Диагностика пиелонефритов

Пиелонефрит – неспецифическое бактериальное воспалительное заболевание почечной паренхимы с обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Среди всех заболеваний человека пиелонефрит занимает второе место после острых респираторных заболеваний и первое место среди заболеваний почек (34% в структуре почечной патологии). Заболеваемость пиелонефритом, особенно острым, заметно возросла, что связано не только с улучшением диагностики этого заболевания, но и с возросшей вирулентностью микробов, повышением их устойчивости к антибактериальным средствам. Значительно чаще (в 2-5 раз) пиелонефрит встречается у женщин, чем у мужчин. У женщин мочеиспускательный канал короче, прямее и шире, что создает благоприятные условия для развития инфекции. Однако в пожилом возрасте пиелонефрит преобладает у мужчин, что связано с развитием у них аденомы и рака предстательной железы.

Этиология пиелонефрита. Различают первичные и вторичные пиелонефриты. К первичному пиелонефриту относят случаи заболевания без предшествующего поражения почек и мочевыводящих путей, ко вторичному – те случаи заболевания, возникновению которых предшествовали функциональные или органические изменения в мочевых путях, сопровождающиеся нарушением пассажа мочи (камни, аденома предстательной железы, аномалии развития и др.). Вторичный пиелонефрит встречается в 3-4 раза чаще первичного.

Основной причиной развития первичного пиелонефрита являются грамотрицательная и смешанная флора, главным образом кишечная палочка, несколько реже – стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла, еще реже – энтерококк, стрептококк. При остром пиелонефрите (ОП) в моче больных обнаруживают преимущественно чистую культуру кишечной палочки, а при хроническом (ХП) – смешанную флору.

Факторы риска развития пиелонефрита:

§ генетические;

§ нарушения уродинамики (аномалии развития мочевых путей, наличие в них конкрементов, аденома предстательной железы, патологические рефлюксы);

§ дисбактериоз уретры (в норме в уретре определяются единичные колонии стрепто- и стафилококков. При патологии флора заменяется на грамотрицательную);

§ дисгормональные нарушения, приводящие к развитию дисбактериоза уретры;

§ медицинские урологические манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия);

§ переохлаждение, инфекции половой сферы, очаги хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, мастит, остеомиелит, холецистит);

§ иммунодефицит;

§ длительный прием лекарств (цитостатики, глюкокортикоиды и др.).

Патогенез пиелонефрита. Проникновение инфекции в почечную ткань возможно урогенным (восходящим), гематогенным (нисходящим) и лимфогенным путем.

Нарушение уродинамики и уростаз создают благоприятные условия для внедрения, размножения и развития микробов, способствуют их продвижению к лоханке, повышают давление мочи в лоханке и приводят к развитию пиелоренальных рефлюксов, которые способствуют проникновению инфекции в венозную или лимфатическую систему почек, а оттуда – в артериальные сосуды и клубочковые капилляры. Фильтруясь в клубочках, микробы поступают в просвет канальцев, через стенку которых проникают в интерстициальную ткань почек и, размножаясь в ней, вызывают развитие воспаления.

Классификация пиелонефрита

1. По распространенности воспалительного процесса и его локализации: односторонний и двусторонний.

2. По этиопатогенезу: первичный и вторичный.

3. По течению: острый и хронический.

План обследования больных с пиелонефритом:

- Общий анализ крови.

- Общий анализ мочи.

- Пробы накопительные (по Нечипоренко, Аддис-Каковскому);

- Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, общий белок, глюкоза.

- Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам.

- Проба Зимницкого.

- Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта.

Формула Кокрофта-Голта (используется для определения скорости клубочковой фильтрации):

Для мужчин:

Для женщин:

- УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (для мужчин). Признаки пиелонефрита: увеличение размеров почки, усиление ЭХО-сигнала, расширение и деформация лоханок и чашечек, при хроническом также утолщение и уплотнение паренхимы почек.

- Обзорная и внутривенная урография (обычно проводится однократно при сохранной функции почек для исключения обструкции мочевых путей. Поводом для повторного проведения исследования может стать почечная колика, состояние перед и после операции на мочевых путях и т.д.). Показания для ретроградной урографии определяются совместно с урологом.

- Консультации специалистов. Нефролог. При развитии обструкции мочевых путей необходима консультация уролога или хирурга (при отсутствии уролога), а при необходимости – перевод в урологическое отделение для оперативного лечения.

Острый пиелонефрит

В подавляющем большинстве случаев острый пиелонефрит является односторонним. Морфологически острый пиелонефрит может быть серозным (чаще) и гнойным (реже).

Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают в среднем через 2-4 недели после затухания очаговой инфекции. Заболевание характеризуется общими и местными проявлениями (при вторичных пиелонефритах местные проявления более отчетливо выражены). В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры тела, дизурические явления и боли в поясничной области.

Острый пиелонефрит начинается чаще всего с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, ознобы, лихорадка до 38⁰-39⁰, потоотделение. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ.

Местные симптомы острого пиелонефрита: боли в поясничной области, дизурические расстройства (учащенное и болезненное мочеиспускание), изменения в моче. В начале заболевания боли носят неопределенный характер и локализацию (верхняя половина живота, поясничная область). Только через 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в подреберья, паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. У некоторых больных боли появляются через несколько дней. Отмечается, хотя и не всегда, положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и напряжение мышц на стороне пораженной почки.

Наиболее важные лабораторные признаки ОП – лейкоцитурия, иногда пиурия, значимая бактериурия, небольшая протеинурия (при пиелонефрите белок клеточного происхождения, продукт распада лейкоцитов и бактерий), возможна небольшая эритроцитурия.

При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60% случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение. Хронизации процесса способствуют устойчивость микрофлоры к противомикробным средствам, наличие причин, нарушающих пассаж мочи, сопутствующие заболевания и др. факторы.

Хронический пиелонефрит

ХП является следствием неизлеченного или недиагностированного ОП. О ХП говорят в тех случаях, когда в течение 2-3 месяцев не наступает выздоровления после ОП.

Клинические проявления представлены несколькими синдромами:

1. Интоксикационный (лихорадка, общая слабость, недомогание, потливость, анорексия).

2. Дизурия (рези, боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание, полакиурия, никтурия).

3. Болевой синдром (боли в поясничной области различной интенсивности, возможно с иррадиацией в половые органы, по ходу мочеточника, во фланки, подреберья, грудную клетку, обычно менее интенсивные, чем при остром пиелонефрите).

Клинические и лабораторные признаки ХП наиболее выражены в фазе обострения заболевания и незначительны или отсутствуют в период ремиссии. Отеки не характерны и практически не наблюдаются.

При объективном обследовании отмечаются одутловатость лица, отечность век, чаще под глазами, особенно по утрам после сна, бледность кожных покровов, часто положительный симптом Пастернацкого, изменения в общем анализе крови и общем анализе мочи.

Выделяют пять клинических форм ХП: латентную (малосимптомную), гипертоническую, рецидивирующую, анемическую, гематурическую.

При длительном течении ХП больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудание, вялость, сонливость, головные боли. Позже присоединяются диспепсические явления, сухость и шелушение кожи. Кожа приобретает серовато-желтый цвет с землистым оттенком. У 40-70% больных ХП по мере прогрессирования заболевания развивается симптоматическая артериальная гипертензия. Примерно у 20-25% больных АГ присоединяется уже в начальных стадиях заболевания (первые годы). Возможны гипертонические кризы с левожелудочковой недостаточностью, инсультами.

В поздних стадиях ХП возникают боли в костях, полиневрит, геморрагический синдром.

Для ХП вообще и для поздней стадии особенно характерна полиурия до 2-3 л мочи и более, что может привести к электролитным нарушениям. Полиурия сопровождается поллакиурией, никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.

Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, могут приводить к поражению печени и развитию гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, протромбинообразовательной и др. функций, развитием желтухи.

Осложнения хронического пиелонефрита: ХПН; артериальная гипертензия, гнойно-септические осложнения, паранефрит; нефросклероза (одно- или двухсторонний).

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Назовите основной этиологический фактор пиелонефрита.

2. Какие структурные элементы поражаются при пиелонефрите?

3. Перечислите пути распространения инфекции при пиелонефрите.

4. Назовите изменения в общем анализе мочи, характерные для пиелонефрита.

5. Назовите вынужденное положение при почечной колике.

6. Назовите локализацию и иррадиацию болей при почечной колике.

7. Назовите наиболее частое осложнение мочекаменной болезни.

Дата добавления: 2014-01-04