Характеристика збудників

ЗБУДНИКИ ГАЗОВОЇ ГАНГРЕНИ

Газова гангрена є полімікробною інфекцією. До основних збудників цієї інфекції належать: С. реrfrinens, С. поvyi, С. septicum, С. histolyticum, С. sordellii. Часто ці клостридії виявляються в ранах у стійких асоціаціях не тільки між собою, а й з іншими анаеробами (С. difficile, С. sporogenes, бактероїдами) і аеробами (стафілококами, стрептококами, псевдомонадами, ентеробактеріями). Це значно ускладнює тяжкість перебігу захворювання.

Хвороба відома із стародавніх часів. Повне описання клінічної картини і перебіг різних форм газової гангрени зробив М.І. Пирогов під час Севастопольської і Кавказької воєн. У медичній літературі відомо більше ніж 100 назв цієї хвороби, але загальноприйнятими є "газова гангрена" або "анаеробна інфекція".

С. реrfringens є одним із основних збудників газової гангрени. Його виявляють у кишечнику 25-35% здорових людей, у 100% зразків ґрунту, де він не тільки зберігається, а й розмножується. Оскільки в ґрунт ці клостридії потрапляють із фекаліями, то поряд з Е. соlі вони є санітарно-показниковими мікроорганізмами, які свідчать про фе­кальне забруднення довкілля.

С. реrfringens — це товсті, поліморфні, нерухливі палички із заокругленими кінцями, завдовжки 3-9 мкм, діаметром 0,9-1,3 мкм, утворюють капсулу і спору. Спора овальна, розміщується центрально або субтермінально (мал. 34).

Оптимальною температурою росту є 45°С. На щільних поживних середовищах утворюють колонії у S- і R-формі. У рідкому поживному середовищі ростуть швидко протягом 8-12 год, утворюють помутніння і енергійно ферментують глюкозу до кислоти і газу. Зсідання молока спричинюють через 3-5 год. У середовищі Кітта—Тароцці через 4-8 год з'являється помутніння і активне газоутворення. Розріджують желатин. На кров'яному агарі утворюють колонії діаметром 2-5 мм із зоною гемолізу. У стовпчику агару утворюють колонії дископодібні або у вигляді шматочка вати.

За антигенними властивостями екзотоксинів виділяють 6 сероваріантів С. реrfringens (А, В, С, D, Е, F).

Вегетативні форми не стійкі до факторів навколишнього середовища. Спори більш стійкі — витримують кип'ятіння і автоклавування протягом 1-6 год.

Головним фактором патогенності є екзотоксин, який проявляє гемотоксичну, некротоксичну, нейротоксичну, лейкотоксичну і летальну функції. Ферменти агресії (гіалуронідаза, лецитиназа, фібринолізин, протеїнази) є факторами інвазивності і поширення. Ентеротоксин і некротоксин спричинюють харчову токсикоінфекцію. Ці токсини швидко руйнуються під час термічного оброблення харчових продуктів.

У людей С. реrfringens спричинюють газову гангрену, харчову токсикоінфекцію і некротичний ентерит.

Харчові токсикоінфекції, зумовлені серотипами А і С, є акту­альною проблемою охорони здоров'я більшості країн світу. Зара­ження відбувається під час споживання продуктів, у яких накопи­чилися клостридії та їх токсини. Інкубаційний період при харчовій токсикоінфекції, спричиненій серотипом А, триває 6-24 год, захворювання розвивається гостро: біль у животі, блювання (інколи з кров'ю), діарея (до 20 разів на добу і більше), загальна слабкість, запаморочення; температура тіла підвищується рідко. Симптоми зникають через 12-24 год. Летальні випадки можливі в ослаблених осіб. Небезпечним є здатність С. реrfringens проникати у кровотік і призводити до тяжкого анаеробного сепсису.

Серотип С спричинює некротичний ентерит. При гострій формі інфекції смерть може настати через 12-24 год, симптоми хвороби такі самі, як і при харчовій токсикоінфекції. Хворим часто ставлять діагноз "кишкова непрохідність". Летальність досягає 35%. Захво­рювання нині реєструються рідко.

С. поvуі — товсті грампозитивні поліморфні палички із заокругленими кінцями, завдовжки 1,6-2,5 мкм, діаметром 0,8-1,4мкм, розміщуються поодиноко, інколи ланцюжком по 2-5 клітин. Кап­сулу не утворюють, перитрихи. Спора овальна або округла, розмі­щується субтермінально, інколи — центрально.

С. поvуі утворюють складний екзотоксин, який проявляє гемолі­тичні і летальні властивості.

С. septicum — товсти довгі поліморфні палички завдовжки 3,1-14,1 мкм, інколи до 50 мкм, діаметром 1,1-1,6 мкм, грампозитивні, перитрихи, капсулу не утворюють. Спора овальна, розміщена субтермінально або центрально.

Екзотоксин проявляє гемолітичні, летальні і некротичні властивості.

С. histolyticum — прямі палички завдовжки 1,6-3,1 мкм, діа­метром 0,6-1 мкм, перитрихи, грампозитивні, капсулу не утво­рюють. Спора овальна, розміщена субтермінально. Особливістю С. histolyticum є те, що вони продукують сильні протеолітичні фер­менти, швидко пептонізують молоко, розріджують желатин. Зара­ження тварин призводить до розплавлення м'язів з оголенням кіс­ток і відпаданням кінцівок.

Екзотоксин швидко проявляє летальну властивість. С. histolyticum мало поширені у природі, виділяються з ґрунту, стічних вод, кишечнику людей.

С. sordellii — товсті грампозитивні палички завдовжки 3,1-4,5 мкм, діаметром 1,1-1,6 мкм, інколи розміщуються ланцюжком по 3-4 клітини. Перитрихи, капсулу не утворюють, спора овальна, розміщена субтермінально або центрально. Мають сильні протеолі­тичні і сахаролітичні властивості. Екзотоксин проявляє некротич­ну, гемолітичну і летальну функцію.

С. difficile — палички завдовжки 3,1-6,4 мкм, діаметром 1,3-1,6 мкм, грампозитивні, перитрихи, капсулу не утворюють. Спора овальна, розміщується субтермінально. Оскільки вони пред­ставники нормальної мікрофлори кишечнику, їх виявляють у 3% здорових людей. Пізніше ці мікроорганізми були виділені із вогне­стрільних ран, із різних абсцесів, плевральної рідини, при газовій гангрені, неспецифічних уретритах. Встановлено, що С. difficile в 90-100% випадків спричинюють псевдомембранозний коліт на фоні тривалого вживання антибіотиків.

Комплекс токсинів (цитотоксин і ентеротоксин) проявляє діареєгенну, цитотоксичну і летальну дію.

С. sporogenes — прямі тонкі палички завдовжки 1,4-6,6 мкм, діаметром 0,3-0,4 мкм, грампозитивні, перитрихи, капсулу не утворюють. Спора овальна, розміщена субтермінально. Мають сильні протеолітичні властивості, розщеплюють білок у рані, що зумовлює гнилісний запах.

Особливості епідеміології. Постійним резервуаром збудників газової гангрени є ґрунт, звідки вони потрапляють на різні об'єкти довкілля. Зараження відбувається в разі їх потрапляння у рану. Патогенні анаероби часто виявляють у ранах, але для розвитку газо­вої гангрени необхідні певні умови: тяжкі пошкодження з утворен­ням великої ранової поверхні, порушення кровообігу, роздавлення м'язів, роздрібнення кісток, утворення сліпих ходів. Такі умови мо­жуть створюватись в мирний період, а особливо в умовах війни. Про­тягом 1941-1945 років газова гангрена була виявлена у 1-14% по­ранених, найчастіше вона уражала тканини ніг. У разі потрапляння у такі рани клостридії швидко розмножуються в анаеробних умовах і виділяють екзотоксин. Крім того, маючи високу інвазивність, вони легко проникають у здорову тканину, ушкоджують і некротизують її своїми токсинами. Особливо бурхливо цей процес відбувається у м'язах, де міститься багато глікогену, який є поживним середови­щем для клостридій.

Особливості патогенезу і клінічної картини. У патогенезі газової гангрени виділяють дві стадії: утворення набряку і розвиток газової гангрени. У першій стадії токсин клостридій підвищує проникність кровоносних судин для плазми і клітин крові. Внаслідок цього розвивається набряк, який стискає тканини, одночасно в тканинах накопичується токсин.

У другій стадії відбувається некроз м'язів і сполучної тканини. Внаслідок сахаролітичної дії ферментів накопичується газ, внаслідок некротичної дії токсинів утворюється некроз. Токсині спричинюють не тільки місцеве ушкодження тканин, а й загальну інтоксикацію організму. Бактеріальна інтоксикація посилюється токсичними продуктами розпаду власних тканин. Таким чином клінічна картина газової гангрени зумовлена місцевою та загальною дією мікробних токсинів і ферментів, а також отруєнням продуктами розпаду тканин. Анаеробна інфекція, на відміну від гнійної аеробної інфекції, не супроводжується запаленням тканин. Рана суха, сірого кольору, шкіра навколо рани спочатку бліда, суха, блискуча, потім з'являються бронзові червоні плями.

Інкубаційний період триває від декількох годин до 5діб, інколи довше. Залежно від асоціації клостридій між собою, а також з іншими анаеробами й аеробами, клінічна картина захворювання може бути різноманітною. Залежно від клінічних ознак розрізняють декілька клінічних форм газової гангрени: емфізематозну, яка характеризується накопиченням великої кількості газу і сірої некротизованої тканини (збудник — С. реrfringens); токсичну, якій властиве швидке збільшення набряку, різке збліднення шкіри (збудники — С. реrfringens і С. поvyi); змішану, якій притаманні набряк і накопичення газу (збудники — різні види анаеробів і аеробів); флегмонозну (збудники — клостридії і гноєтворні коки).

Залежно від місця локалізації патологічного процесу розріз­няють: анаеробну інфекцію м'яких тканин кінцівок і тулуба, ана­еробну інфекцію мозку, післяпологову і післяабортну анаеробну інфекцію, анаеробну інфекцію черевної порожнини й очеревини, анаеробну інфекцію органів грудної клітки, анаеробний остеомі­єліт.

Наслідки захворювання проявляються протягом 5-6 діб. Летальність під час Першої світової війни досягала 60%.

Імунітет. Постінфекційний і поствакцинальний імунітет зумовлений антитоксинами. Антимікробні антитіла не мають вирішального значення. Тривалість і напруженість імунітету з'ясовані недостатньо.

Мікробіологічна діагностика. Матеріалом для дослідження є шматочки ураженої тканини (на межі некротизованої і здорової тканини), рідина з набряку. У разі необхідності обстежують шовний і перев'язувальний матеріал, одяг, зразки ґрунту, при харчових токсикоінфекціях — продукти харчування і випорожнення хворих.

Використовують мікроскопічний, бактеріологічний і біологіч­ний методи.

При мікроскопічному методі виготовлені з виділень рани і ексудату мазки фарбують за Грамом і Буррі—Гінсом.

При мікробіологічному методі матеріал висівають на поживні середовища, виділяють чисту культуру й ідентифікують за культуральними, морфологічними, біологічними властивостями та за токсигенністю. Вид токсину визначають у реакції нейтралізації на білих мишах (так само, як при ботулізмі), для С. difficile — у культурі клітин.

Біологічний метод використовують для виявлення токсину у досліджуваному матеріалі.

Принципи профілактики. Головний метод профілактики газової гангрени — це своєчасне і правильне хірургічне оброблення ран. У разі особливо тяжкого поранення хворому вводять по 10 000 МО антитоксичних одиниць сироваток проти найбільш поширених збудників — С. реrfringens, С. поvyi і С. septicum. Для штучної імунізації створені препарати, що містять різні анатоксини, але вони не набули широкого використання.

Лікування. Для лікування використовують антитоксичні сироватки проти найбільш поширених збудників по 50 000 АО. У разі відсутності лікувального ефекту введення сироватки повторюють. Разом із сироваткою застосовують антибактеріальні препарати.

Дата добавления: 2014-01-04