Методы лечения и профилактики туберкулеза

Проблема профилактики и лечения туберкулеза чрезвычайно актуальна в наше время. Связано это с тем, что в наши дни наблюдается широкое распространение туберкулеза и частое выявление форм туберкулеза невосприимчивых к традиционному лечению. В лечении туберкулеза используется ряд специфических лекарственных препаратов, способных замедлить размножение или разрушить бактерий возбудителей туберкулеза. В этой статье мы опишем схемы лечения туберкулеза и основные препараты, используемые в лечении этой болезни.

Основной метод лечения туберкулеза – химиотерапия
Химиотерапия туберкулеза предусматривает использование группы препаратов, воздействующих на возбудителей туберкулеза (туберкулезные палочки нечувствительны по отношению к обычным антибиотикам). В настоящее время в лечении туберкулеза используются следующие препараты. Изониазид (H), Рифампицин (R), Пиразинамид (Z), Этамбутол (E), Стрептомицин (S). Рядом с названием препарата в скобках дано его сокращенное символическое обозначение, используемое во всем мире при составлении схем лечения туберкулеза.
Лечение туберкулеза должно быть комбинированным и тщательно спланированным. Неправильное лечение может привести к формированию лекарственно-устойчивой формы туберкулеза, прогноз которой гораздо менее благоприятнее прогноза туберкулеза, поддающегося лечению традиционными препаратами.

Фазы лечения туберкулеза
Весь курс лечения туберкулеза можно разделить на два основных этапа (фазы) начальный этап (фаза интенсивного лечения) и второй этап (фаза поддерживающего лечения).

Фаза интенсивного лечения преследует цель подавления размножения возбудителей туберкулеза и постепенное восстановление поврежденных тканей. На протяжении этой фазы лечения в течение 2-х месяцев используется комбинация из 4 противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, далее, в течение 4-х месяцев используются изониазид и рифампицин. В данном случае комбинирование лекарственных препаратов обеспечивает комплексное воздействие на все разновидности туберкулезных палочек, участвующих в развитии болезни.

Вторая фаза лечения – направлена на предупреждение реактивации инфекции подавленной первым этапом лечения, уничтожение оставшихся внутри клеток организма туберкулезных палочек, а также стимуляция регенерации тканей организма, поврежденных туберкулезом. Длительность второго этапа лечения туберкулеза больше длительности первого этапа.
Ниже мы приводим таблицу с общепринятой схемой лечения туберкулеза:

Категория пациентов	Характеристика больных туберкулезом	Интенсивная фаза лечения	Фаза поддерживающего лечения
I	Новые больные БК+ или БК-, больные с тяжелыми формами туберкулеза, больные с туберкулезом + ВИЧ	2 HRZE	4HR или 6HE каждый день
II	Больные БК+, ранее получавшие лечение (прерывание лечения, рецидив болезни, неудачное лечение)	2 HRZES/1HRZE	5 HRE
III	Больные с не осложненными формами туберкулеза легких	2 HRZE	4HR или 6HR каждый день
IV	Хронические больные	Индивидуально подобранное лечение	Индивидуально подобранное лечение

Буква в формуле лечения обозначает препарат (см. выше), цифра перед буквенной формулой – длительность лечения в месяцах.

Режим лечения туберкулеза может быть назначен только квалифицированным врачом фтизиатром.
Для лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза используются альтернативные препараты: амикацин (A), канамицин (K), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS) и рифабутин (Rfb).

Группы диспансерного учета больных и классификация туберкулеза

В 1887 г. в шотландском городе Эдинбурге был открыт первый противотуберкулёзный диспансер (от французского слова dispenser - избавлять, освобождать). Впервые это новое учреждение стало оказывать больным не только медицинскую, но и социальную помощь. "Эдинбургская система" получила впоследствии распространение в других европейских странах.

Противотуберкулёзный диспансер (ПТД) - основа отлаженной десятилетиями системы оказания помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации. Это учреждение обеспечивает не только лечение, но также учёт и наблюдение за больными на амбулаторном этапе, анализ эпидемиологической ситуации, планирование противотуберкулёзных мероприятий, подготовку кадров.

ПТД - республиканский, краевой, окружной, областной, городской, районный - специализированное учреждение здравоохранения, оказывающее противотуберкулёзную помощь на своей территории и служащее лечебно-профилактическим, организационно-методическим и научным центром по борьбе с туберкулёзом.

В структуре ПТД могут быть выделены диспансерное отделение, стационар (диагностическое, терапевтическое, хирургическое и другие отделения), клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, кабинеты: рентгеновский, эндоскопический, функциональной диагностики, физиотерапевтический, аэрозольный, а также дневной стационар, положение о котором закреплено Приказом МЗ РФ № 50 от 25.03.93 "Об организации дневного туберкулёзного стационара", санаторий-профилакторий и лечебно-трудовые мастерские.

Самая приближенная к населению структура, оказывающая противотуберкулёзную помощь, - фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), играющий особо важную роль в борьбе с туберкулёзом на селе. На один ФАП, как правило, приходится немного больных туберкулёзом, что позволяет проводить все необходимые противотуберкулёзные мероприятия. На ФАП хранят дубликат флюорографической картотеки, фельдшер участвует в подготовительных мероприятиях и проведении выездной флюорографии, ведёт санитарно-просветительную работу. Он обязан направлять в туберкулёзный кабинет центральной районной больницы лиц с подозрением на клинические проявления туберкулёза. На каждого больного туберкулёзом, проживающего на участке, заводят учётную форму, при динамическом наблюдении - дубликат контрольной карты диспансерного наблюдения.

Фельдшер по назначению районного врача-фтизиатра проводит контролируемую амбулаторную химиотерапию больным туберкулёзом (препараты больной получает бесплатно в ПТД или туберкулёзном кабинете центральной районной больницы), что фиксируется в процедурном листе. Фельдшер посещает очаги туберкулёза в сроки, зависящие от типа очага (места жительства или постоянного пребывания бацилловыделителя). На ФАП возложены организация и контроль за проведением туберкулинодиагностики и последующей ревакцинации БЦЖ, проведение химиопрофилактики детям с виражом туберкулиновых проб и контактным из туберкулёзных очагов.

Для удобства больные разделены на группы диспансерного учёта, или контингента. Каждая группа имеет конкретный перечень обязательных мероприятий.

1. Взрослых пациентов, подлежащих учёту в ПТД, распределяют на следующие группы.

0 (нулевая) группа - лица с туберкулёзом органов дыхания сомнительной активности. Рентгенологическое обследование проводят при зачислении в группу, а в дальнейшем 1 раз в 2 мес. Бактериоскопию и посев выполняют перед зачислением, затем 1 раз в 2-3 мес.

I группа - больные активным туберкулёзом органов дыхания.

- I-A подгруппа - больные с впервые диагностированным процессом, обострением или рецидивом. Рентгенологическое обследование проводят перед зачислением в группу, 1 раз в 2 мес. до прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтрации и закрытия каверны, после этого 1 раз в 3-4 мес. до перевода во II группу. Бактериоскопия и посев - при зачислении, 1 раз в месяц при наличии бактериовыделения, а затем 1 раз в 2-3 мес.

- 1-Б подгруппа - хронический туберкулёзный процесс, продолжающийся более 2-х лет. Рентгенологическое обследование - при проведении лечебных мероприятий 1 раз в 2 мес., при ремиссии - 1 раз в 3-6 мес. Бактериоскопия и посев при проведении лечения - не реже 1 раза в 2-3 мес., при ремиссии - 1 раз в 6 мес.

II группа - больные с затихающим активным туберкулёзом органов дыхания; Рентгенологическое обследование - 1 раз в 3 мес., бактериоскопия и посев - не реже 1 раза в 3 мес.

III группа - лица с клинически излеченным туберкулёзом органов дыхания. Рентгенологическое обследование - 1 раз в 6 мес., бактериоскопия и посев - не реже 1 раза в 6 мес.

IV группа - лица, находящиеся в контакте с бактериовыделителями (в т.ч. работники противотуберкулёзных учреждений) или сельскохозяйственными животными, больными туберкулёзом. Флюорография - не реже 1 раза в 6 мес. Выявление при рентгенографии каких-либо изменений у лиц, бывших в контакте с бактериовыделителем, - показание для проведения компьютерной томографии (КГ) органов грудной клетки. Бактериоскопия и посев - при подозрении на туберкулёз лёгких.

V группа - больные с внелёгочным туберкулёзом и лица, излеченные от него. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят как в IV группе.

VII группа - лица с остаточными изменениями после излеченного (в т.ч. спонтанно) туберкулёза органов дыхания, с повышенным риском его реактивации. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят перед зачислением в группу, а затем - не реже 1 раза в год.

2. При диспансерном наблюдении детей и подростков существует ещё VI группа, в неё входят дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулёзом, отобранные для наблюдения по результатам туберкулинодиагностики.

Также есть особенности наблюдения и в других группах. Врачу общей практики важно знать, что больных активным лёгочным туберкулёзом наблюдают по I и II группам, а внелёгочным - по V-A и V-Б группам. Лица I группы диспансерного учёта с указанием в диагнозе БК (+) представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Активный туберкулёз - процесс, при котором у больных бактериологически обнаруживают М. tuberculosis или гистологически выявляют типичные для туберкулёза изменения (гранулёмы), а также характерные для туберкулёза клинико-рентгенологические признаки.

Рекомендовано также отметить типичные для туберкулёза осложнения: кровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, лёгочно-сердечную недостаточность (ЛСН), ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные или торакальные и др. По излечении туберкулёза принято описывать остаточные изменения, подразделяемые на малые и большие.

Дата добавления: 2014-01-04