Местное управление и самоуправление

Общие понятия об отморожениях и их классификация по степени тяжести. Способы местной обработки поврежденного участка на этапе доврачебной помощи.

Отморожение, или обморожение (лат. congelatio) - повреждение тканей организма под воздействием холода.

Нередко сопровождается общим переохлаждением организма и особенно часто затрагивает такие части тела, как ушные раковины, нос, недостаточно защищённые конечности, прежде всего пальцы рук и ног. Отличается от “холодных ожогов”, возникающих в результате прямого контакта с крайне холодными веществами, такими как сухой лёд или жидкий азот.

Чаще всего отморожения возникают в холодное зимнее время при температуре окружающей среды ниже −20—10 °C. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, отморожение можно получить осенью и весной при температуре воздуха выше нуля.

Этиология. К отморожению на морозе приводят тесная и влажная одежда и обувь, физическое переутомление, голод, вынужденное длительное неподвижное и неудобное положение, предшествующая холодовая травма, ослабление организма в результате перенесённых заболеваний, потливость ног, хронические заболевания сосудов нижних конечностей и сердечно-сосудистой системы, тяжёлые механические повреждения с кровопотерей, курение и пр. Статистика свидетельствует, что достаточно часто, тяжёлые отморожения, приведшие к ампутации конечностей, происходят в состоянии сильного алкогольного опьянения.

Непосредственной причиной отморожений является действие низкой температуры на организм человека. Человеческий организм обладает системой терморегуляции, препятствующей термическому поражению тканей, но при действии ряда внешних факторов эффективность терморегуляции снижается, и возникают отморожения.

Все факторы можно разделить на следующие основные группы.

Погодные условия. Возникновению отморожений способствуют влажность и ветер. Зачастую возникновение подобных травм возможно при положительной температуре воздуха, при сильном ветре и высокой влажности. Ветер и высокая влажность усиливают теплоотдачу, снижают термоизолирующие свойства одежды и обуви.

Состояние теплоизоляции конечности. Тесная обувь, длительная неподвижность, необходимость постоянного удерживания в руках какого-либо предмета снижают эффективность микроциркуляци и, как следствие, способствуют возникновению холодовых поражений.

Общее состояние организма. Ослабленный организм производит меньше тепла и, как следствие, более подвержен холодовой травме. Причины, приводящие к повышению уязвимости человека к холоду, самые разнообразные. Наиболее распространенные - это травмы, кровопотеря, недостаток пищи, усталость и стресс.

Различные нарушения кровоснабжения. Развитию отморожений во многом способствуют облитерируюшие заболевания конечностей, различные системные заболевания, поражающие капилляры и более крупные сосуды. Также к отморожению более склонны ткани с низкой васкуализацией, например рубцовая ткань.

Патогенез. Под влиянием холода в тканях происходят сложные изменения, характер которых зависит от уровня и длительности снижения температуры. При действии температуры ниже -30 °C основное значение при отморожении имеет повреждающее действие холода непосредственно на ткани, и происходит гибель клеток. При действии температуры до -10 - -20 °C, при котором наступает большинство отморожений, ведущее значение имеют сосудистые изменения в виде спазма мельчайших кровеносных сосудов. В результате замедляется кровоток, прекращается действие тканевых ферментов, значительно снижается поступление кислорода к тканям.

Условно можно выделить 2 большие группы причин формирования некрозов при отморожениях. Это местные и системные факторы.

Местные факторы. Выделяют две причины гибели клеток в очаге отморожения.

Первой причиной является непосредственное травмирующее действие холода.

Второй причиной является нарушение обменных процессов в тканях и органах в связи с снижением их температуры. Непосредственное холодовое поражение тканей встречается относительно редко при контактных отморожениях. Наиболее часто к гибели клеток приводят метаболические изменения. Так например при температуре в +8 С° гемоглобин перестает отдавать кислород органам и тканям. В результате в охлажденных участках тела начинает нарастать ишемия. В патогенезе местных поражений ведущую роль играют именно нарушения микроциркуляции. Ткани остаются без адекватного снабжения кислородом и питательными веществами в результате чего развивается массированая гибель клеток, что и приводит к возникновению очагов некроза.

Системные поражающие факторы условно можно разделить на 2 группы.

Первая - это всасывание в кровь продуктов аутолиза клеток при некрозе очагов отморожения. В целом клиника и патогенез аналогичен ожоговой болезни.

Ко второй группе относится общее охлаждение организма. Данный фактор начинает действовать при температуре тела ниже +34 С°. Замедляются все обменные процессы, нарушается метаболизм. В связи с гипотермией процесс умирания при общем переохлаждении имеет ряд характерных особенностей.

Потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем процесс умирания значительно растянут во времени.

При согревании обнаруживается ярко выраженная “кислородная задолженность тканей”, в связи с чем возможно резкое нарастание гипоксии и ухудшение состояния больного.

Переход в состояние клинической смерти наблюдается при температуре +24 С° в связи с нарушением работы дыхательного центра в продолговатом мозге.

Продолжительность клинической смерти, при которой возможна успешная реанимация больного, превышает обычные 5- 6 минут.

Существует несколько классификаций отморожений по различным принципам.

А. Общая классификация поражения низкими температурами:

- острое поражение холодом;

- замерзание (поражение внутренних органов, и систем организма);

- отморожение (развитие местных некрозов с обширными вторичными изменениями);

- хроническое поражение холодом;

- холодовой нейроваскулит;

- ознобление.

Различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степени общего охлаждения.

Лёгкая степень: температура тела 32-34 °C. Кожные покровы бледные или умеренно синюшные, появляются «гусиная кожа», озноб, затруднения речи. Пульс замедляется до 60-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны отморожения I—II степени.

Средняя степень: температура тела 29-32 °C, характерны резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд. Кожные покровы бледные, синюшные, иногда с мраморной окраской, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 50-60 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено незначительно. Дыхание редкое — до 8-12 в минуту, поверхностное. Возможны отморожения лица и конечностей I—IV степени.

Тяжёлая степень: температура тела ниже 31 °C. Сознание отсутствует, наблюдаются судороги, рвота. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 36 ударов в минуту, слабого наполнения, имеет место выраженное снижение артериального давления. Дыхание редкое, поверхностное — до 3-4 в минуту. Наблюдаются тяжёлые и распространённые отморожения вплоть до оледенения.

Отдельно выделяют имерсионное обморожение (траншейная стопа) - поражение стоп при длительном воздействии холода и сырости. Возникает при температуре выше 0 °C. Впервые описана в период 1-й мировой войны 1914—1918 у солдат при длительном пребывании их в сырых траншеях. В лёгких случаях появляются болезненное онемение, отёчность, покраснение кожи стоп; в случаях средней тяжести — серозно-кровянистые пузыри; при тяжёлой форме — омертвение глубоких тканей с присоединением инфекции, возможно развитие мокрой гангрены.

Б. По механизму развития обморожения:

- от воздействия холодного воздуха;

- контактные отморожения;

В. По глубине поражения тканей

Отморожение I степени (наиболее лёгкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отёк. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после отморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5 - 7 дню после отморожения. Первые признаки такого отморожения - чувство жжения, покалывания с последующим онемением поражённого участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными.

Отморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде имеется побледнение, похолодание, утрата чувствительности, но эти явления наблюдаются при всех степенях отморожения. Поэтому наиболее характерный признак — образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1 - 2 недель, грануляции и рубцы не образуются. При отморожении II степени после согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при отморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение.

Отморожение III степени продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит гибель всех элементов кожи с развитием в исходе отморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2 — 3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при отморожении II степени.

Отморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нём наибольшее. Оно нередко сочетается с отморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы. Повреждённый участок конечности резко синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отёк развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок отморожения тканях. Пузыри развиваются в менее отмороженных участках, где имеется отморожение III - II степени. Отсутствие пузырей при развившемся значительно отёке, утрата чувствительности свидетельствуют об отморожении IV степени.

В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные поражения, но и общее охлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °C.

Наступлению общего охлаждения способствуют те же факторы, что и при отморожении: высокая влажность воздуха, отсыревшая одежда, сильный ветер, физическое переутомление, психическая травма, перенесённые заболевания и травмы.

Первая помощь при отморожениях. Действия при оказании первой медицинской помощи различаются в зависимости от степени отморожения, наличия общего охлаждения организма, возраста и сопутствующих заболеваний.

Первая помощь состоит в:

- прекращение охлаждения, согревании конечности, восстановления кровообращения в поражённых холодом тканях и предупреждения развития инфекции;

- доставка пострадавшего в ближайшее тёплое помещение, снять промёрзшую обувь, носки, перчатки;

- одновременно с проведением мероприятий первой помощи необходимо срочно вызвать врача, скорую помощь для оказания врачебной помощи.

При отморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку.

При отморожении II—IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует. Наложите на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр.

Пострадавшим дают горячее питьё, горячую пищу, небольшое количество алкоголя, по таблетке аспирина, анальгина, по 2 таблетки «Но-шпа» и папаверина.

Не рекомендуется растирать больных снегом, так как кровеносные сосуды кистей и стоп очень хрупки и поэтому возможно их повреждение, а возникающие микроссадины на коже способствуют внесению инфекции. Нельзя использовать быстрое отогревание отмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла, поскольку это ухудшает течение отморожения. Неприемлемый и неэффективный вариант первой помощи - втирание масел, жира, растирание спиртом тканей при глубоком отморожении.

При общем охлаждении лёгкой степени достаточно эффективным методом является согревание пострадавшего в тёплой ванне при начальной температуре воды 24° С, которую повышают до нормальной температуры тела.

При средней и тяжёлой степени общего охлаждения с нарушением дыхания и кровообращения пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в больницу.

Медицинская сортировка пострадавших является необходимым мероприятием при массовом поступлении пострадавших. По принципу нуждаемости в медицинской помощи можно разделить пострадавших на 4 группы:

- требующие немедленной квалифицированной медицинской помощи (в случае не оказания с высокой вероятностью возможен летальный исход);

- оказание квалифицированной медицинской помощи может быть отсрочено (неоказание помощи может привести к развитию осложнений в дальнейшем);

- не нуждающиеся в немедленной квалифицированной медицинской помощи (оказание квалифицированной помощи может быть отсрочено, без существенного вреда для здоровья пострадавшего);

- терминальные и агонирующие (летальный исход в 60% случаев).

В случае массового поступления пострадавших, медицинская помощь им оказывается, согласно порядку расположения групп в списке.

Профилактика переохлаждения и отморожений требует:

- избегать переохлаждения и отморожений на сильном морозе:

- y потребление спиртного - алкогольное опьянение (впрочем, как и любое другое) на самом деле вызывает большую потерю тепла (в связи с расширением периферических сосудов), в то же время вызывая иллюзию согревания;

- концентрация внимание на признаках отморожения;

- не курить на морозе - курение уменьшает периферийную циркуляцию крови, и таким образом делает конечности более уязвимыми;

- носить свободную одежду - это способствует нормальной циркуляции крови;

- одеваться как “капуста” — при этом между слоями одежды всегда есть прослойки воздуха, отлично удерживающие тепло. Верхняя одежда обязательно должна быть непромокаемой. Тесная обувь, отсутствие стельки, сырые грязные носки часто служат основной предпосылкой для появления потертостей и отморожения. Особое внимание уделять обуви необходимо тем, у кого часто потеют ноги. В сапоги нужно положить теплые стельки, а вместо хлопчатобумажных носков надеть шерстяные — они впитывают влагу, оставляя ноги сухими.

- не выходитье на мооз без варежек, шапки и шарфа;

- щеки и подбородок необходимо защищать шарфомж

- в ветреную холодную погоду перед выходом на улицу открытые участки тела необходимо смазать специальным кремом;

- не носить на морозе металлических (в том числе золотых, серебряных) украшений - колец, серёжек и т. д. Во-первых, металл остывает гораздо быстрее тела до низких температур, вследствие чего возможно “прилипание” к коже с болевыми ощущениями и холодовыми травмами. Во-вторых, кольца на пальцах затрудняют нормальную циркуляцию крови. Вообще на морозе старайтесь избегать контакта голой кожи с металлом.

- пользоваться помощью другей - следите за лицом друга, особенно за ушами, носом и щеками, за любыми заметными изменениями в цвете, а он или она будут следить за вашими.

- не позволять отмороженному месту снова замерзнуть - это вызовет куда более значительные повреждения кожи. Не снимайте на морозе обувь с отмороженных конечностей — они распухнут, и вы не сможете снова надеть обувь. Необходимо как можно скорее дойти до теплого помещения. Если замерзли руки - попробуйте отогреть их под мышками.

- после возвращения домой после длительной прогулки по морозу, обязательно убедитесь в отсутствии отморожений конечностей, спины, ушей, носа и т. д. Пущенное на самотек отморожение может привести к гангрене и последующей потере конечности.

- если только на прогулке почувствовали переохлаждение или замерзание конечностей, необходимо как можно скорее зайти в любое теплое место - магазин, кафе, подъезд - для согревания и осмотра потенциально уязвимых для отморожения мест.

- если у вас заглохла машина вдали от населенного пункта или в незнакомой для вас местности, лучше оставаться в машине, вызвать помощь по телефону или ждать, пока по дороге пройдет другой автомобиль;

- прятаться от ветра - вероятность отморожения на ветру значительно выше;

- не мочить кожу - вода проводит тепло значительно лучше воздуха. Не выходите на мороз с влажными волосами после душа. Мокрую одежду и обувь (например, человек упал в воду) необходимо снять, вытереть воду, при возможности надеть сухую и как можно быстрее доставить человека в тепло. В лесу необходимо разжечь костер, раздеться и высушить одежду, в течение этого времени энергично делая физические упражнения и греясь у огня.

- ребенко при прогулках в мороз на улице, помните, что ему желательно каждые 15-20 минут возвращаться в тепло и согреваться.

Прогноз. Исход заболевания значительно отличается в зависимости от тяжести поражения, и своевременности медицинской помощи. Если при лёгких степенях отморожений прогноз условно благоприятный и трудоспособность полностью восстанавливается (в 13% случаев восстанавливается частично), то при тяжёлых холодовых травмах возможна потеря конечности, инвалидизация, а в некоторых случаях и летальный исход.

1. Понятие и принципы местного управления и самоуправления в Республике Беларусь.

2. Местное управление: система и компетенция органов.

3. Система и полномочия органов местного самоуправления.

1. Местное управление и самоуправление – это одна из форм организации управления делами местного значения. Местное управление осуществляется через систему местных исполнительных и распорядительных государственных органов. Местное управление осуществляется через местные Советы депутатов и другие формы непосредственной демократии.

В зависимости от национальных особенностей и традиций различных стран выделяют четыре основные системы местного управления и самоуправления:

1) англосаксонская – наиболее распространенная система, которой присущи следующие признаки: на местах отсутствуют полномочные представители центрального правительства, а для решения местных вопросов сроком на 2-4 года населением избираются советы (правления) АТЕ, должностные лица (мэры, шерифы, атторнеи). Контроль из центра за их деятельностью осуществляется в форме ревизий, инспекций и т.д. (США, Великобритания, Австралия, Канада, Шотландия).

2) романо-германская (континентальная) – строится на основе сочетания выборности и назначаемости местных органов. Могут действовать выборные органы и назначаемые сверху представители главы государства, правительства, министерств (Болгария, Италия, Польша, Франция, Турция, Финляндия).

3) иберийская – население АТЕ избирает совет и главное должностное лицо данной единицы – мэра, префекта. В ряде случаев такое должностное лицо избирается не населением, а советом (Бразилия, Испания, Португалия, Лат. Америка).

4) советская – местные советы депутатов являлись представительной властью, избирались населением соответствующей АТЕ прямым тайным голосованием, а избранный совет формировал исполнительный орган – исполком.

В соответствии со ст. 117 КРБ местное управление и самоуправление осуществляется гражданами через местные Советы депутатов, исполнительные и распорядительные органы, органы территориального общественного самоуправления, местные референдумы, собрания и другие формы прямого участия в государственных и общественных делах.

Особенностью формирования органов местного управления и самоуправления в РБ является сочетание выборности и назначаемости. МСД и другие органы территориального общественного самоуправления избираются непосредственно гражданами, а руководители МИРО назначаются и освобождаются от должности Президентом или в установленном им порядке и утверждаются в должности МСД.

Правовой статус местного управления и самоуправления урегулирован КРБ (раздел 5), Законом РБ «О МУ и СУ в РБ» от 20.02.1991 г. (в ред. Закона РБ от 01.11.2004 г.).

Местное управление - форма организации и деятельности местных исполнительных и распорядительных органов для решения вопросов местного значения исходя из общегосударственных интересов и интересов населения, проживающего на соответствующей территории (ст. 1 Закона).

Местное самоуправление в Республике Беларусь - форма организации и деятельности граждан для самостоятельного решения непосредственно или через избираемые ими органы социальных, экономических, политических и культурных вопросов местного значения исходя из интересов населения и особенностей развития административно-территориальных единиц на основе собственной материально-финансовой базы и привлеченных средств (ст. 2 Закона).

Местное управление и самоуправление осуществляются в соответствии со следующими основными принципами (ст. 5 З-на):

1) народовластия, участия граждан в местном управлении и самоуправлении;

2) законности, социальной справедливости, гуманизма, защиты прав и охраняемых законом интересов граждан;

3) взаимодействия органов местного управления и самоуправления;

4) разграничения компетенции представительных и исполнительных органов;

5) единства и целостности системы местного управления и самоуправления;

6) самостоятельности и независимости Советов, других органов местного самоуправления в пределах своих полномочий в решении вопросов местной жизни;

7) выборности Советов, других органов местного самоуправления, их подотчетности населению;

8) гласности и учета общественного мнения, постоянного информирования населения о принимаемых решениях по важнейшим вопросам и результатах их выполнения, предоставления каждому гражданину возможности ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и законные интересы;

9) сочетания местных и общегосударственных интересов, участия органов местного управления и самоуправления в решении вышестоящими органами вопросов, затрагивающих интересы населения соответствующей территории;

10) ответственности за законность и обоснованность принимаемых решений.

2. Единая система органов местного управления на территории Республики Беларусь состоит из:

областных, районных, городских, поселковых и сельских исполнительных комитетов и местных администраций.

Дата добавления: 2014-01-04