы и другие не подлежащие перевязке образования.

В тех случаях, когда в ране кровоточат лишь мелкие сосуды, обычно нет необходимости накладывать жгут. Хирург на секунду прижимает марлевым тупфером кровоточащее место, затем быстро убирает тупфер, в этот момент ассистент отчетливо видит кровоточащую точку, захватывает ее пинцетом и электрокоагулирует. Таким же образом последовательно поступают с остальными мелкими кровоточащими сосудами.

Вы, несомненно, неоднократно наблюдали, что после рассече­ния тканей мелкие сосуды в результате их спазма в ответ на гравму обычно сразу не кровоточат. Как правило, этот период длится несколько секунд, но иногда затягивается надолго, особенно если хирург при выполнении местной анестезии в раствор добавляет адреналин. Поскольку спазм мелких сосудов иногда держится до момента зашивания раны, у больного после операции может образоваться гематома. Поэтому использовать местно спазмогенные препараты вряд ли стоит рекомендовать, а перед за­шиванием раны необходимо тщательно проконтролировать гемостаз.

В случае ранения магистрального сосуда на него с целью восстановить кровоток должен быть наложен сосудистый шов. Поэтому, чтобы не раздавить стенку сосуда для его пережатия следует использовать только атравматические зажимы, сжимая их минимально - на один-два зубчика кремальеры.

Если вы не владеете техникой наложения сосудистого шва или протезирования сосуда, то можно выполнить временное протези­рование, для чего в оба конца пересеченной артерии вставляет­ся полихлорвиниловая трубка от системы для переливания крови. Трубка берется намного длинее, чем дефект в артерии, тогда можно из нее сделать петлю. Благодаря этому, трубку легче вставить в концы артерии и временно фиксировать там наружными лигатурами (рис. 15).

Значительно сложнее бывает справиться с кровотечением, на­ступившим во время хирургического вмешательства в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, особенно у тучных больных, когда угол операционного действия мал, а глубина раны большая. При начавшемся массивном кровотечении прежде всего необходимо быстро взять в руку большую салфетку и вслепую сильно прижать ее к предполагаемой области кровотечения. Обычно после нескольких неудачных попыток все-таки удается если не прекратить, то хотя бы значительно уменьшить кровоте­чение.

Рис. 15. Временный шунт в дефекте артерии.

Пока таким образом кровотечение временно остановлено, в случае, если хирургический доступ мал или неудачен, помощник должен быстро расширить рану, а анестезиолог ввести необходи­мое количество релаксантов и провести управляемую гипотонию. Должен быть подготовлен и проверен в работе электроаспиратор, а также обязательно предусмотрена возможность реинфузии крови больному. Необходим запас крови, ее препаратов или кровезаме­нителей для быстрого их переливания. Следует также проверить качество освещенности операционного поля, а в случае необходи­мости включить в хирургическую бригаду дополнительного ассистента. Только после такой подготовки, проведенной очень четко и быстро, можно приступить к надежной окончательной ос­тановке кровотечения.

Помощники максимально широко, а главное, равномерно откры­вают рану на всю глубину. Это делают с помощью брюшных зеркал, длина которых должна приблизительно соответствовать глубине раны. Слишком длинные зеркала употреблять невыгодно, т.к. они искусственно углубляют рану. Чтобы предупредить выскальзывание кишечных петель, под зеркала подкладывают, мар­левые салфетки. Таким образом, удается раскрыть рану во все юроны, кроме той стороны, где хирург или его помощник прижимают кровоточащий сосуд. Включают электроаспиратор (ели есть такая возможность, то лучше два), хирург и его помощники держат наготове различные кровоостанавливающие инструменты: обычные зажимы, зажим для глубоких полостей (кстати, очень удобный для этой цели), зажим Федорова, окончатый зажим. Такое разнообразие инструментов необходимо потому, что неизвестно, какой из них в данной ситуации окажется наиболее эффективным.

Наконец, когда всё и все готовы, можно начать освобождать прижатый сосуд. Тут возможны два варианта. При одном - хирург начинает медленно сдвигать салфетку, прижатую к кровоточаще­му участку, пока не появится струя крови, ориентируясь на которую, на сосуд пытаются наложить зажим. При другом - хирург резким движением убирает салфетку, что в некоторых случаях позволяет кровоточащий сосуд увидеть более отчетливо. Однако при любом варианте следует помнить, что та сторона раны, где располагалась рука хирурга, прижимающая кровоточащий сосуд, не открыта зеркалами, и если рука будет убрана полностью, то внутренности моментально закроют место кровотечения. Поэтому рука должна продолжать оттеснять внутренности до тех пор, пока она не будет заменена брюшным зеркалом.

Если первая попытка не удалась, следует все подготовить и попытаться вновь захватить сосуд или хотя бы область кровотечения, а затем, осторожно препарируя ткани, все-таки найти раненый сосуд и изолированно тщательно перевязать его. При этом следует внимательно смотреть, чтобы в лигатуру или шов не попали бы нервы и другие важные образования, располагающиеся вблизи него.

Несколько лет назад мне пришлось оперировать не в нашей больнице очень тучную больную с хроническим калькулезным холециститом. Операция протекала тяжело, т. к. больная была ранее неоднократно оперирована на органах верхнего этажа брюшной полости. Методом "от дна" был удален желчный пузырь. По ходу операции ассистент ошибочно снял зажим с неперевязанной пузырной артерии. Началось значительное кровотечение. Глубокая рана, малый угол операционного действия, помощники, с которыми я не привык работать, - все это создавало трудности и остановке кровотечения.

После нескольких неудачных попыток область кровотечения, наконец, была захвачена зажимом для глубоких полостей где-то в воротах печени. Для надежности гемостаза я наложил под зажимом П-образный шов, который завязал при удалении зажима. Изолированно кровоточащий сосуд выделить мне не удалось. По-видимому, он сократился и ушел в глубину жировой клетчатки печеночно-двенадцатиперстной связки. Кровотечение было надеж­но остановлено, однако на вторые сутки у больной было установлено наличие механической желтухи. Рентгеноконтрастное исследование, выполненное с помощью РПХГ, показало полную блокаду правого печеночного протока. Во время повторной опе­рации с него была снята лигатура, в общий желчный проток поставлен дренаж по Керу. Больная поправлялась трудно и долго.

Особенно массивные кровотечения сопровождают ранения нижней полой и воротной вены, аорты, подвздошных вен и артерий. В некоторых случаях кровотечение через операционную рану удается остановить только временно, путем прижатия рукой или грубого захвата зажимом en masse. А ведь при ранении этих сосудов нужно не только просто остановить кровотечение, но наложить сосудистый шов или даже вшить протез, чтобы восстановить магистральный кровоток. Поэтому, если известно, какой сосуд ранен, то после временной остановки кровотечения необходимо открыть сосуд на протяжении как центральнее, так и дистальнее места ранения, для того, чтобы наложить на него атравматические кровоостанавливающие зажимы или использо­вать для пережатия турникеты, и лишь затем вновь ревизовать место ранения. Только в спокойной обстановке без кровотечения, заливающего операционное поле, можно осуществить адекватную операцию по восстановлению магистрального кровотока.

В некоторых случаях, когда хирург не владеет техникой сосудистого шва, а временное протезирование невозможно, он может наложить на концы пересеченного магистрального сосуда атравматические зажимы и вызвать на себя ангиохирурга. Для того, чтобы за это время не наступила критическая ишемия конечности или органа, получающего кровь от пересеченного сосуда, можно рекомендовать создание местной гипотермии путем обкладывания конечности или органа пузырями со льдом (для внутренних органов - с помощью стерильных полиэтиленовых пакетов, наполненных крошеным льдом).

Приведу совершенно необычный случай транспортировки больного по железной дороге за 200 км с наложенными на пере­сеченную аорту зажимами (полностью опубликовано в журнале-"Хирургия" N 11 за 1963 г.).

Больной 47 лет поступил 24.01.62 г. в 2 часа ночи. Накануне в 12 часов дня он был оперирован в больнице одного из городов. Челябинской области по поводу, якобы, забрюшинной опухоли. При попытке выделить заднюю стенку опухоли началось сильное кровотечение. Хирургу с большим трудом удалось справиться с кровотечением, оставив на концах сосудов кровоостанавливающие зажимы.

В сопровождении двух медицинских сестер больной поездом доставлен в Челябинск. В направлении было указано, что повреждена правая наружная подвздошная артерия. Однако, когда я снял швы с раны (была выполнена средняя срединная лапаротомия) и отделил уже достаточно прочно припаявшиеся к инструментам и тампонам тонкую кишку и сальник, то увидел, что не подвздошная артерия, а брюшная аорта была полностью пересечена на 3 см выше ее бифуркации. Оба конца аорты были закрыты зажимами и под ними перевязаны толстым шелком. Я также обнаружил и удалил округлое образование размерами 10х12х6 см, имевшее сообщение с правой общей подвздошной веной. После удаления этого образования на дефект в стенке вены длиной 1,5 см наложил боковой шов. Затем дистальный конец аорты и обе общие подвздошные артерии перекрыл Г-образными зажимами, после чего снял зажимы и лигатуры, наложенные оперировавшим хирургом. Удалил тромб из центрального конца аорты и после отсасывания сгустков из подвздошных артерий получил из них ретроградный кровоток.

Размятые концы аорты были иссечены, после чего образовался дефект между аортой и подвздошными артериями длиной 5 см. В него я вшил самодельный протез из айвалоновой губки, подкрепленный капроном (фабричные протезы в то время не выпускали). Кровоток был полностью восстановлен, что подтверждалось наличием пульсации артерий стоп. Гистологическое исследование подтвердило наше предположение относительно аневризмы аорты.

Конечно, ни в коем случае не нужно было транспортировать такого больного по железной дороге, а следовало вызвать ангиохирурга на себя с помощью санитарной авиации. Тем не менее, нельзя не отметить, что в этой крайне сложной ситуации хирург окончательно не растерялся и нашел выход из создавшегося положения.

Возможны случаи, когда после тщательного гемостаза кровотечение, казалось бы, надежно остановлено, и хирург зашивает «сухую рану», но в послеоперационном периоде вновь развивается массивное кровотечение. Причины этому могут быть следующие: сдавление крупных сосудов мощными ретракторами или ранорасширителями; сложное положение больного на операционном столе, когда раненые сосуды оказываются прижатыми перерастянутыми тканями самого больного; ненадежное тромбирование крупного сосуда, ну и, наконец, неадекватный контроль гемостаза перед концом операции, когда у больного сохраняется низкое артериальное давление.

Больная С. была оперирована 25.02.91 по поводу эхинококка хвоста поджелудочной железы. Она жаловалась на боли в левой половине живота, где у нее пальпировалось умеренно болезненное, округлое образование размерами 10х12 см, плотное, с гладкой поверхностью. По данным ультразвукового исследования образова­ние располагалось в области хвоста и тела поджелудочной железы. Реакция с эхинококковым диагностикумом оказалась положитель­ной.

Средне-срединным доступом была вскрыта брюшная полость, после рассечения желудочно-поперечноободочной связки легко обнаружено образование, располагавшееся тотчас ниже поджелудочной железы в забрюшинном пространстве. На эхинококк оно не и походило и было совершенно неподвижным. С большими труднос­ти образование частично тупым, частично острым путем было выделено и удалено. Удаление его сопровождалось значительным кровотечением, а в последний момент со стороны аорты дополнительно ударила мощная струя крови. Последняя била из культи довольно крупного сосуда, отходящего от аорты, по-видимому, к удаленному образованию. На сосуд был наложен зажим, и сосуд перевязан. Перевязаны были еще две крупные вены. Путем обкалывания и электрокоагуляции было остановлено паренхиматозное кровотечение на участках тела и хвоста поджелудочной железы, примыкавших к опухоли. Кровотечение было полностью остановлено, полость, образовавшаяся в забрюшинном пространстве, была тампонирована, поставлен дренаж целью контроля гемостаза и рана ушита.

Артериальное давление к концу операции было 80/60мм. рт. ст., хотя кровопотеря была замещена с избытком. Срочное гистологическое исследование показало, что была удалена аденома мозгового слоя надпочечника. Поэтому больной сразу были назначены гормоны. В результате этого артериальное давление вскоре подняли до нормальных цифр. Однако через 3 часа оно начало резко снижаться, появилась резкая тахикардия, при перкуссии в брюшной полости определялась жидкость. Хотя по дренажу кровь не выделялась, было ясно, что у больной возоб­новилось кровотечение.

Больная взята на операционный стол. В животе было обнаружено около двух литров крови, которую удалось реинфузировать. Кровотечение происходило из двух позвоночных артерий и вены, отходящей от левой почечной вены, по-видимому, надпочечниковой.

Полагаю, что если бы мы прежде, чем закрывать рану, дождались нормализации артериального давления, то смогли увидеть кровотечение из оставшихся неперевязанными сосудов.

Опытный хирург знает, как часто судьба больного зависит от гого, насколько точно были установлены показания для тампо­нирования или дренирования раны, полости, желудочно-кишечного тракта и других органов, а также насколько технически правильно это было осуществлено и проведено во времени.

К сожалению, специальных публикаций, освещающих общие принципы дренирования, почему-то нет, как нет и систематизи­рованных сведений об этом ни в учебниках, ни в руководствах по хирургии. Исходя из этого, мне хотелось бы попытаться обосновать и сформулировать основные постулаты тампонирова­ния и дренирования хирургических ран и полостей, знание которых будет полезным для молодых хирургов.

Поскольку цели, которые ставит перед собой хирург, осущест­вляя тампонаду или дренирование, совершенно различны, следует отдельно подробно рассмотреть возможности тампона и дренажа, а также определить показания ких применению.

Хотя марлевый тампон и обладает слабым, а главное, кратковременным дренажным свойством, основная цель его применения состоит в другом. Тампоны прежде всего используют для отграничения области оперирования или места катастрофы от остальной полости. Это необходимо, например, в тех случаях, когда предполагается вскрытие гнойника в брюшной или плевральной полости, отграничение хода при формировании свища (при недостаточности культи двенадцатиперстной кишки, ранении желчных протоков, поджелудочной железы).

Поставленный тампон, являющийся для организма инородным телом, вызывает со стороны организма воспалительную реакцию, проявляющуюся отложением фибрина на поверхностях органов, соприкасающихся с тампоном, а затем организацию на его основе молодой соединительной ткани с образованием рыхлых спаек. Понимание этого процесса позволяет хирургу четко ориентиро­ваться в сроках удаления тампона. Уже начиная со вторых суток после операции, выпавший фибрин довольно прочно фиксирует тампон к тем органам, с которыми последний соприкасается. Поэтому удаление тампона на 2-6 сутки после операции является серьезной ошибкой, поскольку не только приводит к разрушению спаек, отграничивающих свободную полость, но и может вызвать разрушение этих органов с образованием кишечных свищей, перитонита или возникновения массивного кровотечения.

В последующие дни реакция организма на инородное тело будет направлена на его изгнание: на 6-7 сутки начинается лизис фибрина, фиксирующего тампон к тканям. Происходит так называемое "ослизнение тампона". Поэтому на 7-8 сутки он может быть сравнительно легко извлечен без травматизации соседству­ющих органов. Обычно это делают в два этапа. На 7-е сутки тампон подтягивают, на 8-е извлекают. Удаление тампона ни в коем случае нельзя форсировать, а если хирургу при этом приходится применять значительное усилие, извлечение тампона следует еще отложить на 1-3 дня. Не следует забывать перед удалением тампона хорошо обезболить больного.

Вторая цель применения тампонирования - ликвидация образо­вавшейся полости. Следует сразу оговориться, что тампонирова­ние марлей - далеко не лучший способ лечения полостей. Боль­ше того, можно сказать, что сегодня это последнее средство при безвыходном положении. Лишь в случае, когда полость, образо­вавшаяся после удаления органа, опухоли или паразита, не может быть ушита, тампонирована сальником, мышцей или другими тканями, ликвидирована путем расправления легкого, перемеще­ния диафрагмы, торакопластики и другими способами - следует использовать марлевый тампон. Мы в таких случаях предпочи­таем использовать узкий и очень длинный тампон. Конец тампона вводят в самую глубокую точку раны, а затем начинают рыхло укладывать его слой за слоем так, чтобы при последующем из­влечении не происходило бы его запутывания с образованием узлов. Предварительно оставляемый тампон может быть пропитан мазью, антисептиком, антибиотиком и другими необходимыми медикаментами.

Для быстрейшей ликвидации полости следует избегать ее тугого тампонирования, систематически извлекать часть тампона, а также контролировать размеры полости путем измерения объема заполняющей ее жидкости во время смены тампона или путем выполнения фистулографии.

Третье показание для тампонады - необходимость гемостаза. В большинстве случаев тампонаду применяют для остановки паренхиматозного или капиллярного кровотечения. Однако в некоторых обстоятельствах тампон используют для остановки кровотечения из более крупных сосудов - особенно вен. Последнее также является вынужденным средством, когда более надежные способы остановки кровотечения использовать не удается или когда при самых тщательных поисках источник кровотечения не обнаруживают.

Как правило, кровотечение может быть остановлено только при тугой тампонаде. Предварительно тампон пропитывают какой-либо гемостатической жидкостью, либо для тампонады использу­ют специальную гемостатическую марлю. Наконец, перед тампонадой к месту кровотечения может быть подведена гемостатическая губка, которую затем там плотно прижимают сверху марлевым тампоном.

Мы в ряде случаев с успехом использовали прием, позволяющий, с одной стороны, усиливать гемостаз, а с другой - в дальнейшем более безопасно извлекать тампон. Он заключается в том, что между кровоточащим участком и тампоном помещали прядь сальника или кусочек мышцы.

Как правило, тампон, установленный с целью гемостаза, должен быть удален через сутки. Лишь в случаях, когда опасность рецидива массивного кровотечения велика, тампон оставляют, но тогда уж до 7-8 дня. Больному перед удалением тампона глательно провести гемостатическую терапию, снизить артериальное или венозное давление, а также приготовиться к хирургической остановке рецидива кровотечения.

Для того, чтобы говорить о показаниях к дренированию, нужно четко представить себе те возможности, которые оно открывает перед хирургом. Прежде всего с помощью дренажа можно осуществить удаление из раны или полости эксудата, крови, подтекающего экскрета (желчь, панкреатический сок, моча, лимфа и пр.).

Дело в том, что любое оперативное вмешательство вызывает ответную реакцию брюшины или плевры, как правило, в виде экссудативного воспаления. Степень воспалительного процесса зависит от таких факторов, как локализация и распространенность вмешательства, травматичность операции и реактивность организма. Практически всегда сразу после хирургического вмешательства имеет место эксудативный плеврит или перитонит. Поначалу они носят серозный характер и обычно протекают асептически. Лишь в тех случаях, когда после вскрытия полого органа по ходу операции произошло массивное бактериальное обсеменение, а хирург не произвел адекватной санации полости, или в случае раннего инфицирования эксудата в результате первичной недостаточности швов анастомоза, перитонит быстро принимает гнойный характер.

Экссудация со стороны плевры происходит интенсивнее, чем со стороны брюшины. Напротив, всасывающие свойства брюшины намного выше, чем плевры. Поэтому небольшой серозный экссудат обычно полностью резорбируется из брюшной полости за несколько дней. Более объемное количество жидкости из плевральной полости рассасывается долго. Отсюда и общепринятая тактика: брюшную полость после плановых операций зашивают наглухо, после торакотомии ставят дренаж минимум на 24 часа. Не дренируют плевральную полость обычно только после пульмонэктомии, поскольку эксудат в этом случае может быть легко удален с помощью пункций.

Первичный дренаж в брюшную полость нужно ставить в тех случаях, когда после операции будет подтекать какой-нибудь экскрет. Например, даже после идеально проведенной операции холецистэктомии с тщательным ушиванием ложа пузыря никогда нельзя гарантировать, что не остался неперевязанным какой-либо небольшой печеночный проток, открывавшийся непосредственно в полость пузыря, или что желчь не будет подтекать из поврежденной ткани печени. И, если я раньше после плановой холецистэктомии редко дренировал брюшную полость, то в последние годы, как правило, оставляю дренаж у ложа пузыря на одни сутки. При этом в выделившемся через дренаж эксудате всегда наблюдалась примесь желчи.

Во-вторых, дренаж служит для борьбы с инфекцией, поскольку условия для развития или прогрессирования инфекции в хоро­шо дренированной полости всегда неблагоприятные. С другой стороны, дренаж позволяет осуществлять промывание инфицированной полости и вводить в нее лекарственные вещества.

Каждому опытному хирургу на своем примере хорошо известно, что природа организма не переносит наличия свободных полостей, особенно закрытых. Как правило, экссудат, заполняющий полость, быстро инфицируется, образуется абсцесс.

Причем даже условно патогенная инфекция в условиях замкну­той полости сразу становится необычайно вирулентной. Наглядным примером этому может служить бурное развитие острого воспалительного процесса в бронхах дистальнее места обтурации бронха злокачественной опухолью, аденомой или инородным телом.

Возможно, при этом в замкнутой полости в условиях отсутствия кислорода активизируются анаэробы, а возможно также, чтосоздаются условия для повышенной проницаемости токсинов через стенки полости. Не будем более подробно выяснять причины, но с древних времен известно, что замкнутая инфицированная полость должна быть срочно вскрыта:"Ubi pus – ibi evacuo".

Поэтому профилактическая установка дренажа, с одной стороны предохраняет полость от развития в ней инфекции, а в случае развившейся инфекции помогает активно бороться с ней.

Третья функция дренажа - превентивная. С одной стороны, она превентивно-диагностическая, поскольку с его помощью могут быть рано выявлены такие осложнения, как кровотечение, несостоятельность анастомоза желудочно-кишечного тракта или желчных путей, с другой - превентивно-лечебная, поскольку при несостоятельности анастомоза содержимое уже не пойдет в брюшную полость, а будет отходить по дренажу, что спасет больного от возможных тяжелых осложнений.

Сюда примыкает и четвертая функция дренажа - планируемое образование наружного свища паренхиматозного органа. Например, при панкреато-дуоденальной резекции по методике В. А. Мазохи анастомоз культи поджелудочной железы с кишкой ненакладывают, а заведомо идут на образование наружного панкреатического свища. С этой целью к культе железы сразу подводят дренажную трубку.

В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей дренирование желудочно-кишечного тракта помогает решитьсовсем другие задачи. Наиболее часто хирург дренирует полый орган с целью создать наиболее благоприятные условия для заживления пищеводно-желудочного, желчно-кишечного и других анастомозов. Дренаж помогает ликвидировать внутрикишечную гипертензию, вздутый кишечник спадается, благодаря чему создаются оптимальные условия для восстановления микроциркуляции в области анастомозированных краев сшитых органов.

С помощью дренажа решается не менее важная задача борьбы с гипертензией и метеоризмом при любом виде острой кишечной непроходимости, в том числе и динамической, развивающейся при перитоните. По моему глубокому убеждению, адекватное дренирование желудочно-кишечного тракта здесь является важнейшим делом. При этом обычно одновременно решается и вторая задача дренирования - освобождение желудочно-кишечного тракта от его токсического содержимого.

Третья задача дренирования - организация через него энтерального питания. Наконец, дренаж может быть использован в качестве каркаса при формировании на нем анастомозов небольшого диаметра (холедохо-холедохоанастомоз) с целью предупреждения развития стеноза.

Часто хирургу приходится сочетать тампонирование с дренированием. Это бывает необходимо в тех случаях, когда одновремен­но требуется и отграничение раны, и создание хорошего оттока. С моей точки зрения, применение с этой целью так называемого сигарного тампона совершенно неоправданно, поскольку дрениру­ющая часть этого тампона (резиновый футляр) находится снару­жи, а отграничивающая (марля) - внутри. В результате этого тампон не может ничего отграничить, а дренировать он будет только свободную полость, что в общем-то не нужно.

Для эффективного сочетания тампонады и дренирования дренажные трубки подводят к нужному участку, а тампоны вводят по сторонам кнаружи от них.

Мы пока не избалованы выбором трубок для дренажей. Из имеющегося материала предпочтение следует отдать трубкам из силиконовой резины. Чтобы избежать присасывания трубки, со стороны внутреннего торца ее следует сделать П-образный вырез. Число и места расположения вырезаемых на трубке боковых отверстий зависят от цели дренирования. Так, при дренировании кишечника с целью его опорожнения, на всем протяжении длинной трубки вырезается большое число боковых отверстий. Однако, следует помнить, что слишком большие или частые отверстия могут привести к перегибу трубки вследствие потери ею необхо­димой ригидности с полным прекращением дренажной функции.

В то же время в большинстве случаев боковые отверстия следует делать только вблизи внутреннего конца трубки. Если трубка перфорирована на значительном протяжении, то это может привести к инфицированию всего канала, в котором она расположена. Наличие перфорационных отверстий на уровне подкожной жировой клетчатки обычно является причиной развития ее флегмоны. Если подобное положение трубки имеет место при дренировании плевральной полости, то разовьется подкожная эмфизема, а то и пневмоторакс (рис. 16).

Наконец, в тех случаях, когда дренаж проходит через свобод­ную полость, например плевральную, и часть отверстий в нем расположены выше уровня экссудата - он вообще может не функционировать, поскольку будет либо засасывать воздух, либо жидкость, поступившая в дренаж через нижние отверстия, не выходя наружу, будет выливаться обратно через верхние (рис. 17).

В тех случаях когда большого количества отделяемого не ожидается, а также при поверхностных ранах, дренажем может послужить полоска, вырезанная из перчаточной резины.

Следующий важный вопрос - это степень необходимого уровня отрицательного давления в дренажной системе. Отрицательное давление может быть создано с помощью стационарной вакуумной системы, электроотсоса, водоструйного отсоса, многобаночной системы, эластической гармошки, резиновой груши или просто за счет гравитации. Естественно, чтобы надежно изолировать вакуумную систему от попадания в нее удаляемого содержимого, между вакуумной системой и дренажем всегда должна находиться емкость - приемник удаляемого содержимого.

Регулирование величины необходимого отрицательного давления дело очень тонкое. Как правило, при небольшом отрицательном давлении создается наилучший отток, поскольку дренажная трубка не присасывается к тканям. Поэтому при дренировании брюшной полости предпочтительнее пользоваться гравитационным дрена­жом, либо присоединяя к дренажу резиновую грушу или пластмассовую гармошку.

При этом, чтобы избежать присасывания дренажа, грушу периодически отключают на несколько минут, а затем присоеди­няют вновь.

Рис. 16. Образование подкожной эмфиземы и флегмоны грудной стенки

при неправильно установленном дренаже.

Рис. 17. Отсутствие дренажной функции

при неправильно установленном дренаже

В тех случаях, когда нужно дренировать негерметичную полость, к дренажу следует присоединить мощную отсасывающую систему, но и здесь следует действовать разумно. Так, после операции резекции легкого при наличии незакрытой раневой поверхности легочной ткани в плевральную полость через множественные бронхиолы будет поступать много воздуха. Чтобы легкое расправилось, этот воздух нужно полностью удалить. Однако слишком высокий вакуум будет препятствовать слипанию стенок мелких бронхиальных свищей, поскольку через них постоянно будет идти сильный поток воздуха. Вот здесь то и потребуется искусство врача, чтобы, регулируя силу вакуума, а также моменты его включения и выключения, добиться слипания стенок бронхиол и в то же время полного расправления легкого.

Чрезмерно сильный вакуум может помешать заживлению раны желчных путей или поджелудочной железы с последующим образованием свища, поскольку он будет поддерживать непрерывный ток желчи или панкреатического сока.

В тех случаях, когда ожидается отхождение значительного количества отделяемого или когда точное место подтекания неизвестно, лучше поставить к подозрительному месту сразу несколько дренажей - "обойму". Пользуясь дренажами, не следует забывать, что дренаж даже из самого ареактивного материала является инородным телом, а также, что возможно развитие пролежня на кишке, желудке и других органах, на которые длительное время дренаж оказывает давление. Поэтому срок пребывания дренажа должен быть максимально ограничен - ни одного лишнего дня он стоять не должен. В тех случаях, когда дренаж удалить нельзя, рекомендуется периодически его заменять на новый.

При замене дренажа нужно быть уверенным, что вам удастся его провести и поставить на старое место. Для этого в нашей к клинике используют пластмассовые или проволочные длинные проводники - направители. Конец проводника мы проводим в дренаж до упора, затем, удерживая проводник на месте, извлекаем дренаж. Проводник обрабатываем антисептиком, насаживаем на него новую дренажную трубку, изнутри обильно смоченную глицерином, и, продвигая ее по проводнику, устанавливаем на нужную глубину. Предварительно определяем эту глубину на основании измерения длины наружной части удаленного старого дренажа. Это расстояние заранее отмеряем на новом дренаже и ставим отметку.

В некоторых случаях, например, при деструктивном панкреатите, когда ожидается отхождение сравнительно больших некроти­ческих секвестров, дренаж должен быть достаточно широким, чтобы пропустить эти секвестры или, по крайней мере, обеспечить их отхождение после извлечения дренажа. При отсутствии широкой трубки сальниковую сумку дренируют "обоймами". При этом дренаж следует держать долго, чтобы сформировать достаточно широкий и надежный ход.

В современной хирургии широкое распространение получил метод промывания инфицированных полостей и ран. Промывание фракционным способом можно осуществить и через обычную дренажную трубку. Однако это имеет ряд отрицательных моментов. При отсутствии надлежащей герметизации жидкость начнет оттекать помимо трубки, если же дренаж поставлен в полость герметично, то при введении жидкости давление в полости будет возрастать, что помешает ее спадению с последующей ли­квидацией. С другой стороны, даже кратковременная гипертензия в ликвидируемой полости может привести к проникновению инфицированного содержимого в кровоток и вызвать общую неблагоприятную септическую реакцию организма. Наконец, при одной трубке невозможно организовать постоянное промывание полости.

Всех этих неприятностей можно избежать, пользуясь так назы­ваемой проточно-дренирующей системой. Эта система состоит из нескольких однопросветных или одной (можно и нескольких) двухпросветных трубок, герметично соединенных с полостью. Присоединив капельницу с промывным раствором к узкому просвету трубки, мы получим хороший отток жидкости через ее широкий просвет.

При отсутствии двухпросветных трубок их можно сделать са­мим, используя с этой целью обычную дренажную трубку и подключичный катетер. Дренажную трубку следует проколоть толстой иглой, ввести в иглу проводник, затем иглу удалить ипо проводнику ввести подключичный катетер, и наконец проводник удалить (аналогично методике Сельдингера). Катетер, продвигают до тех пор, пока введенный конец его не сравняется с внутренним концом широкой дренажной трубки, и двухпросветная трубка готова.

В некоторых случаях хирурги предпочитают ставить сквозные дренажи, проходящие через всю рану или полость. Обычно такой дренаж имеет множество боковых отверстий. Как правило, сквозные дренажи ставят с целью формирования на них каких-либо анастомозов и профилактики стеноза. Так дренаж, проведен­ный с этой целью через паренхиму печени, печеночные и желчный протоки и затем через кишку выведенный по Витцелю наружу, держат много месяцев. Вместе с тем сквозным дренажем иногда пользуются с целью лучшего опорожнения и санации полости. В этом случае я рекомендую дренажную трубку посредине туго перевязать лигатурой так, чтобы полностью перекрыть ее просвет. Тогда жидкость, поступая в дренаж, не будет сразу вытекать из его другого конца, а будет вначале орошать полость через отверстия приводящего конца, а затем через отверстия обводя­щего конца - оттекать наружу.

Как уже упоминалось, повышать давление в полости нежела­тельно, поэтому даже при капельном введении в нее жидкости, всегда следует контролировать адекватность ее оттока. При отсутствии адекватного оттока следует прежде всего проверить проходимость дренажа, попробовать переменить положение больного или создать в дренаже легкий вакуум.

Легкий вакуум вообще полезен для быстрейшего спадения полости, поэтому даже при постоянном промывании с хорошим оттоком следует периодически промывание прекращать и присо­единять дренаж к вакууму. Чем чище будет оттекаемая по ренажу жидкость, тем чаще и дольше следует держать больного на вакууме. В первые дни стенки полости наименее ригидны, поэтому применение вакуума в это время оказывается наиболее эффективным.

Тампоны и дренажи выводят наружу, как правило, через отдельный небольшой разрез кожи. Однако тампоны, поставленные с целью отграничения, почти всегда выводят через основную рану. Если тампонов и дренажей, поставленных в различные места полости или полостей, несколько, то они обязательно должны быть четко маркированы, и эта маркировка описана в протоколе операции, только тогда есть гарантия, что их не перепутают.

Все дренажи, а также рыхло поставленные тампоны прочно фиксируют к коже, лучше швами. Вокруг дренажа, поставленного в плевральную полость, должен лежать ситуационный шов, который затягивают после удаления дренажа. В некоторых случаях, когда важно, чтобы внутренний конец дренажа стоял точно в определенном месте или дренаж не вышел бы самостоятельно из просвета кишки, желудка, протока или другого полого органа, куда он был поставлен, его следует фиксировать там с помощью кетгутового шва.

Хочу думать, что строго придерживаясь изложенных здесь основных принципов тампонирования и дренирования, вам удастся избежать многих осложнений и значительно сократить сроки лечения пациентов.

Дата добавления: 2013-12-14