Гипертоническая ретинопатия

Гипертрофия левого желудочка

Самостоятельный фактор риска инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, жизнеугрожающих аритмий. Имеется прямая связь между гипертрофией и нарушением диастолической, а в последующием и систолической функции левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка является не единственным вариантом «гипертонического сердца».

Микроальбуминурия – выделение с мочой альбумина в количестве 3-300 мг/сут. Небольшая протеинурия может появиться у больных гипертонической болезнью задолго до развития почечной недостаточности. Основными признаками гипертонической нефропатии у больных эссенциальной гипертензией, позволяющие исключить заболевание почек как причину повышенного артериального давления, являются:

1. Протеинурия менее 1 г/сут;
2. Поражение других органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка);
3. Семейный анамнез гипертензии;
4. Нормальная почечная функция во время возникновения (становления) АГ;

У больных II-III стадии ГБ изменения сосудов глазного дна значительные:

1. Сужение просвета артериол;
2. Утолщение стенок артериол;
3. Сдавление вен уплотненными артериолами
4. Неравномерность калибра артериол;
5. Мелкие и крупные кровоизлияния;

Механизм развития синдрома

В патогенезе гипертонической болезни большое значение имеет активация симпатической нервной системы, которая проявляется в гиперсекрецией катехоламинов (адреналина и норадреналина), повышающих сердечный выброс. Общее периферическое сопротивление на этом этапе изменяется мало.

Период стабилизации гипертонической болезни свойственно снижение активности симпатико – адреналовой системы, падением сердечного выброса, нарастание общего периферического сопротивления и почечного сосудистого сопротивления.

Важную патогенетическую роль играет ренальный механизм. В результате спазма гломерулярных клубочков почек начинает вырабатываться ренин, который способствует превращению гипертензиногена в ангиотензин, повышающий артериальное давление. Ренин так же способствует выработке надпочечниками альдостерона, который задерживает натрий, в результате чего возрастает объем циркулирующей крови и гипертензия становится объемозависимой.

Патогенез симптоматических артериальных гипертензий имеет сходные с гипертонической болезнью механизма – увеличение сердечного выброса и периферического сопротивления или обоих факторов.

Клинические проявления

Гипертоническая болезнь, особенно в начальном периоде, очень часто может протекать бессимптомно. Свойственное ей хроническое течение характеризуется чередованием периодов ухудшения и улучшения. Высокое артериальное давление увеличивает опасность повреждения сосудов различных органов, среди которых наиболее часто страдают сердце, головной мозг, сетчатка глаза и почки.
В некоторых случаях могут отмечаться своеобразные предвестники заболевания: нарушение сна, повышенная раздражительность, головные боли, иногда сердцебиение, неприятные ощущения или ноющие боли в области сердца. Артериальное давление при этом обычно нормальное, показатели электрокардиограммы и рентгенографического исследования также не изменены. Все эти признаки не являются стойкими, они могут периодически ухудшать самочувствие, однако не улавливаются обычными методами медицинского обследования.
По мере развития болезни жалобы на переутомление, повышенную раздражительность, тревогу и беспокойство усиливаются. Очень часто отмечается плохой сон, больные долго не могут уснуть, продолжая переживать события дня. Сам сон, как правило, некрепок, с перерывами, наутро человек чувствует себя вялым и разбитым. Отмечаются головные боли (могут быть тупыми и острыми, односторонними или двусторонними), возникающие преимущественно ночью или утром и локализующиеся в лобной и затылочной областях. В начальной стадии гипертонической болезни они могут носить невротический характер. Как правило, головные боли усиливаются при физической нагрузке и умственном напряжении. Кроме того, отмечаются пульсация в области темени, тяжесть в лобной и височной областях.
Головные боли объясняются спазмом периферических мелких артерий, в результате чего давление в мозговых капиллярах увеличивается. Между интенсивностью головных болей и уровнем артериального давления не всегда существует достаточно выраженная связь. Во многом это объясняется тем, что восприятие боли субъективно. Так, встречаются люди, у которых подъем артериального давления в пределах 140/90— 160/95 мм рт. ст. сопровождается сильными головными болями, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, пошатыванием, снижением зрения, и, наоборот, отдельные больные с артериальным давлением 220/140 мм рт. ст. не предъявляют никаких жалоб.

Многие лица пожилого возраста плохо переносят даже незначительное повышение артериального давления. Помимо этого, распространены жалобы на шум в ушах и голове, головокружение при движениях.

Достаточно часто больные артериальной гипертензией жалуются на боли в области сердца, усиленное сердцебиение. Так же как и головные боли, в начальном периоде заболевания боли в области сердца носят невротический характер, они длительные, продолжаются часами, не связаны с физической нагрузкой, по характеру чаще всего бывают ноющими. Однако встречаются и колющие, кратковременные боли.
Гипертоническая болезнь оказывает значительное влияние на многие органы и системы организма, в которых отмечаются различные изменения.
Состояние сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии характеризуется тем, что в начальных стадиях нередко наблюдается повышение верхнего (систолического) или нижнего (диастолического) кровяного давления. Соотношение же между этими показателями зависит от степени эластичности стенок артерий и сократительной силы сердца. Например, у пожилых больных отмечаются явления атеросклероза, значительные изменения эластичности стенок крупных сосудов, поэтому для этой возрастной группы характерным является увеличение так называемого пульсового давления (разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением).
Наличие одышки и сердцебиения при этом свидетельствует о появившейся недостаточности кровообращения. Сначала эти признаки появляются только при физической нагрузке, а затем при малейших физических напряжениях и даже в состоянии покоя. Кроме того, иногда случаются приступы удушья (сердечной астмы), которые объясняются застоем крови в малом круге кровообращения из-за ослабленной работы левого желудочка.
Изменения в работе нервной системы проявляются прежде всего нарушениями и связанными с ними изменениями мозговой ткани. В начальной стадии заболевания отмечаются такие нервные проявления, как сердцебиение и учащение пульса, дрожание и похолодание конечностей, чрезмерная потливость, покраснение кожи, сменяющееся бледностью. Эти нарушения могут проявляться также в приливах, появлении красных пятен на лице, шее, конечностях.
Иногда больные жалуются на головокружение.
Причем у большинства оно проявляется как «покачивание» окружающих предметов, потеря равновесия, «падение» или «проваливание» в яму или в виде других неприятных ощущений. В более поздних стадиях гипертонии нередко возникают приступы головокружения с кажущимся вращением окружающих предметов или собственного тела в каком-либо определенном направлении. Например, больной говорит, что «стены и потолок вращаются по движению часовой стрелки», или «стены и окружающие предметы вращаются вправо», или «кажется, будто верчусь вместе с кроватью вокруг самого себя».
Головокружение в некоторых случаях сопровождается шумом и звоном в ушах, иногда тошнотой, многократной рвотой, нарушением равновесия, колебательными движениями глазных яблок, головной болью, неприятными ощущениями и болью в области сердца. Однако эти симптомы нередко появляются независимо от головокружения, которое у страдающих гипертонией в основном развивается вследствие спазмов сосудов головного мозга.
В поздних стадиях артериальной гипертензии больные начинают жаловаться на расстройство зрения: «Глаза застилает пелена», «Какой-то туман в глазах», «Вижу как бы сквозь сетку». Снижение остроты зрения в этих случаях обусловлено, с одной стороны, гипертоническими изменениями сетчатки глаза, а с другой — повышением внутричерепного давления.
Изменения глазного дна отражают состояние мозговых сосудов и имеют прогностическое значение. Изменения в работе почек на ранних стадиях заболевания выявляются очень редко. При прогрессировании артериальной гипертензии отмечается снижение их кровоснабжения, что часто проявляется усилением ночного мочеиспускания. В анализе мочи при этом определяют белок, лейкоциты, эритроциты; в последующем снижается удельный вес мочи, увеличивается ее количество.

Лабораторные и инструментальные методы обследования.

1. Измерением артериального давления в спокойном состоянии в положении сидя, трехкратное, с интервалом в 2-3 минуты на обеих руках;

2. Общий анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ мочи по Зимницкому.

5. Анализ мочи по Нечипоренко.

6. Посев мочи.

7. Анализ крови на креатинин.

8. Анализ крови на холестерин.

9. Анализ крови на β-липопротеиды.

10. Анализ крови на сахар.

11. Определение уровня калия в крови.

12. ЭКГ.

13. Офтальмоскопия.

14. Рентгеноскопия сердца.

По показаниям: эхокардиография, рено-и аортография, сканирование почек, УЗИ надпочечников, определение в крови уровня ренина и кортикостероидов.

Этапы диагностического поиска

1. Основой диагностического алгоритма является установление синдрома АГ. С этой целью измеряется АД в динамике.

2. Вторым возможным этапом диагностического процесса являются жалобы больного, анамнестические данные и данные физикального обследования, что позволяет провести клиническую оценку, разделить ГБ и симптоматические артериальные гипертензии, наметить предварительный диагноз. Следует установить:

• какая стадия АГ у больного по степени повышения АД;

• страдает ли больной первичной или вторичной АГ;

• имеются ли факторы риска сердечно-сосудистых заболсваний;

• имеется ли поражение органов-мишеней (сердце, головной мозг, сосуды, сетчатка, почки)

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

Гипертоническая болезнь ГБ) обычно наблюдается в возрасте около 50 лет. Часто отмечаются благоприятные способствующие факторы: психическое перенап­ряжение, переутомление, недостаточный сон, злоупотребление по­денной солью, профессиональные вредности (Шум, вибрация) Характерны постепенное начало с развитием гипертонических кризов на ранних стадиях болезни, вовлечение в патологический процесс органов-мишеней — сердца, глаз, почек.

• Выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. Для ее диагностики используются данные ЭКГ, рентгеноскопии сердца и эхокардиографии. Осмотр глазного дна выявляет признаки гипертонической ангиопатии, позднее — ретинопатии. Для ГБ характерны снижение почечного кровотока и относительной плотности мочи. Возможны небольшая протеинурия, микрогематурия.

Основные диагностические критерии

1. В большинстве случаев медленно прогрессирующее течение.

2. Преимущественное повышение систолического давления.

3. Наличие гипертонических кризов уже на ранних стадиях.

4. Нормальные показатели анализа мочи.

5. Хороший эффект от гипотензивной терапии.

6. Раннее развитие атеросклероза.

ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Часто развивается после стрептококковой инфекции преимущественно у лиц молодого возраста. Артериальная гипертензия возникает с первых ей, повышение АД носит умеренный характер. Значительное по­чтение АД наблюдается при осложнении ОГН-эклампсией, что встречается достаточно редко. Вместе с АГ у больных появляются отёки, бледность и мочевой синдром: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, высокая плотность мочи.

Может наблюдаться латентный вариант острого гломерулонефрита, при котором на первое место выходит мочевой синдром.

Основные диагностические критерии

Появление триады симптомов:

1.1.Артериальной гипертензии.

1.2.Отеков.

1.3. Изменение анализа мочи (протеинурия, микрогематурия,
цилиндрурия при высокой плотности мочи) после перенесенной
стрептококковой инфекции.

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются:

1. Начало лечения с минимальных доз одного препарата;
2. Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости;
3. Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приёме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению;
4. Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимальных нежелательных проявлений.

Выбор антигипертензивного препарата

Завершившиеся выборочные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни.

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не даёт достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между ступенями должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Критерии эффективность антигипертензивной терапии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели.

Краткосрочные (1-6 мес. от начала лечения)

Ø Снижение систолического (или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого АД); Ø Отсутствие гипертонических кризов; Ø Сохранение или улучшение качества жизни; Ø Влияние на модифицируемые факторы риска;

Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения)

Ø Достижение целевых значений АД; Ø Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений; Ø Устранение модифицируемых факторов риска;

Долгосрочные

Ø Стабильное поддержание АД на целевом уровне; Ø Отсутствие прогрессирования поражений органов-мишеней; Ø Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

^{Основные группы антигипертензивных препаратов}

Лекарственное средства, используемые в лечении артериальной гипертензии.

1. β-адреноблокаторы.

2. Ингибиторы АПФ.

3. Антагонисты кальция.

4. Диуретики.

5. α₁-ареноблокаторы.

6. Периферические симпатолитические препараты.

7. Прямые вазодилататоры.

8. Агонисты центральных α₂-адренорецепторов.

Дата добавления: 2014-01-04