Володя, 8 лет

Ребенка воспитывает бабушка по линии отца, поскольку мать мальчика умерла, а отец работает за границей.

Бабушка, проработав 30 лет мастером на заводе, свою трудовую деятельность закончила, только вынужденно уехав из своего городка для воспитания ребенка. Всегда всем стремилась помочь, не думая о своем времени и силах, имела «жертвенный характер»; терпелива, бесконфликтна. Никогда не скучала и не сидела без дела — и дома, и на работе. Никогда не опаздывает, не ленится по несколько раз в неделю ездить в коррекционный центр для занятий с ребенком. С мальчиком всегда спокойна, почти не повышает голоса, редко его наказывает, — только при достаточно серьезных провинностях. Всегда подтянута, ухожена, немногословна, в спокойном ровном настроении. Сейчас ее контакты по существу ограничены ребенком и теми, кто с ним работает.

Отец, — экономист, успешно работает за границей. Всегда хорошо, легко, ровно учился, не доставляя никаких хлопот матери. Сдержан, собран, немногословен, доброжелателен к людям, имеет близких друзей. Тяжело переживал смерть жены, но не утратил при этом ни работоспособности, ни мягкости характера. Очень терпелив с ребенком, много с ним занимается, играет, когда бабушка с мальчиком на несколько летоних месяцев приезжают к нему в гости.

Известно, что два троюродных брата по линии отца (внуки родной сестры бабушки) имеют особенности развития: у младшего (ребенка младшего школьного возраста(ученика начальной школы)) отмечается задержка развития и серьезные трудности в обучении; старший (более 20 лет) — всегда отличалсяется всю свою жизнь тяжелым характером: агрессивный, очень жестокий, эмоционально холодный, замкнутый, грубый, с садистическими тенденциями.

Мать — умерла, от онкологического заболевания в возрасте 38 лет, когда мальчику было 5 лет. Отличалась ровным, спокойным настроением характером?. Была тихой, медлительной, немногословной, чрезмерной чистоплотной, аккуратной, домовитой, очень скромной, но тем не менее имела близких подруг, хорошо ладила с друзьями мужа и сослуживцами. Отличалась чрезмерной чистоплотностью, аккуратностью, домовитостью.

Сведения о развитии ребенка дает бабушка, которая живет с ним только последние 3 года (с 5 лет). В связи с этим многие данные отсутствуют.

Ребенок от I долгожданной, нормально протекавшей беременности. Роды в срок, самопроизвольные, без осложнений. Родился с весом 3 к000 г, длиной 51 см. Закричал сразу. В возрасте 3 мес. был обнаружен мышечный гипертонус, в основном в области ног. Известно, что Ссовсем не ползал;, чэто объясняли тем, что ребенка тогда не спускали на пол из-за недостатка места (жили в маленькой однокомнатной квартире) и холода. Самостоятельно ходить стал в возрасте 1 года 3 мес.;. отдельные слова стал произносить в 1,5 года. Фразовая речь появилась в 2,5 года. Уже до года стали заметны своеобразные движения руками — кручение и встряхивание кистями близко к лицу. Как только стал самостоятельно вставать, появились прыжки на одном месте, которые расценивали как проявления радости. Практически всегда был в приподнятом веселом, несколько возбужденном настроении, почти с постоянной улыбкой на лице. Был очень подвижен, все хватал, всем интересовался. До 3 лет совсем не умел и не пытался сам одеваться, но ел сам. Был неловок, неуклюж, угловат. Прыгаля высоко прямо на двух ногах, никак не мог прыгать, перемежая ноги, у него не получалось. Отличался блестящей памятью, запоминал и стихотворения, и сказки в прозе практически с одного предъявления. Всегда мог сказать, из какой книжки воспроизводимое им стихотворение, цитата или сказка. Детский сад начал посещать с 3-летнего возраста, но привыкал тяжело, плакал, держался одиноко, играл один. Впрочем, в этом возрасте так много болел простудными заболеваниями, что ходил в детский сад мало. С 3-летнего возраста стал произносить «плохие» слова, в основном угрозы, без всякого повода: «убью», «зарежу», «сломаю», «взорву». Например, в 3 года говорил другой бабушке: «Отойди, а то возьму топор, отрублю тебе голову, поджарю на сковородке…». Испытывал удовольствие от своих слов, весело хохотал, не обращая внимания на неодобрение старших. В 4-летнем возрасте стал посещать спортивную группу для маленьких детей, но ввиду неуклюжести, у него получалось плохо. Выдерживал не больше 10—15 мин. занятий, а потом «шел вразнос»: начинал бегать по залу, не слушая никаких уговоров и не реагируя на замечания, кричал, громко хохотал, так что его приходилось все равно уводить. С 4,5 до 5,5 лет в связи с болезнью матери находился у другой бабушки в деревне. Известно, что уже в это время продолжал стереотипно прыгать на одном месте, если чему-то радовался или у него что-то получалось, встряхивал руками, говорил «гадости», угрозы, почти постоянно был возбужден, весел, часто неуправляем. С 5,5 лет посещал детский сад. Держался обособленно, в основном по полдня играл один. При этом держался по отношению к детям миролюбиво, но если кто-то пытался у него отнять игрушку или, что еще хуже, ломал им построенное, беспощадно дрался. В детском саду тоже прыгал, взмахивал руками, говорил «гадости», иногда был возбужден и неуправляем. Дети в основном избегали играть с ним — им были непонятны его игры. С 4,5 лет знал все буквы и цифры, хорошо считал. В 5,5 лет научился читать, но сам читать не хотел, требуя, чтобы ему читали интересующие его книжки (о домах, машинах, строительной технике, метро). Дома также давал отпор в случае, если его наказывали. Так, поставленный в угол за какую-то провинность, угрожал бабушке или отцу: «Погоди, вот выйду из угла, я тебе покажу!» Как-то, когда бабушка пригрозила, что разрушит построенный им дом из лего, если он будет плохо себя вести, бросился к телефону: «Алло, милиция! Срочно выезжайте, берите наручникиа, бабушка хочет разрушить мой дом…». Когда видел новые предметы, хотел стать ими. Так, говорил, что хочет стать кирпичом, дезодорантом, антиперспирантом, бензином и т.д., играл в основном в лего, много рисовал. При этом рисунки, хотя достаточно хорошо выполненные, отличались стереотипностью. Преимущественно рисовал технику, механизмы, схемы метро. Особенно его привлекали большие дома, башни, церкви. Был потрясен храмом Василия Блаженного, только о нем и говорил в течение нескольких недель. Бабушка заметила также нарастание боязливости, но конкретных постоянных страхов не отмечалось. Стремление говорить плохие слова о неприятном, со смехом угрожать стало заметно в возрасте 5—5,5 лет. Дома, на улице, в транспорте очень громко и без всякого повода, не стесняясь посторонних, говорил, например, бабушке: «Отойди, а то как дам топором», или «Знаешь, как здорово я придумал, я тебя убью, на куски разрежу, на сковородку положу, зажарю…», или «Тебя в лифте острые двери напополам перерубят». Иногда отмечались нелепые высказывания. Например, в ответ на вопрос, что он ел, отвечал: «Ничего, в доме ничего нет, одни кирпичи». Все, во что играл, принимал за истинную правду, верил в свои выдумки. Фон настроения оставался приподнятым, но стал как будто бы еще более возбужденным. Возбуждение усиливалось к вечеру, начинал, по словам бабушки, «беситься», стало трудно уложить в постель, не засыпал до часа ночи. Порой был очень агрессивным, мог броситься на отца и бабушку с кулаками, вцепиться в волосы, если ему делали замечания или наказывали. В то же время значительно усилились стереотипные движения руками и прыжки.

В возрасте 6 лет в таком состоянии был впервые консультирован психиатром. в возрасте 6 лет.

На приеме:

Ввысокого роста, астенического телосложения, диспластичен (большие уши, причем, одно ухо торчит и больше другого и торчит). На лице постоянная застывшая улыбка, глаза широко раскрыты, неподвижны. Движения размашистые, неуклюжие, манерные. Взбудоражен, дурашлив. Оказалось невозможным привлечь его внимание, получить хоть какие-нибудь ответы на вопросы. Войдя в кабинет, тут же бросился к игрушкам, сам с собой разговаривал, часто повторяя одну и ту же фразу или одно и то же слово. Когда ему удавалось что-то построить, начинал подолгу своеобразно прыгать, почти не отрывая ног от пола, и крутить, взмахивать руками. Речь очень быстрая, смазанная, косноязычная. Иногда по несколько раз повторяет сказанную им же самим фразу или окончание фразы. Резко отказывается от вмешательства бабушки, громко, пронзительно кричит и вырывает у бабушки рисунки при попытке показать их врачу. По отношению к бабушке груб, агрессивен, пытается ударить, называет ее «бабка старая, страшная».

Было назначено легкое психотропное лечение. В процессе первых же дней лечения состояние мальчика значительно существенно улучшилось: Ззначительно снизилось количество стереотипных движений, исчезли эхолалии, дурашливость, хотя оставался постоянно приподнятым фон настроения. Более адекватной стала мимика, спокойнее, чище речь. Стала возможной беседа с ребенком, в которой он, впрочем, предпочитал говорить только об интересующих его предметах: о технике, метро, храмах, башнях, или с хохотом рассказывал свои выдумки о том, как извести бабушку, отомстить ей, причинить ей вред, или с видимым удовольствием произносил бранные слова. В это время, кроме коррекционных занятий в реабилитационном центре, продолжал посещать детский сад.

В возрасте 6,5 лет стал посещать подготовительную группу школы. Очень быстро запоминал, мгновенно усваивал материал. В школе вел себя очень хорошо и, по мнению учительницы, не отличался от других детей из нулевого класса. Вне дома сСтал более инициативным, собранным и сдержанным, вне дома. Вне дома почти не производил стереотипных движений. Но дома был более возбужденным, дурашливым, говорил непристойности, бранные слова, с удовольствием вслух строил планы на убийства близких и издевательства близкихнад ними.

За 1 год 10 мес. в процессе нашего наблюдения ухудшение состояния наблюдалось дважды. В эти периоды становился неуправляемым, дурашливым, вновь почти непрерывными становились стереотипные движения, дурашливость и агрессивность нарастали вечером, нарушалось засыпание, утром не мог встать, дрался при попытке его поднять его с постели. В этих случаях обострения удавалось купировать повышением доз легких успокаивающих средств и корректоров поведения.

Легко, без возражений и ухудшения состояния переезжает с места на место, хорошо адаптируясь и у отца, и у другой бабушки в деревне. Летом в деревне всякий раз приобретает новые физические навыки. Так, в этом году научился качаться на качелях. Там у него есть постоянный круг приятелей постарше, которым с ним интересно, так как он придумывает игры, но сам в придуманном не участвует — бегает, прыгает вокруг, дурачится, хохочет. В остальном ведет себя так же, как дома. Так же пугает другую бабушку, рассказывает, как он ее будет убивать и жарить, вцепляется в волосы. В то же время, когда приехала основная бабушка, стал с ней драться, гнать: «уУезжай и не больше не приезжай». Очень тянется к отцу, скучает по нему, часто спрашивает о нем. О матери вспоминает без боли: «Здесь мы с мамой были» или как-то, когда его наказали, сказал: «Да, мама рано умерла». Недавно стал говорить, что его маму зовут Вика (имя девушки-соседки, которая ему очень нравится): «Она за мной придет, вместе с кроватью унесет, от всех спасет». В последний год стал просить, чтобы бабушка с ним поиграла или порисовала (раньше играл только один). Стал более ласковым, несмотря на все свои садистические высказывания. Тут же после них просит полежать с ним, обнять его, ласкается. Фантазии стали более связными и устойчивыми. Требует поддерживать разговор с ним, отвечать на его вопросы: «Что ты скажешь, если стену вырвут, и мы без стены останемся? Нет, что ты скажешь?». По многу раз повторяет одно и то же, иногда весь день, а то и несколько дней подряд не меняет темы. Однажды услышав о теракте (бабушка старается, чтобы такие сведения не доходили до него) засыпал ее вопросами, досконально выяснял все его интересующие его подробности. При этом никакого сострадания не проявил, но зато после этого сообщил, что хочет быть «взрывателем». В течение полугода любимым занятием было чтение и рассматривание книжки о поездах. Учитывая его интерес к строительству, ему купили книгу о строительстве домов. С тех пор (2 мес.) увлечен ею, собственно его интересуют только две страницы: снос зданий и пожарная техника. Непрерывно рисует взрывание домов или пожары. Есть рисунки с изображением природы, но на них обязательно присутствуют вырванные с корнем деревья. Перестал рисовать метро, эти рисунки заменили изображения ходов крота. Теперь пишет книжку — «на 1000 страниц», о себе. Очень редко (на 1—2 дня) бывает слезливым, сидит грустный, плача, причитает: «Я слабый, у меня не получается, ничего не умею».

С 1 сентября 2004 г. ребенок пошел в обычную школу. Усваивает все по-прежнему очень хорошо. Читает, прекрасно считает: может в уме помножить трехзначные числа, знает таблицу умножения. На уроках ведет себя хорошо, не мешает классу, на переменах озорничает, дурачится, хохочет, бегает. На уроках ему скучно, недоволен, что не ставят оценок, говорит: «Мне плохо без отметок». Теперь во многом его фантазии связаны со школой, с учительницей, к которой в общем-то очень хорошо относится: «Если в нее что-нибудь бросить, она упадет, ушибется.». При этом хохочет, заливается. С удовольствием, со смехом, несколько раз повторил в ответ на вопрос учительницы о бабушке: «Да она пьяная была». Подобные высказывания по-прежнему связаны с разрушениями, болью, смертью.

В то же время, по словам бабушки, бывает подолгу очень хорошим, покладистым, ласковым, «золотым мальчиком».

Ведущими в настоящем психическом статусе ребенка являются гипоманиакальные расстройства, которые имеют ряд существенных особенностей:

Во-первых, они имеют хронический характер, поскольку продолжаются практически всю жизнь или почти всю жизнь ребенка (к сожалению, установить истинный возраст их начала не представляется возможным, но все же уже на первом году жизни отмечалась повышенная веселость ребенка).

Во-вторых, несмотря на субъективное ощущение веселого настроения, ведущими в гипомании являются дурашливость, а на высоте повышенного аффекта — гневливость. Эта гипомания — атипична, то есть не соответствует классическим проявлениям маниакального синдрома, прежде всего тем, что не заражает весельем, не вызывает улыбки, а также тем, что сочетается с дефицитом общения, интровертированностью, и эмоциональной дефицитарностью, отсутствием синтонности, созвучности.

В-третьих, гипомания выступает в сочетании с другими психопатологическими расстройствами, о которых будет сказано чуть позже.

Кроме гипоманиакальных расстройств, мы видим в психическом статусе ребенка отчетливые микрокататонические симптомы, к которым относятся двигательные стереотипии, импульсивность, манерность, вычурность, застывший характер мимики, своеобразие жестикуляции, походки.

На фоне гипоманиакального состояния выступают также патогномоничные (соответствующие гипомании) психические расстройства в виде сверхценных увлечений (большие дома, строительная техника, метро, пожарные машины и т.д.), патологические (садистические) влечения (все, связанное с разрушениями, гибелью людей, смертью, болью) и патологическое фантазирование, которое в основном также имеет садистическую окраску. Следует отметить, что проявления патологических влечений преимущественно выступают на идеаторном уровне. Крайне редко они осуществляются реально, — может быть, только в том, что смущаеют или вызываюет недовольство окружающих, тогда ребенок доволен, смеется. В последнее время среди проявлений сверхценных увлечений выступает также аутистическое творчество (книгу пишет).

Оценивая личностные особенности ребенка, прежде всего надо подчеркнуть выраженный психический инфантилизм при отсутствии инфантилизма физического, эмоциональное снижение, дисгармоничность, неравномерность развития, которое более всего касается выражено в слабой ориентированности в обыденно-межличностных вопросах при высоких интеллектуальных запросах. Нельзя не отметить высокую активность ребенка (правда, в основном направленную на предмет своих увлечений), его корригируемость, высокий интеллект, частичную критику к своему поведению, что позволяет ему в официальных местах выглядеть лучше, чем дома и в реабилитационном центре, к которому он привык, как к дому.

Что касается динамики развития психопатологических расстройств, то здесь придется признать некоторые трудности, связанные с отсутствием четких сведений о раннем развитии. В связи с этим нозологический диагноз остается дифференциальным. До сих пор мнения специалистов разделяются: между малопрогредиентной шизофренией, начавшейся приблизительно в возрасте 5 лет, и ранним детским аутизмом с ситуационно обусловленной декомпенсацией и аффективными (маниакальными) расстройствами.

При хронических гипоманиакальных состояниях несоответствие возможностей ребенка педагогическим требованиям, его чужеродность и несостоятельность в детском коллективе выявляются при попытке помещения в детское учреждение и особенно в начальных классах, что служит причиной обращения к психиатру и первой госпитализации, хотя психопатологические расстройства остаются в основном стабильными и существуют в неизменном виде в течение многих лет. Здесь в основе механизма дизадаптации лежат не столько собственно аффективные расстройства, сколько признаки личностного дефекта в виде психического инфантилизма, чудаковатости, нелепости поведения и неадекватности эмоциональных реакций, аутизма, своеобразия интересов. Глубина дизадаптации у больных шизофренией с преобладающими гипоманиакальными расстройствами различна и определяется тяжестью дефекта и уровнем задержки психического развития.

Дети с хроническими гипоманиями при прогредиентных формах шизофрении нуждаются в опеке и уходе со стороны родителей и, получая постоянную поддерживающую терапию, могут посещать только специальные детские сады для детей с различными формами нервно-психической патологии и ранним детским аутизмом. При удачно подобранной корригирующей терапии для таких детей иногда возможно пребывание и в массовом детском саду при условии особого внимания со стороны родителей и воспитателей, а также щадящего режима с неполным днем. Для детей с шизофреническим дефектом олигофреноподобного типа необходимо обучение по программе вспомогательной школы, но из-за выраженности маниакальной симптоматики и аутистических тенденций нередко приходится прибегать и к индивидуальному обучению.

При хронических гипоманиях в рамках малопрогредиентной шизофрении и при «нажитых» гипоманиях основной целью становится удержание ребенка в детском коллективе во избежание полной изоляции, невозможности общения со сверстниками, несоответствия дисциплинарным требованиям. Для этого, кроме психофармакотерапии, направленной на коррекцию поведения ребенка, проводится разъяснительная работа с родителями, воспитателями детского сада, школьными учителями. В случаях с выраженным психическим и психофизическим инфантилизмом начало обучения откладывается до 8-летнего возраста. Следует заметить, что при длительном пребывании в массовом детском учреждении, упорстве и терпении родителей, внимательном и гибком отношении педагогов такие дети постепенно привыкают к коллективу, делают успехи в определенных областях знаний, хорошо и даже отлично учатся. При многолетнем совместном обучении сверстники, как правило, не только не обижают и не унижают больного, но обычно опекают и защищают его. Поэтому смена школы, класса, места жительства являются чрезвычайно нежелательными обстоятельствами, способными вызвать тяжелую форму школьной дизадаптации с отказом от учебы и страхом перед школой. Однако, иногда при неправильном отношении учителей к больному ребенку и, соответственно, пренебрежительном или враждебном поведении одноклассников приходится рекомендовать перевод в другую школу. Очевидно, тТакая мера становится необходимой, когда по вине врачей или педагогов одноклассники узнают о стационировании ребенка в психиатрическую больницу. Индивидуальное обучение для интеллектуально сохранных больных с хроническими гипоманиями является целесообразноым лишь как временная мера при обострении заболевания. Для таких детей перерыв в обучении неправомерен даже при вынужденном стационировании.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Н. М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков // Дефектология. - 1998, вып. 4. - С. 15-23.

2. В. В. Ковалев. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина. - 1995.

3. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. – Л.: Медицина. - 1985.

4. Руководство по психиатрии. Т. 1. / Под ред. А. В. Снежневского. - М.: Медгиз. – 1983.

5. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А. С. Тиганова. - М.: Медицина. – 1999.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - Воронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.

7. Г. Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - М.: Медгиз. - Т. I., 1955. - Т. II, 1959.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Иовчук Н.М. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков // Дефектология. 1998. Вып. 4. С. 15—23.

2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995.

3. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.

4. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А.В. Снежневского. М.: Медгиз, 1983.

5. Руководство по психиатрии. Т. 1 / Под ред. А.С. Тиганова. М.: Медицина, 1999.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. 2-е изд. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.

7. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медгиз, 1955—1959. Т. I—II.

Вопросы:

Дата добавления: 2014-01-04