Клинические иллюстрации. Особенности проявлений маниакальных расстройств у детей и подростков

Особенности проявлений маниакальных расстройств у детей и подростков. Типология маниакального синдрома в детско-подростковом возрасте. Гипоманиакальные фазы. Маскированные мании и эквиваленты мании. Психотические мании в детском возрасте. Хроническая гипомания в детском возрасте.

В детско-подростковом возрасте

Маниакальные расстройства

Лекция IX.

Достоинства и недостатки ТЭ

Основными достоинствами ТЭ являются:

1. Высокие КПД и ЭДС

2. При подаче топлива и кислорода извне они могут работать как угодно долго.

3. Экологически чистые.

Т.о. к главным преимуществам ТЭ следует отнести возможность получения высоких КПД и удельных энергий, устойчивость работы при недогрузках, большой ресурс ТЭ; бесшумность в работе, возможность регенерации и утилизации продуктов реакции, экологическую чистоту и уникальные области применения этих ХИТ. Они перспективны для автомобильного транспорта и в малой энергетике.

Существенные ограничения на широкое применение топливных элементов накладывает использование в качестве катализаторов драгоценных металлов (платиновой группы), что ведет к дороговизне как собственно установок, так, и получаемого электричества. В то же время эти металлы обладают каталитической активностью, что существенно повышает мощность таких ТЭ.

Переходя к описанию маниакальных расстройств в детско-подростковом возрасте, необходимо заметить, что они всегда рассматриваются вместе с депрессиями как другой полюс аффективных расстройств и очень часто у одного и того же больного чередуются с депрессиями в рамках эндогенных аффективных психозов (маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, циркулярной шизофрении, органического периодического психоза). Следует также знать, что ударение в слове «манúя» (вопреки принятому в обыденной жизни) ставится психиатрами на последнем слоге.

МАНИЯ — это аффективный синдром, основу которого составляет повышенное — веселое, благодушное, дурашливое настроение, иногда с оттенком раздражительности или гневливости. В классическом виде мания характеризуется веселым, радостным настроением, выступающим в сочетании с двигательным и идеаторным (мыслительным) возбуждением (маниакальная триада), с переоценкой собственной личности и ощущением физической бодрости и силы. В детско-подростковом возрасте чаще, чем мании психотического уровня, возникают ГИПОМАНИИ — амбулаторные формы маниакального синдрома.

В соответствии с ведущими проявлениями выделяется множество типологических вариантов маниакального (гипоманиакального) синдрома. Остановимся на некоторых из них, наиболее распространенных у детей и подростков.

Веселая мания (гипомания) — состояние, по своей клинической картине приближающееся к классическому маниакальному синдрому и протекающее у детей и подростков в основном на амбулаторном уровне. Радостное, «солнечное», оптимистическое настроение сопровождается дружелюбием, ощущением бодрости, свежести, уверенностью в своих силах и здоровье, живостью эмоциональных реакций, облегчением контактовностьюов со и стремлением к обществу сверстников. Веселый и здоровый вид ребенка с блеском глаз, румянцем, широкая милая улыбка, заразительный смех, обаятельное кокетство, шутливый тон, постоянная готовность к игре и болтовне не могут оставить равнодушными и заражают веселостью окружающих. Двигательное возбуждение является незначительным и в основном проявляется в оживлении и выразительности жестикуляции, свободе и легкости походки, увеличении стремления к подвижным играм и спортивным занятиям. Более выражено идеаторное возбуждение с повышением интеллектуальной и творческой активности, многоречивостью при сохранении целенаправленности деятельности. Продуктивность в занятиях возрастает, порой улучшается успеваемость, увеличивается активность, появляется множество радужных планов с немедленным началом их осуществления, уверенностью в безоблачности будущего. Аппетит обычно слегка повышен, сон укорочен, чаще всего за счет раннего утреннего подъема, что самим ребенком объясняется необходимостью действовать (учить уроки, делать зарядку, бегать, читать, помогать по хозяйству и т.д.). При выраженности черт интровертированности (замкнутости, отгороженности, малой эмоциональной откликаемости) в преморбиде (то есть до болезни) веселая гипомания придает поведению ребенка временную видимость синтонности (повышенного эмоционального резонанса), экстравертированности (открытости, общительности), высокой активности.

Гневливая мания (гипомания) — маниакальное состояние с преобладающим гневливым аффектом, сопровождающимся агрессивностью, злобностью, брутальными (разрушительными) тенденциями. Гневливая мания протекает с доминирующим недовольно-капризным настроением, придирчивостью, требовательностью, неприязненно-высокомерным отношением к окружающим, желанием их унизить, обидеть. Вне вспышек гнева дети держатся надменно, бесцеремонно или высокомерно-иронично, уверены в обоснованности своих претензий, эгоцентрично требуют особого отношения и исполнения всех своих желаний. При В ответ на любоме замечаниие, порицаниие ребенок разражается криком, бранью, не пренебрегая и физическим сопротивлением. При гневливой мании амбулаторного уровня высокая активность при с отсутствием выраженного психомоторного возбуждения позволяет ребенку достичь значительных успехов в повседневных учебных делах, спорте, различных занятиях, составляющих предмет его увлечения, но из-за высокомерно-неприязненной манеры держаться, грубости, конфликтности ребенок не только не приобретает новых дружеских связей, но и теряет старые.

Дурашливая мания (гипомания) характеризуется атипичным дурашливым аффектом со склонностью к нелепым шуткам, передразниванию, неадекватной смешливости, гримасничанью, демонстративной проказливости, кривлянью, клоунаде. При дурашливой мании в ситуациях, поступках, одежде, речи окружающих дети находят только смешные стороны и, не учитывая обстановки, обидно или грубо их высмеивают, больше всего сами забавляясь нелепыми сравнениями и веселясь от собственного «остроумия». Их проделки требуют аудитории, где они играют роль шутов; недовольство или неприязнь окружающих не только не смущают их, но и провоцируют на еще более изощренные шалости, вызывают громкий хохот и новый поток шуток — беззлобных или плоских, циничных. Такое поведение сопровождается психомоторным возбуждением: ускорением движений, неусидчивостью, отвлекаемостью, выразительностью вычурных или театральных жестов, ускорением ассоциаций, тенденцией к рифмованию. При дурашливой мании амбулаторного уровня неусидчивость, отвлекаемость, фиксация на несущественных деталях, поверхностность отрицательно влияют на продуктивность в освоении нового, мешают целенаправленности в процессе обучения. Несмотря на стремление к обществу сверстников, выполняиграющих роль зрителя, такие дети не пытаются установить приятельские отношения, оставаясь формальными, одинокими и неоткровенными.

Благодушная мания (гипомания) — непродуктивная мания, при которой прежние неудачи и огорчения вспоминаются мимоходом как случайные, не заслуживающие внимания события. Никакого интереса у детей не вызывают обсуждения перспектив, в том числе учебных и профессиональных планов. Дети всем довольны, бездеятельны, безразличны к неприятным событиям, огорчению родителей, замечаниям, плохим отметкам, отношению окружающих. Двигательное возбуждение отсутствует или выражено незначительно; отмечается снижение инициативы, целенаправленности деятельности, падение активности — вплоть до полной бездеятельности. При этом нередко выявляется повышенная самооценка с уверенностью в себе и самодовольством. Контакты со сверстниками облегчены, но поверхностны, случайны и возникают только в ситуации вынужденного общения. В некоторых случаях при благодушной гипомании отмечается повышение примитивных влечений: прожорливость с заметным нарастанием массы тела, оживление сексуальных влечений, (в том числе онанизм), воровство, бродяжничество и т.д.

Психопатоподобная гипомания — маниакальное состояние амбулаторного уровня, проявляющееся в рамках затяжных аффективных фаз или, реже, представляющее собой хроническое гипоманиакальное состояние. Клиническая картина психопатоподобной гипомании в основном определяется признаками нарушения поведения, связанными с оживлением влечений, а иногда — с появлением неодолимых, часто компульсивных влечений. Среди них на первый план выступают садистические влечения со стремлением причинить душевную или физическую боль и ранние сексуальные влечения. Нередко неудержимый характер приобретают дромоманические (стремление к бродяжничеству), клептоманические (стремление к воровству) и пироманические (стремление к поджогам) тенденции. В пубертатном периоде еще более актуальными становятся сексуальные влечения, появляются дипсоманические (стремление к употреблению алкоголя) и токсикоманические влечения, стремление к антисоциальным группировкам с протестом против общепринятых норм поведения, оппозицией к близким и отказом от школьного обучения. Повышенная активность при психопатоподобной гипомании однобоко направлена на удовлетворение влечений.

Стоит упомянуть еще об одном типе маниакального состояния — mania fantastica infantilis (мания фантастика инфантилис), которое называют иначе «юношеским психозом превосходства» или «молодеж­ным психозом, не имеющимх себе равных». Это состояние возникает у подростков или инфантильных взрослых и характеризуется, в первую очередь, склонностью к неудержимому фантазированию, возбуж­денным настроением, экзальтацией, моторным беспокойством, стремлением к болтовне, внутренней и внешней несобранностью, отвлекаемостью, ложными воспоминаниями, оговорам и самооговорам, а также стремлением к уходам и бродяжничеству.

Маниакальные состояния у детей и подростков обнаруживаются в трех основных вариантах: гипоманиакальные состояния фазного характера, мании психотического уровня, хронические гипомании, длительность которых превышает 3 года.

Выявление фазно очерченных гипоманиакальных состояний у дошкольников является большой редкостью, и обычно связано либо с длительным стационарным наблюдением, либо со случайными обстоятельствами. Не исключено, что кратковременные гипомании благодаря их стертости у маленьких детей остаются незамеченными и не расцениваются как болезненные состояния даже при наличии в прошлом очевидных депрессивных эпизодов, поскольку смешиваются с естественной детской живостью, подвижностью, непосредственностью, смешливостью, любопытством, неусидчивостью. В маниакальной фазе, приходящей на смену депрессивной, происходит изменение внешнего облика ребенка с исчезновением бледности кожи и слизистых, синевы под глазами, пожухлого, болезненного вида. Появляется нежный или пылающий румянец, губы становятся яркими, кожа эластичной, глаза блестящими. Отмечается тенденция к небольшой тахикардии, незначительное повышение артериального давления, расширение зрачков. Дети в гипоманиакальной фазе выглядят похорошевшими, здоровыми, бодрыми, что подкрепляется живой мимикой, широкой улыбкой, смешливостью, кокетством. Аппетит, как правило, повышен, особую потребность дети испытывают в сладких и мучных блюдах, мороженом, начинают потреблять много жидкости. В некоторых случаях отмечается нарастание массы тела, иногда очень значительное — до 10—30 кг за 2—3 мес., но в основном дети и подростки даже теряют в весе, несмотря на повышение аппетита. Нарушение сна преимущественно проявляется в его укорочении: больные совсем отказываются от дневного сна, поздно ложатся (хотя засыпание редко бывает нарушено), непривычно рано встают, чувствуя себя бодрыми и отдохнувшими. Жалуясь на жару и духоту, дети протестуют против теплой одежды, охотно выбегают в мороз без пальто, отказываются от перчаток и головного убора, открывают в доме окна.

Аффект веселья, доброжелательность, жизнерадостность, чувство бодрости, силы, прекрасного физического самочувствия составляют основу основнойбольшей части гипоманиакальных фаз в детском возрасте. В остальных случаях аффективные расстройства выражаются в благодушии, дурашливости или дисфории с раздражительностью и гневливостью. Недовольство, раздражительность, гневливость как ведущие признаки особенно часты и выражены в гипоманиях препубертатного и подросткового возраста.

Усиление двигательной активности, особенно заметное у детей младших возрастных групп, порой преобладает над собственно аффективными и идеаторными расстройствами, формируя картину гипомании с неусидчивостью, постоянным стремлением к движению, бегу, подвижным играм, из-за чего эти состояния часто смешивают с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания.

Идеаторный компонент гипомании — ускорение мышления, оживление ассоциативных процессов, повышение продуктивности умственной деятельности и речевой активности — напротив, ярче выступает у старших детей, особенно в гипоманиакальных фазах, при приближении к пубертатному возрасту и в пубертате. Легкое ускорение идеаторных процессов в сочетании с эмоционально-волевым подъемом формирует картину продуктивной гипомании с высокими социально-адаптационными возможностями. В то же время ускорение ассоциативного процесса, болтливость, отвлекаемость при нецеленаправленности деятельности играют декомпенсирующую роль, все более усугубляя начавшуюся в период депрессии учебную несостоятельность ребенка. Нередко (особенно при шизофрении) оживление мыслительной деятельности и чрезмерная активность являются односторонними, однобоко направленными лишь на предмет своего увлечения или фантазии при безразличии к школьным занятиям или их откровенном игнорировании. Сверхценные увлечения соответствуют возрасту и выражаются в особом интересе к какой-либо области науки (истории, физике, астрономии, биологии), искусства (театру, балету), спорта (футболу, хоккею, конному спорту) или коллекционированию. Дети обнаруживают несвойственную им ранее, порой невероятную предприимчивость: достают редкие книги, записываются в кружки и секции, успешно пройдя собеседование, без помощи взрослых поступают в спецшколы, выменивают, продают марки, монеты, аквариумных рыб, становясь завсегдатаями магазинов, толкучек, птичьего рынка.

Одной из характерных особенностей гипомании у детей является сочетание повышенного настроения с патологическим фантазированием. В рамках гипоманиакальных фаз оно проявляетсялось в форме псевдологии с оговорами, самооговорами, выраженным истероформным компонентом и в фантазиях сказочного или садистически-сексуального содержания.

Поведенческие расстройства в гипоманиакальных фазах порой являются более легкими, чем у тех же больных во время депрессии, и возникают только в домашней обстановке в виде неуместных проказ, дерзости, драчливости, вспыльчивости и раздражительности со злобой, агрессивностью и несвойственной ранее грубостью. Реже психопатоподобное поведение в гипоманиях приобретает гебоидную окраску ( см. лекцию …)XI) за счет появления патологических влечений с уходами, побегами, поджогами, садистическими и сексуальными влечениями, стремления к асоциальным группировкам при жестоком отношении к родным и манкировании своими непосредственными обязанностями.

В большинстве детских гипоманий отмечается облегчение контактов со сверстниками и взрослыми, основанное на исчезновениие присущих ребенку скованности и ранимости. Между тем, многие дети остаются домоседами, а приятельские отношения, появляющиеся в период гипомании, крайне поверхностны, нестойки и в основном связаны с общими увлечениями.

Идеи переоценки собственной личности при детских гипоманиакальных фазах являются неустойчивыми, фрагментарными и проявляются в самонадеянности, трудно выполнимых планах и безнаказанности.

Соматический и вегетативный компоненты гипомании особенно выражены у младших (какой возраст имеется в виду?) детейдошкольников и у детей, начиная с младшего школьного возраста, в первых гипоманиакальных состояниях у детей начиная с младшего школьного возраста. В ряде случаев клиническая картина на всем протяжении первой гипомании или в течение нескольких недель в с ее начале начала ограничивается соматовегетативными расстройствами: укорочением сна, повышением аппетита, нарастанием массы тела. При этом другие симптомы гипомании выражены рудиментарно, что позволяет отнести эти случаи к разряду «маскированных» (соматизированных) гипоманий. В «маскированной» гипомании, нередко встречающейся в подростковом возрасте, повышенное настроение выражено очень незначительно, преобладает повышенная активность, в том числе интеллектуальная, как правило, с витальным ощущением физической приподнятости, повышенной бодрости, особой упругости тела, силы мышц, напряженной работы внутренних органов и т.п. На этом фоне, как и при маскированных субдепрессиях, могут возникать самые разнообразные соматовегетативные расстройства, имитирующие ту или иную физическую патологию — эндокринную (диабет при повышении жажды и аппетита с возможным умеренным повышением уровня сахара в крови, гипофизарное ожирение при резком повышении веса даже при отсутствии значительного повышения аппетита), сердечно-сосудистую (колебания артериального давления, нарушения сердечного ритма вплоть до пароксизмальной тахикардии), кожную (различные высыпания), костно-мышечную (болевые ощущения в позвоночнике и т.п.); сюда же можно отнести резкое нарушение витальных функций (стойкая бессонница, анорексия с резким похуданием) на фоне практически невыраженного повышенного аффекта, но с сохранением витальной приподнятости самочувствия (т. е. парадоксального ощущения усиления витальных функций – физической силы, энергии, укорочения сна при сохранении повышенной бодрости). Естественно, больные такого рода крайне редко попадают в поле зрения врачей, поскольку, несмотря на выраженную соматическую симптоматику, их самочувствие остается, как правило, комфортным и они нередко отвергают предлагаемую помощь. Если те или иные патологические нарушения в соматовегетативной сфере выступают в рамках гипомании при полном отсутствии психопатологических признаков собственно маниакальных расстройств, то можно говорить об эквиваленте мании. Отнесение соматовегетативной симптоматики к маниакальному эквиваленту возможно лишь при анализе всего длинника периода заболевания.

Гипомании фазного характера в основном наблюдаются в рамках циклотимии и циклотимоподобной шизофрении, об особенностях клиники и течения которых речь пойдет в следующих лекциях.

В качестве примера фазных гипоманиакальных расстройств приводим следующую историю болезни.

Дата добавления: 2014-01-04