Диагностика инфаркта миокарда

Кардиогенный шок.

Аритмическая.

Церебральная.

Периферическая.

Астматическая.

Для этой формы характерна острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма вплоть до отека легких из-за остро наступившего омертвления участка сердечной мышцы). Эта форма характерна для повторных инфарктов и ИМ у пожилых пациентов.

Боль локализуется в левом плечевом или локтевом суставе, левом плече, челюсти, в области шеи и т.д. В анамнезе таких пациентов имеются сведения о приступах стенокардии.

Проявляется клиническими признаками динамического нарушения мозгового кровообращения — головная боль, голово­кружение, нарушения зрения, речи, чувствительные и двигатель­ные расстройства (параличи, парезы). Потеря сознания также может быть первым проявлением инфаркта миокарда.

Ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма или проводимости (при­ступ пароксизмальной мерцательной аритмии, тахикардии). Следует взять за правило — всех больных с впервые возникшей аритмией или нарушениями проводимости надо расценивать и наблюдать как больных с инфарктом миокарда.

Малосимптомная («немая», «бессимптомная»). Бывает до 10-15% всех инфарктов.

Осложнения инфаркта миокарда.

Ранние:

1) кардиогенный шок,

2) острая сердечная недостаточность,

3) нарушения ритма и проводимости,

4) тромбоэмболические осложнения,

5) перикардит,

6) острая аневризма сердца,

7) разрыв сердечной мышцы.

Поздние (в подострый и последующие периоды):

1) хроническая аневризма сердца,

2) постинфарктный синдром Дресслера,

3) хроническая сердечная недостаточность,

4) тромбоэмболии,

5) нарушение ритма и проводимости.

Кардиогенный шок представляет собой синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности, развивающейся как осложнение ИМ.

Факторами, вызывающими кардиогенный шок, являются уменьшение минутного объема крови как следствие резкого снижения сократительной способности миокарда и болевой синдром.

Клинически кардиогенный шок проявляется внезапной резкой слабостью, побледнением кожных покровов с цианотическим оттенком, холодным липким потом, падением АД, малым частым пульсом, заторможенностью пациента, а также олигурией или анурией.

Только после выведения пациента из кардиогенного шока возможна его госпитализация в лежачем положении на носилках.

- ЭКГ в динамике;

- ЭХО сердца;

- острофазовые ферменты АСТ, АЛТ, КФК, КФК-МБ, ЛДГ, тропониновый тест.

ЭКГ – диагностика:

В острейшей стадии ЭКГ характеризуется появлением при­поднятого дугообразного сегмента SТ, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой — с зубцом Т.

Острая стадия характеризуется появлением патологического зубца Q. Главными его признаками являет­ся увеличение его продолжительности более 0,03 с и глубины более '/₄ зубца R. Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения приподнятый сегмент SТ начинает снижаться. В этой стадии начинает формироваться отрицательный зубец Т. Изменения, характерные для острой ста­дии ИМ, могут сохраняться около недели, иногда дольше.

Подострая стадия. Основными ЭКГ-признаками подострой стадии, продолжающейся обычно от 1—2 до нескольких недель, является глубокий Q, малый R, начинает дифференцироваться отрицательный Т. Отмечается дальнейшее приближение сегмен­та SТ к изолинии и формирование глубокого, симметричного, заостренного зубца Т. Зубец Q достигает своей максимальной (для данного ИМ) глуби­ны, которая сохраняется затем на протяжении многих лет.

Стадия рубцевания. На ЭКГ глубокий и уширенный Q, Т — отрицательный, которые могут оставаться постоянно. Характер­ный признак этой стадии — сегмент SТ находится на изолинии. Уменьшается также амплитуда, симметричность, продолжитель­ность и заостренность зубца Т. В дальнейшем возможно появле­ние положительного зубца Т. Зубец Q с годами может умень­шиться в размерах.

ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда:

• отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над обла­стью инфаркта;

• появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

• подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, распо­ложенных над областью инфаркта;

• отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Отсутствие характерных показателей на ЭКГ во время или сразу после болевого приступа не исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа.

Важнейшими ЭКГ критериями трансмурального инфаркта миокарда является появление патологического зубца Q. При нетрансмуральном инфаркте миокарда такого зубца на ЭКГ не отмечается. Дело в том что патологический зубец Q именно в отведении, регистрирующем инфаркт миокарда, обусловлен тем, что инфаркт - это мертвая нейтральная зона и вследствие этого при ЭКГ снимается потенциал внутренней поверхности миокарда, которая заряжена противоположно наружной поверхности и поэтому в отведениях начинает регистрироваться не положительный зубец R, а отрицательный зубец Q.

Лабораторная диагностика.

1) Умерен­ный лейкоцитоз появляется уже через 6—8 ч от начала, сохраня­ется в течение 2—5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов его формирования. Лейкоциты приходят к норме через 1-2 недели.

2) Увеличение СОЭ начинается через 2—3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокар­да, достигает максимума на 5—7-й день, затем цифры СОЭ по­степенно медленно снижаются. Нормализация СОЭ обычно свидетельствует об окончании неспецифического воспалительного процесса в зоне некроза.

3) При биохимическом исследовании крови отмечается появление С-реактивного белка, увеличение сиаловых кислот уже в первые дни заболевания, увеличивается фибриноген.

4) Большое значение имеет ферментная диагностика. Оцениваются ферменты, которые находятся в миокардиоците, и при разрушении, которого они оказываются в кровяном русле. Это КФК (креатинфосфокиназа), которая увеличивается уже со 2-го - 4-го часа от начала заболевания, что является ранним диагностическим тестом, а также ЛДГ (лактатдегидроганаза), (увеличивается через 12-24 часа), а также увеличение АСТ (аспартат-аминотрансферазы) на 2-4 сутки.

Радионуклидные методы исследования.

Используют метод, основанный на сцинтиграфии с талием. Талий тропен к функционирующему миокардиоциту и поэтому после его введения он фиксируется в функционирующих миокардиоцитах. При сканировании сердца выявляются немые зоны (зоны в которых талий не фиксируется). По этим зонам можно определить размер некроза или рубца.

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда (болевая форма).

Информация:

Приступ чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, давя­щего характера, иррадиирующих в левую руку, левую половину шеи, спину, под левую лопатку. Боль носит волнообразный ха­рактер (усиливается, ослабевает), не снимается нитроглицери­ном; одышка, резкая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, тошнота, страх смерти. Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача («скорую помощь») через по­сыльного	Для оказания квалифицирован­ной помощи
Обеспечить абсолютный физический и пси­хический покой	Психоэмоциональная разгрузка
Уложить на спину с высоким изголовьем	Обеспечение комфортного со­стояния
Поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь в кожу в области сердца	Уменьшение гипоксии миокар­да, коронароспазма, отвлекаю­щая процедура
Повторить прием 1 табл. нитроглицерина (до 3 табл.) под язык (0,0005) с интервалом 5 мин	Уменьшение коронароспазма и гипоксии миокарда
Дать разжевать ½ таб. Ацетилсалициловой кислоты	Для профилактики тромбозов
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию сердеч­ной мышцы и мозга
При сверхчастых сокращениях сердца (пульс 150 и более) сделать: имитацию вдоха и вы­доха с замкнутой голосовой щелью; провока­цию рвотного рефлекса (надавить пальцем на корень языка); обеспечить прием 40—60 кап. корвалола или валокардина	Для снятия приступа сердце­биения (меры физического воз­действия на парасимпатиче­скую иннервацию)
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, дефибриллятор, мешок Амбу, наркозный аппарат для проведения закисно-кислородной анальгезии;

• приготовить и ввести по назначению врача наркотические анальгетики: фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, ди­медрол, реланиум (амп.), 50 % раствор анальгина 2 мл (амп.), 40 % раствор глюкозы 20 мл (амп.), преднизолон, адреналин, мезатон, допамин, лидокаин, гепарин, бетаадреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты в ампулах. Препараты для тромболизиса.

Медицинская сестра должна знать, что ее задачей является купирование болевого синдрома всеми доступными для медсестры способами. При выраженных болях особенно эффективна нейлептоаналгезия (смесь фентанила 0,1% и дроперидола 2,5%), которая быстро купирует боль и оказывает седативное действие. Для снятия боли можно применить потенцированный наркоз (смесь закиси азота с кислородом). Боль часто купируется наркотическими анальгетиками. (Медсестра должна знать приказ № 175 по учету, использованию и отчетности за использованные наркотики). Самым сильным наркотическим анальгетиком является морфин, но он обладает неблагоприятными эффектами: часто вызывает тошноту, рвоту, в последующем часто вызывает парез кишечника. Поэтому анальгезию начинают с комбинации промедола с седативными препаратами, или применяют нейролептанальгезию.

Также необходимо улучшить коронарный кровоток, так как объем некроза будет увеличиваться, если не улучшить венечное кровообращение, а чем больше некроз, тем труднее протекает инфаркт, и тем раньше наступит нарушение сердечной деятельности.

При оказании неотложной помощи пациентам с инфарктом миокарда наряду с обезболиванием рекомендуется внутривенное или подкожное введение 5-10 тыс.ед. гепарина с целью замедления процесса тромбообразования. В последующем переходят на антиаггрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой в суточной дозе от 100 до 350 мг, или используют курантил по 25 мг 3 раза в сутки. Для контроля состояния свертываемости крови и фибринолиза необходимо исследование крови для определения активно­го частичного тромбопластинового времени, свертываемости крови, протромбинового времени и протромбинового индекса. Обязательным является ежедневный контроль цвета мочи боль­ного. Если медицинская сестра видит, что моча больного стала красноватой, она должна немедленно сообщить врачу. По назначение врача пациенту вводится внутримышечно 400-600 мг лидокаина для предотвращения возможных опасностей – аритмий.

При инфарктах используется тромболизис в первые 6 часов инфаркта, что позволяет спасти миокард, уменьшить некроз или вовсе его избежать. С этой целью используют фибринолитики: стрептокиназу; урокиназу. Эти препараты восстанавливают просвет венозной артерии. Любой инфаркт миокарда обусловлен развитием тромбоза либо ведет к развитию тромбоза, так как при некрозе имеется большой выход факторов, вызывающих начало свертывания.

Транспортировка пациентов ИМ осуществляется лежа, на носилках, минуя санобработку. Пациентов госпитализируют в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реанимации.

Дата добавления: 2014-01-04