Тема №7. Информационные технологии мониторинга здоровья населения

ЛЕКЦИЯ

Римская Республика

Римская государственность в царский период.

Рим подчиняет себе весь авелинский полуостров.

Периодизация:

1. 753-509г. до н.э. – царская эпоха.

2. 509-287 – ранняя республика

3. 287-133 – классическая республика

4. 133-30 – поздняя республика

5. С 30 до новой эры по 192 – ранняя империя (принцепат)

6. 193-284 – кризис третьего века

7. 284-476 – поздняя империя (доминат)

Царский период – образуется полис и сам город Рим.

Процесс образования рима – результат слияния нескольких поселков. В начале 6 века. – возникает общий центр 7 поселений – римский форум. Латины, савины и эртруски – национальности рима.

Ромул (753-717), Нума Помпилий (717-673), Тулл Гостилий (673-641), Анк Марций (641-616), Тарквиний Приск (616-579), Сервий Туллий (579-539), Тарквиний Гордый (539-510) - семь царей. Все наеление рима делилось на роды (генс-гениология). Таких родов было 300. Эти роды объединялись в кури (30 курий по 10 родов). Объединение курий в трибы (три трибы по 10 курий).

К полноправному населению Рима относились патрийцы (патрон). Неравноправные плибеи – вне родовой организации. Клиентела – связи между этим населением. Нородное собрание – камиции. Проходили по куриям и назывались куриатные комиции.

В народном собрании участвовали только патрийцы. Создан сенат из 300 человек. Сенз – старец. Царь- центр власти. Его власть была равна сначала народному собранию, в эпоху этрусской династии царская власть укрепляется. Патрийцы владели крупными земельными участками, владели рабами, и клиентскими связями. Плибеи – мелкие землевладельцы и ремесленники. Включ. Плибеев в гражданскую общину происходит при Сервитулле (попилус-романус). Республиканский способ правления установился при Тарквиний Гордый (539-510). Все чиновники начали называться консулами. Внутренняя борьба патрийцев и плибеев – история ранеей республики. Борьба за получение политических прав и за получение землли, и право ею пользоваться. В римской республике был общ. земельный фонд – ager publicus – общественное поле. Плебеи лишены доступа к землям.

Успехи:

1. 494г – учреждение должности народного трибуна;

2. 367г – доступ плебеев к консулатам.

3. 326г – отмена долговой кабалы.

4. 287г – уравнение прав патрициев и плебеев.

Кондиферация позволила провести успешную внешнюю политику – непрерывные войны. Римляне побеждают ближних соседей, войской Эквы. Овладевают обл. вдоль реки Тибр. В 390г Рим подвергся опустошительному натиску галлов. Войны с латинами. Латинский союз (340г-338г). Война с амнитами. Амнитские войны (343-290г). Подчинили всю центральную италию. 265г – победа над полководцами пира, завоевание южной италии (греческие колони).

После сословной борьбы происходит слияние патрийцев и верхушки плибеев – нобилитеков (новая аристократия). Руководство сенатом и ключевыми властями. Рим стал аристократической республикой. Формально комиции считались высшим законодательным органом власти – избирали царя, принимали законы. Однако реальное правление принадлежало сенату. Он ведает государственным имуществом и финансами, внешней политикой и внутренними делами, вопросы культа по решению сената, вопросы компетенции и внутренней безопасности.

Третья власть – исполнительная (магистатуры). Все гос. должности конигеальны, краткосрочны и были неоплачиваемы.

Решение проблем формирования здоровья населения требует создания и внедрения технологий регулярных, многоплановых мониторинговых обследований, нацеленных на долгосрочное изучение факторов, формирующих здоровье, и их взаимосвязей как необходимого условия эффективного управления деятельностью системы здравоохранения. На государственном уровне - это выстраивание приоритетов, построение стандартов и рекомендаций, стратегий, тактики, бюджетов, разработка крупных проектов и их реализация; на региональном, муниципальном и местном уровнях - проектирование, планирование и реализация проектов; на индивидуальном уровне - построение и реализация более здорового образа жизни.

Государственная система мониторинга здоровья населения - аналитическая система постоянного долгосрочного наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья и воздействием неблагоприятных факторов, управления рисками с целью их уменьшения.

Деятельность по ведению государственной системы мониторинга здоровья населения осуществляется органами и учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ совместно с федеральными органами и учреждениями исполнительной власти и органами самоуправления. Мониторинг здоровья населения и качества жизни проводится на федеральном уровне, уровне субъектов РФ и муниципальных образований. При этом финансирование осуществляется за счет бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов и других источников.

Основной целью построения региональной информационно-аналитической системы мониторинга здоровья и деятельности субъектов здравоохранения является динамическая оценка общественного здоровья и целевых программ по его улучшению, повышению управляемости регионального здравоохранения и рационализации использования финансовых ресурсов.

В последнее время государство все более активно делегирует ответственность за сохранение и укрепление здоровья населения на местный уровень, где заметная роль отводится органам местного самоуправления. В рамках межсекторального подхода они включаются в контур управления организационных проектов охраны здоровья.

Сегодня ведутся поиск и разработка методологических и организационных подходов к проектированию, планированию и реализации проектов системы мониторинга.

Государственная система мониторинга здоровья населения разрабатывается на протяжении 10 лет и в настоящее время находится во 2-й стадии проектного освоения работ. В соответствии с принятой архитектурой и принципами создания государственной системы мониторинга здоровья населения утверждены проекты и вводятся в действие целевые программы комплексной информатизации системы регионального здравоохранения. Проектирование этих программ обеспечивается на основе развития автоматизированных систем управления и обработки информации в здравоохранении. Данные программы входят составной частью в государственную систему мониторинга здоровья населения как один из элементов инфраструктуры и служат решению целостных организационных задач совершенствования деятельности здравоохранения. При этом государственная система мониторинга здоровья населения является по своему замыслу более сложной и комплексной системой со структурой и принципами ее организации, ориентированными на управление здоровьем населения для территорий и групп населения.

В этом контексте региональная информационно-аналитическая медицинская система (РИАМС) рассматривается как единая информационная база для ЛПУ, территориальных органов управления здравоохранением всех уровней, территориальных фондов ОМС и СМО.

Региональная информационно-аналитическая медицинская система реализует системные решения по автоматизации и компьютеризации субъектов и организаций системы регионального здравоохранения, унификации организационных, управленческих и финансово-экономических технологий и процессов, ввода, обработки и анализа больших объемов разнородных данных в здравоохранении и в системе ОМС, оптимизации расходов на управление ими, интеграции в информационное пространство РФ.

К основным задачам разработки и реализации региональной информационно-аналитической медицинской системы относятся:

• паспортизация ЛПУ;

• формирование территориальных целевых программ (программы государственных гарантий оказания медицинской помоши и другие целевые профилактические программы);

• организация региональной системы мониторинга здоровья населения;

• организация МИАЦ для обработки данных о деятельности регионального здравоохранения.

• Региональная информационно-аналитическая медицинская система включает в себя следующие программные комплексы (ПК): «Паспорт ЛПУ»; «Регистр населения; «Управление состоянием здоровья населения»; «Формирование территориальных целевых программ»; «Статистика и счета-фактуры ЛПУ»; «Учет и анализ счетов-фактур ЛПУ».

Реализация региональной информационно-аналитической медицинской системы подразумевает создание необходимой инфраструктуры и разработку информационно-методического и программного обеспечения.

В рамках региональной информационно-аналитической медицинской системы планируется оснащение современными средствами вычислительной техники всех объектов здравоохранения региона, включая территориальные ЛПУ, МИАЦ, органы управления здравоохранением и территориальные фонды ОМС, где создаются локальные вычислительные сети.

• данные о ЛПУ как государственном учреждении (организационная структура, материально-техническая база, данные о кадрах и персонале);

• финансово-экономические показатели деятельности;

• данные о видах и профилях медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ;

• плановые объемы медицинской помощи и финансирования ЛПУ. ПК «Регистр населения» обеспечивает ввод, хранение и формирование информации о населении территории. ПК «Статистика и счета-фактуры ЛПУ» автоматизирует учет всех услуг, оказанных пациентам в ЛПУ, обеспечивает формирование документов и обмен информацией для оплаты услуг по линии ОМС, а также формирует необходимую статистическую отчетность и справки, используемые в оперативном управлении ЛПУ. Обработку данных ЛПУ об оказанных услугах в СМО и территориальных фондах ОМС осуществляет ПК «Учет и анализ счетов-фактур ЛПУ».

ПК «Управление состоянием здоровья населения региона» позволяет проводить разносторонний анализ различных аспектов здоровья по широкому кругу показателей и является инструментом для подготовки обоснованных решений в сфере регионального здравоохранения. Разработанный набор показателей, включенный в ПК, позволяет отслеживать ход выполнения конкретных задач.

Говоря о технологических решениях, применяемых при разработке региональной информационно-аналитической медицинской системы, следует отметить технологии многомерного анализа данных. Реализованная в ПК «Управление состоянием здоровья населения региона» концепция единого хранилища данных, объединяющая разносторонние данные, создаваемые различными источниками информации, позволяет построить региональную систему мониторинга здоровья и формировать различные срезы показателей здоровья.

ПК региональной информационно-аналитической медицинской системы строятся по 3-уровневой архитектуре с созданием локальных вычислительных сетей и проведением обучения администраторов и пользователей системы АРМ в ЛПУ. После завершения работ по включению в региональную информационно-аналитическую медицинскую систему всех основных территориальных ЛПУ органы управления региональным здравоохранением и территориальные фонды ОМС получат единое информационное пространство, которое поможет существенно повысить эффективность управленческой деятельности в здравоохранении.

Комплексность подходов, заложенных в концепцию региональной информационно-аналитической медицинской системы для реализации долгосрочной политики охраны и укрепления здоровья населения региона, требует привлечения данных статистики из соответствующих организаций (статуправление, ЗАГСы, санэпиднадзор и др.).

Система мониторинга отражает как медико-статистические, так и социологические показатели здоровья групп населения, динамику и прогноз их изменений, общественное мнение о функционировании учреждений здравоохранения по предоставлению медицинской помощи.

Система мониторинга технологически представляет собой систему сбора, хранения и анализа данных о состоянии здоровья населения и качества жизни, функционировании медицинских учреждений и уровне медицинского обслуживания, обеспечивая оценку деятельности всех субъектов с позиций социальной эффективности их функционирования.

Система мониторинга позволяет распознавать управленческие проблемные ситуации 3 типов: узкие места и диспропорции; расхождение целей и интересов субъектов здравоохранения; некорректные взаимоотношения в системе подчинения и коммуникаций.

Использование данных системы мониторинга направлено на обеспечение решения задач повышения качества и уровня медицинской помощи. Хотя сама по себе система мониторинга не оказывает непосредственного влияния на процессы обеспечения здоровья населения, ее результаты ориентированы на принятие оптимальных управленческих решений во всей социальной сфере. Поэтому главная цель проведения мониторинга состоит в обеспечении обратной связи, которая должна быть отражена в оценках социальной и экономической эффективности реализации территориальных целевых программ в области охраны и укрепления здоровья населения.

Основными задачами системы мониторинга являются: паспортизация субъектов системы; статистическая обработка основных медицинских и социально-экономических показателей; медико-социальная оценка субъектов и выявление проблемных ситуаций на территории; разработка социально-экономических прогнозов.

Создание системы мониторинга на региональном уровне требует организации сбора, накопления, обработки и представления значительного объема информации. Для решения этой задачи оптимальны средства автоматизации, основанные на современных информационных и коммуникационных технологиях, без которых невозможны персонифицированный учет пациентов и паспортизация ЛПУ, что является важнейшим условием эффективного развития системы здравоохранения.

Информационные технологии, применяемые для накопления и обработки информации с применением средств вычислительной техники и специальных программ, интегрируются в автоматизированные системы, дающие возможность накапливать результаты статистических наблюдений в БД и выводить их в требуемом виде (получать новые показатели, математически обрабатывая исходные данные, проводить статистическую обработку информации, контролировать динамику изменения), что позволяет оптимизировать управление технологическими процессами в деятельности ЛПУ.

По времени анализа данных различают 2 формы мониторинга. Первая форма предполагает наблюдение, анализ показателей в реальном масштабе времени их регистрации и принятия мер. При этом выявленные отклонения важных функций от заданной нормы используют как руководство для своевременного принятия мер по нормализации в ЛПУ соответствующих процессов.

Вторую форму мониторинга с отсроченным анализом изучаемых показателей применяют с целью обнаружения их изменений в процессе обычной деятельности или под влиянием определенных воздействий, например, при реализации тех или иных социальных целевых программ, что позволяет в дальнейшем ретроспективно анализировать происходившие в ходе самого процесса события.

Система мониторинга как модель управления здоровьем, производная составляющая от целей здравоохранения, - необходимый прием оценки качества технологизации и информатизации системы здравоохранения, действенности технологий, работ и услуг. Она позволяет своевременно вносить коррекцию в действующие технологии и процессы в ЛПУ, снимать устаревшие и вводить новые, что расширяет пределы технологизации и повышает эффективность.

Основными задачами системы мониторинга являются:

• формирование информационного фонда данных;

• выявление причинно-следственных связей на основе системного анализа и прогнозной оценки риска для здоровья населения территории;

• программно-техническое обеспечение на основе современных информационно-аналитических технологий и программно-аппаратных комплексов;

• межведомственная координация обеспечения управленческих решений по формированию эпидемиологического благополучия и здоровья населения на региональном и местном уровнях.

Предусматривается этапность построения и введения системы мониторинга:

1-й этап - создание пакета нормативно-методических документов, обеспечивающих современный уровень системных технологий (медицинские, информационные, организационные, финансово-экономические и управленческие);

2-й этап - создание единой системы программного обеспечения сбора, обработки, хранения и передачи информации, стандартизации информационных ресурсов, информационно-аналитических технологий, унификации показателей и результата качества ее целевого функционирования и эффективности.

В целом концепция организации работ по созданию системы мониторинга предусматривает единую систему программного обеспечения передачи информации для формирования информационного фонда:

а) по изучению тенденций динамики здоровья населения территории;

б) выявлению приоритетов в обеспечении эпидемиологического благополучия, решения медицинских и социальных проблем формирования здоровья;

в) разработке обоснованных целевых программ охраны и укрепления здоровья;

г) обеспечению информационной поддержки законодательной инициативы органов управления здравоохранением, государственного санитарноэпидемиологического надзора, органов социальной защиты населения;

д) обоснованию потребностей в ресурсах, необходимых для прогнозирования объема медицинской помощи и оздоровительных мероприятий, стоимости их финансового обеспечения.

Для реализации этой программы работ необходимо:

• выделить актуальные проблемы охраны здоровья для территории и групп населения;

• разработать технологии исследования тенденций общественного здоровья с использованием методов потенциальной демографии и оценки влияния на него социальных и иных факторов здоровья и риска развития заболеваемости и преждевременной (но предотвратимой) смертности;

• создать инструмент медико-социального и экономического обоснования целевых профилактических программ по управлению здоровьем;

• разработать правовую основу и типовые системы информационной поддержки мониторинга;

• применить современные системные технологии для моделирования процессов формирования здоровья.

Для достижения главной цели и реализации программы работ по созданию системы мониторинга концептуальные установки и планы по ее развитию должны строиться с использованием методологии системного анализа.

По своей сути система мониторинга является сложным динамическим системным объектом, включающим медицинские, информационные, правовые, экономические, управленческие и другие элементы. При разработке системы должны быть учтены взаимосвязи между этими элементами, так как именно они определяют ее целостность и способность эффективно решать поставленные задачи.

Главная цель системы мониторинга формулируется как системный анализ факторов, формирующих здоровье, для выхода на оптимальные управленческие решения.

Основными задачами мониторинга здоровья и качества жизни являются:

1. установление основных детерминирующих здоровье факторов (социальных, медицинских, психологических, экономических и др.);

2. определение стоимости вмешательства по отношению к эффекту мероприятия, выражаемому в годах увеличения ожидаемой продолжительности жизни и повышения ее качества - так называемая цена здоровья;

3. разработка рекомендаций по системе приоритетных мероприятий, направленных на улучшение здоровья и увеличение объема необходимого финансирования;

4. мониторинг эффективности мероприятий в рамках целевых программ.

В процессе проектирования и разработки системы мониторинга большое значение приобретает системный подход к проблеме анализа здоровья. Опыт решения задачи системного анализа здоровья для территорий и групп населения позволяет утверждать, что реальную оценку приоритетов и факторов здоровья нельзя получить на основе простого суммирования и накопления в БД показателей здоровья или простым суммированием предложений экспертов.

Система мониторинга - дорогостоящий проект. Поэтому важно определить, каковы будут ее надежность и ожидаемая социально-экономическая эффективность. В мире и в РФ накоплен значительный как позитивный, так и негативный опыт создания такого рода систем. В нашей стране опыт создания автоматизированных систем управления обобщен в «Методических указаниях по созданию и развитию автоматизированных систем управления и обработки информации в здравоохранении» (МЗ СССР, ОРДМУ-10- 83 от 11.07.83). Однако система мониторинга по своему замыслу является более сложным и комплексным объектом, в который автоматизированная система управления входит как один из элементов.

При проектировании и реализации концепции системы мониторинга и ее элементов желательно учесть ряд важных технических и организационных моментов, обеспечивающих эффективность ее функционирования, к которым относятся:

• адаптация и детализация системных технологий создания проекта и оптимизация процесса разработки на основе выбранного варианта для реализации;

• мониторинг непредвиденных эффектов и проблем в ходе реализации проекта;

• ревизия выбранной альтернативы по ее эффективности и экономической целесообразности в ходе реализации проекта;

• постоянная переоценка правильности стратегии реализации и выбора самой альтернативы и возможности возникновения новых альтернативных вариантов.

Система мониторинга ориентирована на представление данных по уровням: ЛПУ, население, орган управления здравоохранением, центр и службы санэпиднадзора, статистическое управление, МИАЦ.

Информация, формируемая в системе мониторинга деятельности здравоохранения, предназначена для разработки и корректировки мероприятий (целевых программ) в целях повышения КМП.

Концепция организации системы мониторинга включает: 1) построение моделей взаимодействия основных источников и потребителей медикосоциологической информации; 2) обоснование необходимого и достаточного перечня медико-социологических показателей деятельности, подлежащих систематическому наблюдению и позволяющих оценить динамику состояния всех субъектов; 3) разработку программы наблюдений; 4) разработку технологии мониторирования; обоснование требований, которые предъявляются к правовым субъектам, описание основ методологии и методов управления технологическими процессами.

Мониторинг деятельности субъектов здравоохранения осуществляется в 3 областях: мониторинг «по входу» (информация о рабочих процессах, ожиданиях и потребностях сторон), по процессам жизненного цикла предприятия (работы и услуги) и «по выходу» (удовлетворенность полученной медицинской помощью).

На входе системы мониторинга анализируются следующие данные: обратная связь от жителей региона, информация о рабочих процессах (работы и услуги) и соответствие деятельности субъектов здравоохранения ожиданиям и потребностям заинтересованных сторон; информация о предыдущем опыте и использовании корригирующих мероприятий; информация об организационных и процессных изменениях, которые могли бы повлиять на деятельность участников.

Выходные данные системы мониторинга для анализа должны включать информацию об удовлетворенности полученной медицинской помощью (доступность, объем и качество).

Система мониторинга деятельности субъектов здравоохранения дополнена социологическими данными, данными медико-санитарной и демографической статистики, финансово-экономическими показателями, измерениями качества. В результате мониторинга комплекса индикаторов можно выявить существующие или потенциальные причины несоответствия в деятельности ожиданиям и потребностям заинтересованных сторон, определить природу корригирующих действий с целью устранения причин обнаруженного несоответствия и разработать упреждающие мероприятия.

В модели особое место занимают органы управления здравоохранением, которые определяют, планируют и внедряют деятельность по мониторингу процессов в ЛПУ. Основным потребителем результатов мониторинга деятельности здравоохранения являются органы управления здравоохранением, центры и службы Роспотребнадзора.

Сбор данных может осуществляться в ходе выполнения работ сотрудниками структурных подразделений органа управления здравоохранением, ответственными за мониторинг. Данные для системы мониторинга могут поступать из статистических наблюдений за деятельностью ЛПУ, отчетных форм ОМС, информационных систем центра и служб Роспотребнадзора, МИАЦ, внутренних форм накопления данных ЛПУ, СМО, территориальных фондов ОМС и др.

На основе информации по результатам мониторинга, поступившей к указанным выше руководителям, каждый из них может принять управленческое решение в пределах своей области прав и компетенции. Они могут вырабатывать плановые показатели деятельности, исполнять утвержденные планы и после завершения планового периода при помощи мониторинга результатов получать фактические показатели, являющиеся результатом аналитической обработки в МИАЦ.

При наличии отклонений показателей от плановых в меньшую сторону может выполняться анализ причин этих отклонений, и руководители могут вырабатывать управляющие воздействия с целью исправления отклонений либо предотвращения отклонений в будущем.

По результатам мониторинга возможна реализация различных мер:

• ознакомление с результатами широкой аудитории (население, врачи и другие заинтересованные лица);

• подготовка приказов, методических указаний, инструкций (на уровне учреждений, города, региона);

• реорганизация технологических процессов деятельности ЛПУ;

• обобщение и распространение передового опыта (проведение совещаний, научно-практических конференций, публикации в периодической печати, монографии и т.д.).

На основе данных системы мониторинга можно проводить ситуационный анализ решения различных медико-социальных проблем, оценивать их потенциальную значимость, т.е. заранее определять последствия управленческих решений, направленных на коррекцию целевых территориальных программ, а также иных составляющих деятельности ЛПУ.

Любой из мониторинговых процессов в деятельности субъектов системы здравоохранения представляет собой логически связанную последовательность процедур, целенаправленно выполняемых для достижения результата, значимого для всей системы. На практике ход выполнения рутинного процесса контролируется на «выходе» по получении результатов и сравнении их с желаемыми - как по качеству, так и по времени.

В процессных схемах системы управления качеством для более сложных процессов локально контролируется каждый шаг (выходной контроль исполнителя по завершении предыдущего шага процесса и входной контроль исполнителя следующего шага).

Особенностью реальных процессов системы мониторинга является наличие в них циклов, т.е. в отличие от сетевых моделей здесь допускаются возврат к предыдущим состояниям и циклическое выполнение комплекса операций. Поэтому вопрос о времени достижения результатов и необходимых для этого ресурсах здесь решается не так просто, как в сетевых моделях. При описании процесса учитывается, что каждая отдельная операция не только имеет собственный результат и требуемые для его получения ресурсы, но и добавляет ценность в общий ход процесса, создавая промежуточный результат. Поэтому контролю на уровне управления процессом подлежат не только (и не столько) оценка той или иной операции, но и результат, достигнутый с точки зрения конечных целей процесса. Наилучшим является положение, когда выбранные контрольные точки и определяемые для них показатели одинаково хорошо описывают как результат конкретной операции (групп операций), так и достигаемый общий результат.

Проблемы управляемости мониторингом и его прозрачности представляют собой важнейший вопрос обеспечения качества системы мониторинга. Управление сложным процессом (через измерение его состояния в заранее выделенных контрольных точках) должно отвечать следующим принципам системы контроля: управляемости, результативности и эффективности.

Помимо показателей, непосредственно характеризующих состояние отдельных этапов выполнения мониторинга, могут формироваться специальные обобщенные (интегрированные) показатели. Они интегрально характеризуют либо контрольную точку процесса, либо используются при сравнении показателей для выявления его слабых звеньев. Показатели носят, как правило, нормированный характер, позволяя объективно сравнивать объекты различных масштабов.

Выбор контрольных точек, включенных в реально действующую систему мониторинга, должен основываться на учете конечных результатов для оценки эффективности функционирования системы по отношению к качеству исходных данных и условиям их получения. Именно эти точки могут являться объектом особого внимания при коррекции системы мониторинга. Результатом выявления зон неопределенности могут стать оценка (диапазон) потенциальных потерь системы из-за неконтролируемости, а также тенденция формирования общественного мнения по тому или иному направлению работы системы.

Важнейшей составляющей частью государственного мониторинга здоровья населения является система социально-гигиенического мониторинга (СГМ), положение о которой утверждено постановлением Правительства РФ от 02.02.06? 60. В положении говорится, что СГМ представляет собой государственную систему наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием на него факторов среды обитания человека, для принятия мер по устранению вредного воздействия на население факторов среды обитания человека.

При ведении СГМ решаются следующие задачи:

• гигиеническая оценка (диагностика) факторов среды обитания человека и состояния здоровья населения;

• выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека на основе системного анализа и оценки риска для здоровья населения;

• установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений);

• подготовка предложений для принятия федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления необходимых мер по устранению выявленных вредных воздействий факторов среды обитания человека.

СГМ проводится Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с другими федеральными органами исполнительной власти, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. При проведении СГМ используются данные Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федерального медикобиологического агентства, Федеральной службы по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору, Федеральной службы по труду и занятости, Федеральной службы государственной статистики, структурных подразделений Министерства внутренних дел РФ, Министерства обороны РФ, Федеральной службы исполнения наказаний, Федеральной службы безопасности РФ, Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков, Управления делами Президента Российской Федерации и их учреждений.

В целях ведения СГМ используются данные осуществляемых федеральными органами исполнительной власти наблюдений:

• за состоянием здоровья населения - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;

• за факторами среды обитания человека, включая:

- биологические (вирусные, бактериальные, паразитарные) - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору;

- химические, в том числе источники антропогенного воздействия на окружающую природную среду, - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службой по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и Федеральной службой государственной статистики;

- физические (шум, вибрация, ультразвук, инфразвук, тепловое, ионизирующее, неионизирующее и иные излучения) - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

- социальные (структура и качество питания, безопасность пищевых продуктов, водоснабжение, условия быта, труда и отдыха) - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору, Федеральной службой по труду и занятости и Федеральной службой государственной статистики; - природно-климатические факторы, в том числе источники антропогенного воздействия на окружающую природную среду, - наблюдения осуществляются Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службой по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и Федеральной службой государственной статистики. За состоянием здоровья населения и факторами среды обитания человека наблюдения также ведутся федеральными органами исполнительной власти, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологическпй надзор в Вооруженных силах РФ, других войсках, воинских формированиях и органах, на объектах обороны и оборонного производства, в органах безопасности, органах внутренних дел, а также в отдельных отраслях промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях.

На основе данных мониторинга Федеральная служба по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека формирует федеральный информационный фонд данных социально-гигиенического мониторинга, который представляет собой БД о состоянии здоровья населения и среды обитания человека, формируемую на основе постоянных системных наблюдений, а также совокупность нормативных правовых актов и методических документов по вопросам анализа, прогноза и определения причинноследственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека.

Представление данных СГМ и обмен ими между федеральными органами исполнительной власти, учреждениями и другими организациями, участвующими в проведении мониторинга, осуществляется на безвозмездной основе в порядке, устанавливаемом Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Проведение СГМ обеспечивает:

• установление факторов, оказывающих вредное воздействие на человека, и их оценку;

• прогнозирование состояния здоровья населения и среды обитания человека;

• определение неотложных и долгосрочных мероприятий по предупреждению и устранению воздействия вредных факторов среды обитания человека на здоровье населения;

• разработку предложений для принятия решений в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

• информирование органов государственной власти, органов местного самоуправления, организаций и населения о результатах, полученных при проведении мониторинга.

СГМ проводится в соответствии с нормативными правовыми актами и методическими документами, издаваемыми Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

В настоящее время создан и функционирует Федеральный информационный фонд данных СГМ, включающий:

• базы данных о здоровье и среде обитания;

• данные паспортизации центров Госсанэпиднадзора в части ведения СГМ, оценки риска и информационных технологий;

• блок нормативной базы СГМ.

Подготовлен и утвержден Перечень нормативно-методических документов по ведению СГМ.

В территориальных центрах Госсанэпиднадзора созданы и поддерживаются персонифицированные БД состояния здоровья населения, включающие:

• инфекционную заболеваемость;

• онкологические болезни;

• йододефицитные сотояния;

• болезни органов кровообращения;

• данные о врожденной патологии;

• донозологические показатели;

• данные о репродуктивном здоровье;

• показатели об обращаемости по службе скорой медицинской помощи.

Созданы и поддерживаются БД СГМ по санитарному состоянию среды обитания, включающие следующие объекты:

• вода питьевая;

• вода для рекреаций и бассейнов;

• безопасность пищевых продуктов;

• атмосферный воздух;

• почва;

• показатели радиационной безопасности;

• метеофакторы;

• шумовые загрязнения.

Для обеспечения органов государственной власти и управления актуальной и достоверной информацией о состоянии здоровья населения России и безопасности среды обитания в рамках работ по Федеральной целевой программе «Электронная Россия» разработан экспериментальный образец АРМ сопряжения Федерального информационного фонда данных СГМ с Федеральным информационно-аналитическим центром Федеральной системы оперативного контроля состояния природных ресурсов и экономически важных или опасных объектов РФ. На основе анализа БД СГМ о состоянии здоровья населения, окружающей природной среды, санитарногигиенической и эпидемиологической обстановки формируются территориальные целевые программы профилактики и оздоровления населения.

В условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретают планирование и реализация территориальных целевых программ в области охраны здоровья населения. Программноцелевое управление позволяет не только концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, но и осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем здравоохранения на основе межотраслевого взаимодействия.

Роль территориальных целевых программ в развитии системы мониторинга состоит в стимулировании и развитии моделей охраны и укрепления здоровья в направлении эффективного решения задач оптимизации профилактических мероприятий и их широкого внедрения в реальную практику ЛПУ.

Так, заслуживают внимания отдельные направления системы мониторинга (проектирование, планирование) и реализации проектов федеральных целевых программ (ФЦП) профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения на региональном уровне, которые стимулируют участие органов исполнительной власти субъектов РФ в решении насущных проблем здравоохранения на своих территориях ФЦП - это увязанный по ресурсам, исполнителям и срокам осуществления комплекс научно-исследовательских, опытно-конструкторских, производственных, социально-экономических, организационно-хозяйственных и других мероприятий, обеспечивающих эффективное решение задач в области государственного, экономического, экологического, социального и культурного развития РФ.

Механизм участия территориальных органов власти в социальных целевых программах может реализовываться в рамках трехсторонних соглашений между Минздравом РФ, фондом ОМС и органом исполнительной власти субъекта РФ.

В настоящее время создана нормативно-правовая база, определяющая правила рассмотрения, утверждения и финансирования ФЦП. Постановлением Правительства РФ от 26.06.95? 594 «О реализации Федерального закона "О поставках продукции для федеральных государственных нужд"» утвержден порядок разработки и реализации ФЦП. Методическое руководство и координация работ по ФЦП возложены на Министерство экономики РФ.

Так, реализация ФЦП «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» как социально значимого заболевания на территориальном уровне осуществляется на основе государственных контрактов (договоров), заключаемых государственным заказчиком программы с исполнителем программных мероприятий.

В рамках проектирования территориальной целевой программы для получения обоснованных результатов о действительном положении и тенденциях развития артериальной гипертонии (АГ) в качестве одного из методов решения проблемы ее профилактики и лечения в системе программных мероприятий рассматриваются наряду с технологией мониторинга и технологии скрининга как прототипа целевых медицинских осмотров целевых групп населения.

Программно-целевые методы решения проблемы профилактики и лечения АГ на территориальном уровне включают в себя:

Цель территориальной программы «Профилактика и лечение АГ»: стабилизация ситуации, связанной с АГ, и комплексное решение проблем ее профилактики, диагностики, лечения, реабилитации больных с осложнениями АГ в условиях модернизации системы первичного звена здравоохранения и оптимизации управления ЛПУ.

Задачи: реализация на региональном и местном уровнях системы программных мероприятий, включая мониторинг и оценку эффективности и экономической целесообразности, на основе концентрации ресурсов и межотраслевого взаимодействия.

Механизм реализации: повышение КМП на основе внедрения эффективных форм организации, широкомасштабного распространения прогрессивных технологий в реальной практике ЛПУ: 1) новых организационных технологий мониторинга, раннего выявления, учета и контроля больных АГ, информационно-пропагандистских и образовательных технологий; 2) новых интегральных медицинских технологий (лечебных, профилактических и оздоровительных и иных достижений).

Организация управления программой и контроль за ходом ее реализации: проектирование, планирование, мониторинг и оценка.

Следует отметить, что внедрение широкого спектра интегрированных медицинских и организационных технологий для выявления, учета и контроля АГ помогает эффективно решать проблемы профилактической медицины как приоритетного направления для оптимизации профилактических мероприятий и их экономически обоснованного широкого внедрения в практику. Речь идет о развитии и использовании информационных технологий системной автоматизации работы на уровне организаций первичного звена здравоохранения (центров медицинской профилактики, сети территориальных ЛПУ), а также отдельных технологий диагностики и коррекции здоровья.

Известно, что важнейшим фактором повышения эффективности мониторинга является использование этой системы совместно с иными системами, в частности с системами скрининга для диагностики донозологических состояний или профилактики неблагоприятных изменений здоровья не только на популяционном, но и на индивидуальном уровнях.

Развитие научно обоснованной базы для организации профилактических обследований целевых групп населения как стратегии реализации целевых программ профилактики и лечения социально значимых заболеваний позволяет решить проблему систематического контроля здоровья и выявления факторов, формирующих здоровье, на основе своевременной диагностики и направленной профилактики.

С разработкой комплекса локальных автоматизированных медицинских информационных систем для оценки состояния здоровья и риска развития заболеваний связана возможность эффективного перепроектирования процессов оказания медицинской помощи и оптимальных коммуникаций персонала в ЛПУ в условиях модернизации первичного звена здравоохранения.

Решение этой сложной проблемы обеспечивает информационно-методический и программно-алгоритмический комплекс локальных систем, в котором воплощены основные положения информационных семантических систем и технологического отношения к интегрированному знанию. Имеются в виду следующие знания и области их применения: 1) научно-медицинские знания в организации массовых профилактических обследований с учетом достижений медицины, социологии, медицинской информатики и менеджмента качества; 2) опыт типичной практики модернизации процессов в ЛПУ в ходе реализации целевых профилактических программ.

Проблемы разработки медицинских информационных систем в реальной практике ЛПУ в системе модернизации здравоохранения заключаются в решении задач: финансового обеспечения проектов, использования современных методов разработки на основе интегральных информационных технологий, правовых аспектов разработки и внедрения.

Выбор, внедрение и эксплуатация медицинских информационных систем в ЛПУ изучаются по следующим направлениям:

• управление ресурсами (экономические службы, управление персоналом, документооборот, бухгалтерский учет);

• организация лечебно-диагностического процесса (электронные медицинские карты, экспертные и интеллектуальные системы в медицине);

• организация персонифицированного учета, целевых медицинских осмотров, мониторинга и оценка их результатов (электронные медицинские регистры, учет движения пациентов в ЛПУ, оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий и программ).

Сопоставление результатов эксплуатации различных систем скрининга и мониторинга здоровья при решении задач профилактики в рамках целевых территориальных программ позволяет повысить диагностическую и прогностическую эффективность этих систем и выделить в каждой из них как наиболее надежные, так и наиболее проблемные элементы. На этой основе могут быть созданы оптимальные локальные подсистемы, совместимые с системой мониторинга. Эти отдельные подсистемы могут наряду с общими методологическими подходами включать и специфические подходы к оценке и коррекции состояния здоровья, ранжированию и прогнозированию для различных территорий и групп населения.

Диагностические локальные системы (например, системы оценки качества жизни, психической работоспособности и т.п.) приспособлены для донозологической диагностики и мониторинга здоровья. Системы поддержки принятия решений по управлению здоровьем (например, реализация определенных стратегий оздоровления населения в области оптимизации двигательной активности, рациона питания и др.) используются для мониторинга эффективности осуществляемых профилактических мероприятий. Данный комплекс локальных компьютерных систем может быть использован при построении системы мониторинга в целях как отбора значимых показателей здоровья, так и оптимизации архитектуры системы.

Основными сферами развития системы мониторинга могут быть: выявление влияния целевой территориальной программы на медико-социальную ситуацию в регионе; прогнозирование потребности в медицинской помощи и развитии сети ЛПУ; корректировка и прогнозирование стоимости программы; выявление недостатков в работе субъектов программы и принятие мер к их устранению.

В процессе обоснования конструктивного проекта системы мониторинга большое внимание уделяется обоснованию системных технологий, описанию общих требований, технологических правил и их характеристик.

Мониторинг - необходимый прием оценки действенности выбранных технологий, качества технологизации и информатизации рабочих процессов.

Общие требования к проектированию системы мониторинга включают:

• замкнутость системы по управлению (управление по цели, воздействие на объект, слежение за изменением его свойств, качеств и степень приближения к цели);

• качество данных (ратификация и фильтрация показателей состояния здоровья и качества жизни, медицинские регистры);

• скрининг-данные (стандартизация по структуре, преобразование масштаба, проверка специалистами, анализ источников ошибок и возможность их исключения);

• полезность системы для управления здравоохранением;

• анализ альтернативных управленческих решений в связи с данными об угрозе в отношении здоровья (игнорирование, устранение, удержание в определенных рамках);

• комплексная оценка эффективности (стоимость-эффективность).

Важнейшим достоинством проекта являются понимание и формулировка общих требований к проектированию системы мониторинга для выхода на оптимальные в отношении их полезности и эффективности управленческие решения.

Переход на прогрессивные медицинские и организационные технологии в ходе реализации системы мониторинга изначально предполагает новое качество выполнения и повышение технологичности рабочих процессов. Системные интегральные технологии ассоциируются с появлением новых возможностей, активизацией инновационной деятельности, гарантированным достижением высоких показателей качества.

Применение таких форм организационной деятельности, как скрининг по обращаемости, целевые медицинские осмотры и систематическое динамическое наблюдение для построения многоуровневой системы мониторинга, означает реализацию на практике ресурсосберегающих, малозатратных технологий.

Управленческие технологии системы мониторинга - это класс технологий, касающихся персонифицированного учета пациентов и паспортизации ЛПУ, а также управленческих решений в условиях неопределенности и ограниченных ресурсов. В этих условиях роль интегрированных технологий для прикладного системного анализа особенно значима и обусловлена необходимостью как изучения тенденций динамики показателей здоровья, так и эффективного управления деятельностью отрасли.

Общие требования к назначению, функциям, способам оценки технологий, рабочих процессов и показателей системы мониторинга представлены на рис. 96.

Как видно из рис. 96, система мониторинга состоит из 3 структурных элементов (подсистем): «Качество жизни», «Здоровье» и «Мероприятия по улучшению здоровья». Для каждого из элементов формулируются общие требования к назначению и функциям, структуре организации и способам оценки технологий, рабочих процессов и показателей.

Технологии системы мониторинга включают: сбор, регистрацию и документирование данных мониторинга, обеспечение обмена медикосоциологической информацией, контроль процессов мониторинга, хранение и поиск информации, ведение архива, статистический анализ медикосоциологических данных, социологическую поддержку управленческих решений.

Требования к процессам информационной поддержки мониторинга приведены на рис. 98, на котором представлены основные направления работы по стандартизации процессов, ресурсов и технологий, а также общие требования к информационным моделям хранения данных, протоколам обмена данными, терминологии применительно к обмену данными, использованию носителей информации в системе мониторинга. Это касается регламентации параметров и методов, компонентов и средств информационных технологий, а также требований к ним, определяющих совместимость и взаимодействие, функциональную взаимозаменяемость компонентов, документирование, направленные на обеспечение целостности и эффективности информационной системы.

В инфраструктуре информационного обеспечения системы мониторинга можно выделить следующие составляющие: информационное обеспечение, материально-техническое обеспечение, программные средства, системы связи и коммуникации, системы безопасности, защиты и надежности.

Решение задач информационной поддержки процессов мониторинга характеризуется:

• применением единой идеологии системы и средств сбора, обработки и передачи информации;

• комплексным решением вопросов обеспечения пользователей релевантной информацией;

• встраиванием технологий мониторинга в информационные системы. С позиции информатики мониторинг представляет собой многоцелевую открытую информационную систему, которая позволяет проводить наблюдения и запоминать состояние субъектов системы с целью комплексных прогнозов их социально-экономического развития, а также осуществлять нормативное прогнозирование для оптимизации управленческих и технологических решений по повышению финансовой эффективности работы системы.

Создание системы мониторинга базируется на использовании материалов официальной статистики:

• результатов популяционных исследований по установлению факторов, оказывающих воздействие на здоровье, их оценке, прогнозированию состояния здоровья;

• показателей заболеваемости населения по данным обращаемости, результатов целевых медицинских осмотров, данных по причинам смерти;

• данных о медико-демографических процессах;

• данных о социально-экономической ситуации;

• материалов научных исследований по оценке медицинской и экономической эффективности целевых территориальных программ (мероприятий).

Так, для оценки состояния здоровья и деятельности субъектов здравоохранения в рамках системы мониторинга могут использоваться данные:

• единого регистра застрахованных, регистров застрахованных в СМО и регистров пациентов ЛПУ;

• по оказанию медицинской помощи в ЛПУ, накапливаемые в информационных системах ЛПУ;

• получаемые по запросам из Госкомстата РФ, территориального органа управления здравоохранением, других органов и организаций;

• получаемые в результате социологических исследований при выборочных опросах граждан, работников ЛПУ, СМО;

• другие первичные документы.

Мониторинг здоровья и качества жизни населения невозможен без сопоставления совокупности показателей, характеризующих так называемые внешние факторы - такие, как:

• показатели, характеризующие рынок труда и уровень занятости населения;

• основные показатели доходов работающего населения;

• показатели уровня жизни населения;

• показатели, характеризующие условия и охрану труда занятого населения;

• жалобы и обоснованные претензии граждан. Источниками информации для мониторирования служат:

• данные информационных систем СМО;

• счета ЛПУ за оказанную помощь и сводный отчет ЛПУ;

• статистическая отчетность СМО, предъявляемая в Федеральный фонд ОМС и органы государственной статистики; формы? 8,? 14,? 18 отраслевой и ведомственной статистической отчетности;

• информационные справки СМО и ЛПУ (по запросу территориальных фондов ОМС), а также акты их проверок;

• жалобы и обращения застрахованных, связанные с нарушением их прав;

• данные бухгалтерского отчета и сводной отчетности, социальноэкономического анализа территориальных фондов ОМС и органов управления здравоохранением.

Материалы государственной медицинской статистики, включающие сбор и хранение данных о состоянии здоровья населения, об уровне медицинского обслуживания, санитарно-гигиеническом состоянии объектов окружающей среды, являются важнейшими в процессе формирования здоровья населения и используются в качестве основных критериев при принятии управленческих решений, в частности при определении:

• степени доказанного вреда, наносимого здоровью населения, воздействием различных факторов и связанного с этим экономического ущерба;

• возможности снижения или устранения риска для здоровья населения и уменьшения стоимости затрат на достижение этих целей;

• важности ожидаемых результатов для общества и их экономической эффективности.

Направлениями практического использования системы мониторинга являются:

• обработка статистической информации о численности и составе населения, заболеваемости, смертности, результатах выборочных популяционных исследований по эпидемиологической и медикодемографической проблематике и данных персонифицированных медицинских регистров и движения пациентов в ЛПУ;

• обеспечение задач принятия решений по воздействию на причины наблюдаемых закономерностей с учетом временных лагов и трендов; отслеживание расхождений между прогнозируемым (планируемым) и реальным развитием событий.

Различными видами мониторинга охватываются:

1) медико-социальное благополучие территории (плотность населения, санитарно-эпидемиологическая статистика, средняя обеспеченность населения амбулаторно-поликлинической и другими видами медицинской помощи, расходы бюджета на оказание медицинской помощи населению и другие аспекты);

2) общественное здоровье территории (показатели воспроизводства, ожидаемой продолжительности жизни, дееспособности и другие характеристики);

3) потребность в медицинской помощи (спрос на услуги и степень использования, охват от расчетной потребности в диспансеризации и другие характеристики);

4) доступность медицинской помощи (обеспеченность необходимыми видами и объемами медицинской помощи, медикаментами, удовлетворенность тарифно-ценовой политикой на медицинскую помощь и ЛС);

5) защита прав пациентов (удовлетворенность КМП, медикоинформационным, лекарственным обеспечением, работой медицинского персонала);

6) финансовая обеспеченность целевых территориальных программ (финансовая и материально-технологическая обеспеченность ЛПУ, рациональный отбор ЛПУ для участия в выполнении программы, сокращение дублирования видов медицинской помощи в ЛПУ).

Мониторинг целевых территориальных программ в здравоохранении - одна из контрольных точек; определение на этой основе системы медико-социальных индикаторов способствует формированию единых стандартов мониторинга в системе охраны здоровья, созданию социальноэкономической модели, способной обеспечить развитие системы профилактики и укрепления здоровья как формы социальной защиты.

Важным методическим вопросом разработки системы мониторинга является тестирование промежуточных результатов выполнения целевых территориальных программ и технологических процессов по их реализации. При этом осуществляется мониторинг: 1) региональных социальноэкономических особенностей функционирования целевой программы; 2) социально-экономических результатов деятельности в ходе выполнения программы; 3) доступности и качества медицинского обслуживания; 4) внедрения новых медицинских технологий.

Мониторинг преобразований в системе здравоохранения на территориальном уровне позволяет:

• выявить реально протекающие социально-экономические процессы, обусловленные внедрением целевых территориальных программ;

• оценить эффективность модернизации системы здравоохранения;

• определить новые важнейшие векторы социальных и экономических изменений при предоставлении и получении медицинской помощи в условиях модернизации системы здравоохранения;

• изучить новые феномены, связанные с трансформацией здравоохранения как социального института (новые организационно-правовые формы хозяйствования и др.).

Мониторинг должен максимально четко:

• предоставлять итоги постоянного контроля результатов реформ;

• выявлять проблемные точки в организации и управлении здравоохранением;

• предоставлять материалы для оценки реализации целевых территориальных программ;

• оказывать содействие в осуществлении контроля за уровнем обеспечения целевыми ресурсами и эффективностью их использования.

Результаты реформирования здравоохранения могут быть признаны положительными лишь в случае улучшения одного или нескольких групп показателей, характеризующих:

• состояние здоровья населения;

• состояние системы медицинского обслуживания; медико-технологические характеристики деятельности ЛПУ (используемые медицинские технологии, профилактическая работа и диспансеризация, эффективность управления, уровень использования медицинского оборудования, уровень квалификации персонала, удовлетворенность пациентов КМП, доступность различных видов медицинской помощи, эффективность использования имеющихся ресурсов);

• экономические показатели деятельности системы здравоохранения (повышение эффективности, экономическая целесообразность).

Таким образом, система мониторинга обеспечивает многоуровневость и многоаспектность анализа здоровья и качества жизни для территорий и групп населения, что позволяет установить тенденции, причинно-следственные связи, зависимость динамики показателей от уровня факторов, влияющих на здоровье, и уровни потребности в медицинской помощи.

Дата добавления: 2013-12-13