Микоплазма

Лечение микоплазмоза

Диагностика микоплазмоза

Диагностика микоплазмоза достаточно сложна - признаков, характерных только для этого заболевания нет, а сами микоплазмы настолько малы, что их невозможно обнаружить при обычной микроскопии. Микоплазмоз обнаруживается либо при мазках, исследуемых методом полимеразно-цепной реакции(ПЦР - ДНК-диагностика) или методом иммунофлуоресценции, либо по исследованию крови из вены на наличие антител к микоплазме.

Лечение обязательно проводится вместе с половым партнером. Иначе повторное заражение неизбежно - устойчивости к этому заболеванию не возникает.

- Азитромицин - 0,25 г через рот 1 раз в сутки 6 дней

- Доксициклин - 0,1 г через рот 2 раза в сутки 7-10 дней

- Мидекамицин - 0,4 г через рот 3 раза в сутки 7-10 дней

- Миноциклин - 0,1 г через рот 2 раза в сутки 7-10 дней

- Пефлоксацин - 0,6 г через рот 1 раз в сутки 7-10 дней

- Эритромицин - 0,5 г через рот 4 раза в сутки 7-10 дней

Терапия беременных (после 12 недель беременности) осуществляется эритромицином.

При назначении лечения больным микоплазмозом половые партнеры подлежат обследованию,а при обнаружении инфекции - лечению.

Микоплазмы - микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между бактериями, грибами и вирусами. Обычно микоплазмы прикрепляются на клетки эпителия - слизистой выстилки кишечного, дыхательного и мочеполового трактов. Паразитируют в клетках хозяина.

Среди достаточно большого количества микоплазм, встречающихся у человека только 4 вида могут при определенных условиях вызвать болезнь. Одна из них - mycoplasma pneumonia - поражает дыхательную систему, вызывая воспалительные заболевания горла, бронхов легких. Остальные три - mycoplasma genitalium, mycoplasma hominis, ureaplasma urealiticum - являются возбудителями мочеполового микоплазмоза, который в настоящее время занимает значительное место среди заболеваний, передающихся половым путем.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (HERPES SIMPLEX)

Герпетическая инфекция —группа заболеваний, обусловлен­ных вирусом простого герпеса, которые характеризуютсятгоражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.

Этиология. Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpes viridae). В это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы и возбудитель ин­фекционного мононукяеоза. Содержит ДНК, размеры вириона 100-160 нм. Вирусный геном упакован в капсид правильной формы, состоящий из 162капсомеров Вирус покрыт липидсодержащей оболочкой. Размножается внутрикпеточно, образуя внутри­ядерные включения. Проникновение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Наоборот, клетка оказывает угнетающее влияние и вирус переходит в состояние латенции. Через некоторое время может происходить реактивация, что обусловливает переход ла­тентных форм инфекции в манифестные. По антигенной структу­ре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов 1 и 2 типа на 50% гомологичны. Вирус 1 типа обусловли­вает преимущественно поражениереспираторных органов. С ви­русом простого герпеса 2 типа связано возникновение гениталъного герпеса и генерализованная инфекция новорожденных.

Эпидемиология. Источник инфекции — человек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, при контакте, а генитальный — половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция ши­роко распространена. У 80-90%взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.

Патогенез. Воротами инфекции является кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо отналичия ме­стных клинических проявлений заболевания, репликация вируса происходит в объеме, достаточном для внедрения вируса в чув­ствительные или вегетативные нервные окончания. Считается, что вирус или его нуклеокапсид распространяется по аксону к телу не­рвной клетки в ганглии. Время, необходимое для распростране­ния от ворот инфекции до нервных узлов, у человека неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса размножение ви­русов происходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувстви­тельными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, при­водя к диссеминированной кожной инфекции. Эффектное рас­пространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхнос­тей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значи­тельном удалении от участков первичной локализации везикул. Это явление характерно как для лице первичным генитальным герпесом, так и для больных орально лабиальным герпесом. У подоб­ных больных вирус можно выделить из нервной ткани, находящей­ся далеко от нейронов, иннервирующих место внедрения вируса. Внедрение вируса в окружающие ткани обусловливает распрост­ранение вируса по слизистым оболочкам.

После завершения первичного заболевания из нервного ганг­лия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные ви­русные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации вируса простого гер­песа неизвестны. Факторами реактивации являются ультрафиоле­товое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия. При исследовании штаммов вируса герпеса, выделенных у больного из различных мест поражения, установлена их иден­тичность, однако у больных с иммунодефицитами выделенные из разных мест штаммы существенно различались, что свидетельству­ет о роли дополнительной инфекции (суперинфекции). В форми­ровании иммунитета против вируса герпеса играют роль факторы как клеточного, так и гуморального иммунитета. У лиц с ослаб­ленным иммунитетом латентная инфекция переходит в манифест­ную, а манифестные формы протекают значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью иммунной системы.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаще протекает субклинически (первично-латентная форма). У 10-20% больных отмечают различные клинические проявления. Можно выделить следующие клинические формы герпетической инфекции:

1)герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные);

2)герпетические поражения слизистых оболочек полости рта;

3)острые респираторные заболевания;

4)генитальный герпес;

5)герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие);

6)энцефалиты и менингоэнцефалиты;

7)висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пнев­мония, эзофагит и др.);

8)герпес новорожденных;

9)генерализованный герпес;

10)герпес у ВИЧ-инфицированных.

Герпетические поражения кожи. Локализованная герпетичес­кая инфекция обычно сопровождает какое-либо другое заболевание (острое респираторное заболевание, пневмония, малярия, менингококковая инфекция и др.). Герпетическая инфекция развивается в разгар основного заболевания или уже в периоде выздоровления. Частота герпеса при острых респираторных заболеваниях колеблется от 1,4% (при парагриппе) до 13% (при микоплазмозе). Общие сим­птомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного за­болевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, па губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). На месте вы­сыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки рас­положены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутне­ет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Может быть наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес пора­жает, как правило, одни и те же участки кожи.

Распространенное герпетическое поражение кожи может воз­никнуть в связи с массивной инфекцией, например у борцов при тесном контакте виру пес герпеса втирается в кожу. Описаны вспышки герпетической инфекции у борцов, которыевозникали при наличии у одного из борцов даже небольших герпетических вы­сыпаний. Эта форма (herpes gladiatorum) характеризуется боль­шой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляется зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают повышение темпе­ратуры тела (до 38-35°С) и симптомы общей интоксикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обыч­но на правой половине лица, а также на руках и туловище. Элемен­ты сыпи могут быть в разных стадиях развития.

Одновременно можно обнаружить везикулы, пустулы и короч­ки. Могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи могут сливаться, образуя массивные корки, напоминающие пиодермию. Такой своеобразный путь передачи герпетической инфекции у спортсменов позволяет думать о возможности аналогичной передачи других инфекционкых агентов, в частности ВИЧ-инфекции.

Варицелиформпое высыпание Капоши (герпетиформная экзема, вакциниформный пустулез) развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических заболеваний кожи Герпетические элементы многочисленны, довольно крупные. Пу­зырьки однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет геморрагический характер. Затем образуется корочка, может быть шелушение кожи. На участках пораженной кожи больные от­мечают зуд, жжение, напряжение кожи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При этой форме нередко наблю­дается лихорадка длительностью 8-10 дней, а также симптомы об­щей интоксикации. Помимо поражения кожи, часто наблюдаются герпетический стоматит и ларинготрахеит. Могут быть поражения глаз чаще в виде древовидного кератита. Особенно эта форматяжело протекает у детей. Летальность достигает 40%.

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита или реци­дивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характери­зуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизис­тых оболочках щек, нёба, десны появляются группы мелких пу­зырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мут­неет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1-2 нед слизистые оболочки нормализуются. Забо­левание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полос­ти рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом.

Острые респираторные заболевания. Вирусы простого гер­песа могут обусловить воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. От 5 до 7% всех ОРЗ обусловле­но герпетической инфекцией. Герпетическое поражение глотки про-явля§тся в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. У многих больных (около 30%), кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще всего по клиническим проявлениям гер­петические трудно отличить от ОРЗ другой этиологии.

Генитальный герпес представляет особую опасность у беремен­ных, так как обусловливает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать таюк е в озникн овению рака шейки матки. Генитальный герпес может быть обусловлен виру­сом простого герпеса как 2, так и 1-го типа. Однако генитальный герпес, вызванный типом 2, рецидивирует в 10 раз чаще, чем гер­пес, обусловленный вирусом типа 1. Наоборот, герпетическое по­ражение слизистой оболочки полости рта и кожи лица, вызванное вирусом типа 1, рецидивирует чаще, чем вирусом типа 2. В ос­тальном, по своим проявлениям, заболевания, вызванные первым или вторым типом, не различаются. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита. Харак­теризуется умеренным повышением температуры тела, недомога­нием, мышечными болями, дизурическими явлениями, болями в нижних отделах живота, симптомами вагинита, увеличением и бо­лезненностью паховых лимфатических узлов. Характерно двухсто­роннее распространение сыпи на наружныхполовых органах. Эле­менты сыпи полиморфны — встречаются везикулы, пустулы, поверхностные болезненные эрозии. Шейкаматки и уретра вовле­каются в процесс у большинства женщин (80%) с первичной ин­фекцией. Генитальный герпес, возникший у лиц, перенесших ра­нее инфекцию вирусом герпеса 1-го типа, реже сопровождаются системными поражениями, изменения кожи у них заживают быст­рее, чем при первичной инфекции в виде генитального герпеса. Проявления генитального герпеса, вызванного вирусом типа 1 и типа 2, весьма сходны. Однако частота рецидивов в области пора­женных половых органов существенно различается. При генитальном герпесе, вызванном вирусом типа 2, у 80% больных в течение года отмечаются рецидивы '(в среднем около 4 рецидивов), тогда как при генитальном герпесе, вызванном вирусом типа 1, рециди­вы наступают лишь у половины больных и не более одного реци­дива за год. Следует отметить, что вирус простого герпеса удава­лось выделить из уретры и из мочи мужчин и женщин даже в тот период, когда отсутствовали высыпания на наружных половых органах. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпа­ний на половом члене, уретрита, а иногда простатита.

Встречаются ректальные и перианальные герпетические высы­пания, обусловленные вирусами герпеса 1 и 2 типов, в частности у мужчин-гомосексуалистов. Проявлениями герпетического прокти­та служат боли в аноректальной области, тенезмы, запор, выделения из прямой кишки. При ректороманоскопии можно выявить ги­перемию, отек и эрозии на слизистой оболочке дистадьных отде­лов кишки (на глубину около 10 см). Иногда эти поражения сопровождаются парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи.

Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет. Это одна из наиболее частых причин рогович-ной слепоты. Различают поверхностные и глубокие поражения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхно­стным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую крае­вую язву роговицы, к глубоким —дисковидный кератит, глубо­кий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кера­тит, глубокую язву с гипопионом. Заболевание склонно к реци­дивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.

Герпетический энцефалит. Герпетическая инфекция являет­ся наиболее частой причиной спорадических острых вирусных эн­цефалитов в США (до 20% энцефалитов обусловлено герпетичес­кой инфекцией). Чаще заболевают лица в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет. Почти во всех случаях (свыше 95%) герпетичес­кие энцефалиты бывают обусловлены вирусом типа 1. У детей и лиц молодого возраста уже первичная инфекция может привести к развитию энцефалита. У детей энцефалит также может быть со­ставной частью генерализованной герпетической инфекции и со­четаться со множественными висцеральными поражениями.

В большинстве случаев у взрослых больных вначале появля­ются признаки герпетического поражения кожи и слизистых обо­лочек и лишь потом развиваются симптомы энцефалита. Нередко штаммы вируса герпеса, выделенные из ротоглотки и из тканей мозга, отличаются друг от друга, что свидетельствует о реинфекции, однако чаще причиной энцефалита является реактивация ла­тентной инфекции, локализующейся в тройничном нерве.

Клиническими проявлениями герпетического энцефалита яв­ляется быстрое повышение температуры тела, появления симпто­мов общей интоксикации и очаговых явлений со стороны цент­ральной нервной системы. Течение болезни тяжелое, летальность (без применения современных этиотропных средств) достигала 30%. После перенесенного энцефалита могут быть стойкие резидуальные явления (парезы, нарушения психики). Рецидивы быва­ют редко.

Герпетический серозный менингит (0,5-3% всех серозных менингитов) развивается чаще у лиц с первичным генитальным герпесом. Повышается температура тела, появляется головная боль, светобоязнь, менингеальные симптомы, в спинномозговой жидкости умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов. Болезнь протекает относительно легко. Через неделю признаки болезни проходят. Иногда наблюдались решдивы с повторным появлени­ем менингеальных признаков.

Висцеральные формы герпетической инфекции чаще прояв­ляются в виде острых пневмоний и гепатита, может поражаться слизистая оболочка пищевода. Висцеральные формы являются следствием вирусемии. Герпетический эзофагит может быть след­ствием распространения вируса из ротоглотки или проникно­вения вируса в слизистую оболочку по блуждающему нерву (при реактивации инфекции). Появляются загрудинные боли, дисфа-гия, снижается масса тела. При эндоскопии выявляется воспале­ние слизистой оболочки с образованием поверхностных эрозий преимущественно в дистальном отделе пищевода. Однако такие же изменения могут наблюдаться при поражениях пищевода хи­мическими веществами, при ожоге, при кандидозе и др.

Герпетическая пневмония является результатом распростране­ния вируса из трахеи и бронхов на легочную ткань. Пневмония возникает часто при активации герпетической инфекции, что на­блюдается при снижении иммунитета (прием иммунодепрессантов и др.). При этом почти всегда наслаивается вторичная бактериаль­ная инфекция. Болезнь протекает тяжело, летальность достигает 80% (у лиц с иммунодефицитами).

Герпетический гепатит также чаще развивается у лиц с ослаб­ленной иммунной системой. Повышается температура тела, появ­ляется желтуха, повышается содержание билирубина и активность сывороточных аминотрансфераз. Нередко признаки гепатита со­четаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома, до­ходящего до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Из других органов, которые могут поражаться при вирусемии, наблюдалось поражение поджелудочной железы, почек, надпочеч­ников, тонкого и толстого кишечника.

Герпес новорожденных возникает в результате внутриутроб­ного инфицирования преимущественно вирусом герпеса типа 2. Протекает тяжело с распространенными поражениями кожи, сли­зистых оболочек полости рта, глаз и центральной нервной систе­мы. Поражаются также внутренние органы (печень, легкие). В большинстве случаев (у 70%) герпетическая инфекция протекает генерализованно с вовлечением в процесс головного мозга. Леталь­ность (без этиотропной терапии) равна 65% и лишь у 10% в даль­нейшем развитие протекает нормально.

Генерализованная герпетическая инфекция может наблюдать­ся не только у новорожденных, но и у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (больные лимфогранулема­тозом, новообразованиями, получающие химиотерапию, больные гематологическими заболеваниями, лица, длительно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфициро­ванные). Болезнь характеризуется тяжелым течением и поражени­ем многих органов и систем. Характерны распространенные по­ражения кожи и слизистых оболочек, развитие герпетического эн­цефалита или менингоэнцефалита, гепатита, а иногда и пневмонии. Заболевание без использования современных противовирусных препаратов чаще заканчивается летальным исходом.

Герпесу ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результа­те активации имевшейся латентной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаками генерализации является распространение вируса по слизистой оболочке из полости рта на слизистую оболочку пищево­да, трахею, бронхи с последующим развитием герпетической пнев­монии. Признаком генерализации является также появление хориоретинита. Развивается энцефалитили менингоэнцефалит. Пораже­ния кожи захватывают различные участки кожи. Герпетическая сыпь обычно не исчезает, на месте герпетических поражений формиру­ются изъязвления кожи. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфици­рованных не имеет тенденции к самопроизвольному излечению.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание гер­петической инфекции в типичных случаях основывается на характерной клинической симптоматике, т. е. когда имеется характер­ная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфиль­трированной кожи). Для подтверждения диагноза используются ме­тоды выделения (обнаружения) вируса и серологические реакции для выявления антител. Материалом для выделения вируса от боль­ного человека могут служить содержимое герпетических пузырь­ков, слюна, соскобы с роговицы, жидкость из передней камеры гла­за, кровь, спинномозговая жидкость, кусочки биопсированной шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов.

Внутриядерные вирусные включения можно обнаружить при микроскопии окрашенных по Романовскому-Гимзе соскобов ос­нования везикул. Однако такие включения обнаруживаются лишь у 60% больных герпетической инфекцией, кроме того, их трудно дифференцировать от аналогичных включений при ветряной оспе (опоясывающем лишае). Наиболее чувствительным и достовер­ным методом является выделение вируса на культуре тканей. Се­рологические реакции (РСК, реакция нейтрализации) имеют ма­лую информативность. Нарастание титра антител в 4 раза и бо­лее можно выявить лишь при острой инфекции (первичной), при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титра. На­личие положительных реакций без динамики титров можно выя­вить у многих здоровых людей (за счет латентной герпетической инфекции).

Лечение. Герпетическая инфекция во всех клинических формах поддается воздействию противовирусных препаратов. Наиболее дей­ственным из них является Зовиракс (Zoviraxum). Синонимы: Aciclovir, Виролекс. Американские врачи, имеющие наибольший опыт применения противогерпетических препаратов, разработали схемы лечения больных различными формами герпетической ин­фекции Corey, 1989,1994).

L Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек. А Больные с ослабленным иммунитетом:

1. Остропротекающий первый или повторный эпизоды бо­лезни: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в те­чение 7-10 дней — ускоряет и уменьшает выраженность болей. При локальных наружных пора-жениях эффективны могут быть аппликации ацикловира в виде 5% мази 4-6 раз в сутки;

2. Профилактика реактивации вируса: ацикловир внутри­венно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или перорально по 400 мг 4-5 раз в сутки — предотвращает рецидивы заболева­ния в период повышенного риска, например в ближай­шем посттрансплантационном периоде. Б. Больные с нормальным иммунитетом:

1. Герпетическая инфекция половых путей:

а) Первые эпизоды: ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 10- 14 дней. В тяжелых случаях или при развитии неврологических осложнений, та­ких как асептический менингит, ацикловир вводить внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней. Местно при поражении шейки матки, уретры или глотки аппликации 5% мази или крема 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней;

б) Рецидивирующая герпетическая инфекция половых путей: ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней—незначительно укорачивает пе­риод клинических проявлений и выдел ения вируса во внешнюю среду. Не рекомендуют использовать его во всех случаях;

в) Профилактика рецидивов: ацикловир перорально ежедневно по 200 мг в капсулах 2-3 раза в сутки — предотвращает реактивацию вируса и рецидив клини­ческих симптомов (при частых рецидивах использо­вание препарата ограничивается 6-месячным курсом).

2. Герпетическая инфекция ротовой полости и кожи лица:

а) Первый эпизод: эффективность перорального применения ацикловира до настоящего времени еще не изучена;

б) Рецидивы: местное применение ацикловира не име­ет клинического значения, пероральный прием ацик­ловира не рекомендуется.

3. Герпетический панариций, исследований по изучению противовирусной химиотерапии до настоящего времени не проводилось.

4. Герпетический проктит: ацикловир перорально по 400 мг 5 раз в сутки — уменьшает длительность течения бо­лезни Больным с ослабленным иммунитетом или при тя­желых инфекциях рекомендуется внутривенное введе­ние ацикловира в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч. В. Герпетическая инфекция глаз:

1. Острый кератит: целесообразно местное применение трифлюоротимидина, видарабина, йодоксуридина, ацик­ловира и интерферона. Местное введение стероидов может усугубить течение заболевания Е Герпетическая инфекция центральной нервной системы:

А Герпетический энцефалит: ацикловир внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч (30 мг/кг в сутки) в течение 10 дней или видарабин внутривенно в дозе 15 мг/кг в сутки (снижает смертность). Предпочтительнее ацикловир Б. Асептический герпетический менингит: системная антиви­русная терапия не изучена. При необходимости внутривен­ного введения назначают ацикловир по 15-30 мг в сутки. Ш. Герпетическая инфекция новорожденных: внутривенно видара­бин 30 мг/кг в сутки или ацикловир 30 мг/кг в сутки (данные о переносимости новорожденными такой высокой дозы видара­бина имеются). W. Герпетическое поражение внутренних органов

А Герпетический эзофагит. следует рассмотреть возможность системного введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или вида­рабина 15 мг/кг в сутки.

Б. Герпетическая пневмония: нет данных контролируемых ис­следований; следует рассмотреть возможность системно­го введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или видарабина 15 мг/кг в сутки.

V.Диссеминированная герпетическая инфекция: нет данных контролируемьк исследований, следует рассмотреть возможность внутриннего введения ацикловира или видарабина. Убедительных данных, что такая терапия приведет к снижению смертности, нет.

VI.Мультиформная эритема в сочетании с герпетической инфек­цией, отдельные наблюдения свидетельствуют о том, что пероральный прием капсул ацикловира 2-3 раза в день подавляет мультиформную эритему.

Эффективность противовирусной терапии выше при раннем на­чале лечения и у лиц молодого возраста. Прогноз зависит от кли­нической формы герпетической инфекции. Он неблагоприятен при генерализованных формах у новорожденных, у лиц с ослабленным иммунитетом, при герпетических энцефалитах и поражениях внут­ренних органов.

Профилактика и мероприятия в очаге. Для предупрежде­ния воздушно-капельного распространения инфекции следует проводить комплекс мероприятий как при ОРЗ (см. Грипп). Со­блюдать меры предосторожности для профилактики инфициро­вания новорожденных. Для предупреждения генитального гер­песа используют презервативы, но при наличии высыпаний это­го может оказаться недостаточно. Разрабатывается убитая вакцина для профилактики рецидивов герпетической инфекции. Эффективность ее еще недостаточно изучена.

ГЕРПЕС ПРОСТОЙ (Herpes simplex)

Определение. Вирусное заболевание с появлением болезненных пузырьков на коже, слизистых оболочках или роговице, склонное к генерализации с разви­тием энцефалитов и пневмоний.

Этиология и патогенез. Известно более 80 представителей семейства герпес-вирусов (Herpesviridae), часть из них (8 серотипов) выделены у человека и вы­зывают у него ряд заболеваний. Вирус простого герпеса относится к роду Herpes simplex virus (HSV) и подразделяется на типы 1 и 2 (ВПГ-1 и ВПГ-2). Вирусы герпеса содержат ДНК и быстро размножаются в пораженных клетках, актив­но разрушают их, долго сохраняются в латентной форме в нервных ганглиях и вызывают поражения кожи и слизистых оболочек различной локализации. Ви­русы быстро инактивируются под воздействием нагревания, ультрафиолето­вых лучей, но длительно сохраняются при низких температурах, устойчивы к воздействию ультразвука, повторного замораживания и оттаивания, но чув­ствительны к воздействию эфира.

В организм человека вирус проникает через кожные покровы и слизистые оболочки и пожизненно сохраняется в клетках околопозвоночных нервных ганг­лиев. Рецидивы заболевания чаще возникают на фоне иммунодефицита, поэтому рецидивирующий простой герпес рассматривается как СПИД-индикаторное состояние и требует обследования больного на антитела к ВИЧ. Вирус облада­ет эпителиотропностью, при поражении слизистой оболочки и кожи образу­ются везикулы, затем язвочки и корочки. При генерализованных формах вслед­ствие выраженной вирусемии (как правило, у лиц с тяжелым иммунодефици­том) образуются очаги некрозов в центральной нервной системе, печени, надпочечниках, селезенке, легких, пищеводе, почках и костном мозге.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции — человек (больной или но­ситель). Возбудитель может выделяться очень долго.

Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Возможны половой путь передачи, а также трансплацентарная передача виру­са и заражение во время родов.

Проявления эпидемического процесса. Болезнь распространена повсеместно, как правило, в латентной форме. По данным ВОЗ, заболевания, вызываемые ВПГ, занимают 2-е место (15,8%) после гриппа и ОРВИ (35,8%) как причина смерти от вирусных инфекций. У 80—90% взрослых людей обнаруживаются антитела к ВПГ. Различные провоцирующие факторы (переохлаждение, стресс, травма, сопутствующее заболевание, лечение кортикостероидами, иммунодепрессантами, радиоактивное облучение и другие иммунодефицитные состоя­ния) способствуют переходу инфекции из латентного состояния в манифест­ную форму. Заболеваемость выше осенью и зимой и не зависит от пола или профессии. Имеется конституциональная предрасположенность к герпетичес­кой инфекции, выражающаяся в постоянных рецидивах инфекции орофарин-геальной или генитальной локализации. Частота врожденных уродств, связан­ных с вертикальной передачей вируса, наибольшая при первичном инфици­ровании беременных, особенно в первые 20 нед беременности. Очень часто инфицирование плода происходит во время родов (85% случаев).

Клиника. Первичная инфекция в большинстве случаев (до 80% и более) про­текает бессимптомно. При ее клинических проявлениях встречаются следую­щие варианты.

Первичный герпетический гингивостоматит и фарингит (заражение проис­ходит в раннем детском возрасте) проявляются лихорадкой с выраженными признаками токсикоза, болями в горле, отеком и эритемой глотки. Везикулы появляются на слизистой оболочке рта и глотки, быстро изъязвляются и уве­личиваются в количестве, захватывая слизистые оболочки мягкого нёба, щек, языка, дна полости рта, губ. Наблюдаются кровоточивость и зловонное дыха­ние. Боли сопровождаются слюнотечением, одновременно увеличиваются и становятся болезненными шейные лимфатические узлы.

Первичный генитальный герпес — один из частых вариантов инфекции. Он может протекать бессимптомно, с длительным сохранением вируса в мочепо­ловой системе у мужчин или в канале шейки матки у женщин. Описание клинических проявлений генитального герпеса представлено ниже (см. Воз­вратный генитальный герпес).

Первичный герпетический кератоконъюнктивит протекает в виде односто­роннего конъюнктивита с регионарной аденопатией, древовидного кератита, иногда с пятнистым помутнением роговицы.

Герпетическая экзема сопровождается диффузной сыпью, похожей на сифи­литическую, быстрым появлением элементов в атонических местах (верхняя часть туловища, шея, голова), высокой лихорадкой, местным отеком, лимфа-денопатией. Везикулы могут иметь пупкообразное вдавление, превращаться в дальнейшем в геморрагические корочки или становиться пустулами.

Возвратные заболевания (рецидивирующий герпес) могут проявляться в раз­личных вариантах.

Герпес губ. Провоцирующими моментами могут быть избыточная инсоля­ция, лихорадка, травма, менструации, стресс. До появления везикул возника­ют боль, жжение, зуд, а через 6—48 ч поверхность слизистой оболочки изъязв­ляется, покрывается корочкой. Весь процесс длится 1—2 нед.

Глазной герпес рецидивирует в виде кератита, блефарита или кератоконъюнктивита, сопровождается образованием древовидных язв, уменьшением роговичной чувствительности, снижением остроты зрения.

Возвратный генитальный герпес у мужчин протекает в виде везикулезных высыпаний на внутреннем листке крайней плоти, в бороздке, на головке и стволе полового члена. Процесс может распространяться на уретру и мочевой пузырь. Высыпания сопровождаются жжением, болезненностью при мочеис­пускании и половом акте. Развивается регионарная паховая лимфаденопатия. У женщин генитальный герпес может протекать бессимптомно или в виде вульвовагинитов, сальпингитов, уретритов, эндометритов. Беспокоят зуд и жжение в области половых органов. Морфологические элементы могут быть представлены эритематозными папулами, везикулами, при клинически выра­женных формах — мокнущими язвами. Общетоксические явления при генитальном герпесе выражены нерезко и представлены недомоганием, познабли­ванием, субфебрилитетом. При тяжелом течении генитального герпеса разви­ваются эрозивно-язвенные поражения, отек кожи, лихорадка с выраженными признаками интоксикации.

Лабораторная диагностика. Возможно исследование мазков-отпечатков с поврежденной поверхности с обнаружением в них многоядерных гигантских клеток с внутриклеточными включениями Cowdria типа А. В ряде случаев ста­вят РСК в парных сыворотках, при этом нарастание титра антител в 4 раза и более говорит о первичной герпетической инфекции. По современным дан­ным, выделение культуры вируса герпеса не дает представления об активнос­ти процесса.

Лечение. Используется местная терапия — холодные компрессы с буровской жидкостью, крем зовиракс (5% ацикловир). Мази, содержащие кортикостероиды, противопоказаны. Рекомендуется ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в тече­ние 5—10 дней или другие противовирусные препараты. При часто рецидиви­рующих формах герпеса в стадии ремиссии применяют иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, пентоксил и др.), растительные адаптогены (настойки женьшеня, китайского лимонника, элеутерококка, аралии и т.д.), а также вак­цинотерапию по специальным схемам.

Профилактика и меры борьбы. Для предупреждения воздушно-капельного распространения инфекции рекомендован тот же комплекс мероприятий, что и при ОРВИ. Профилактика генитального герпеса осуществляется теми же спо­собами, что и при других болезнях, передаваемых половым пугем. Для профи­лактики рецидивов рекомендовано внутрикожное введение инактивированной герпетической вакцины. В ряде случаев высокоэффективны применение иммуномодуляторов и противогерпетического гамма-глобулина. Мероприятия в очаге инфекции не регламентированы.

Эпидемиологический надзор включает в себя оценку распространенности инфекции среди различных слоев населения, определение групп риска, серо-эпидемиологический мониторинг.

Дата добавления: 2014-01-04