Лечение перитонита

Общие принципы лечения перитонита включают в себя:

1. Раннее устранение первичного очага инфекции посредством оперативного вмешательства.

2. Тщательное удаление экссудата из брюшной полости во время операции с последующим промыванием её растворами антисептиков и адекватным дренированием.

3. Борьбу с паралитической кишечной непроходимостью.

4. Коррекцию нарушений водно-электролитного балланса, белкового обмена и кислотно-щелочного равновесия с помощью адекватной инфузионной терапии.

При вторичном перитоните противопоказаний к оперативному устранению очага инфекции нет. Операция должна быть проведена в возможно ранние сроки. Однако при тяжёлом состоянии больного, связанном с распространённым, разлитым гнойным перитонитом или декомпенсацией функции жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, нарушение функции печкени и почек и др.) перед операцией в течение 2-3 час в отделении реанимации необходимо провести интенсивную терапию, направленную на стабилизацию состояния больного.

Оперативное вмешательство выполняется под наркозом (как правило эндотрахеальным), что позволяет быстро и полноценно устранить очаг инфекции, удалить экссудат из брюшной полости, провести её промывание и дренирование.

В случаях неясного диагноза источника перитонита наиболее рациональным оперативным доступом является срединная лапаротомия, которая создаёт наилучшие условия для ревизии брюшной полости и даёт возможность расширить рану вверх или вниз в зависимости от локализации источника перитонита. При ясной клинической картине острого хирургического заболевания брюшной полости, осложнившегося местным перитонитом, когда не требуется ревизии брюшной полости и удаления экссудата из отдалённых от места разреза областей, допустимо использовать доступы, принятые в оперативной хирургии (косые разрезы в правом подреберье при остром холецистите или в правой подвздошной области при остром аппендиците).

Устранение источника перитонита производят путём полного или частичного удаления больного органа, ушивания дефекта (как правило, перфорации) полого органа или выведение его на переднюю брюшную стенку.

После устранения источника перитонита и удаления экссудата брюшную полость промывают 5 - 15 л солевых растворов (физиологический раствор, раствор Рингера) или антисептиками (раствор фурациллина или хлоргексидина). Промывание брюшной полости при распространённом гнойном перитоните позволяет механическим путём удалить микроорганизмы, находящиеся на поверхности брюшины, слизь, инородные тела и токсические вещества (лизосомные ферменты, продукты распада клеток и т.п.).

В целях борьбы с паралитической кишечной непроходимостью во время операции проводится декомпрессия тонкой и толстой кишки с помощью специальных синтетических зондов, вводимых в просвет кишки через рот или нос (при интубации тонкой кишки) или анальное отверстие (при интубации толстой кишки). Для повышения тонуса кишечной стенки в корень брыжейки тонкой кишки вводят 100 - 150 мл 0,25 - 0,5% раствора новокаина.

При распространённом или разлитом перитоните после промывания брюшной полости необходимо дренировать ее 4 - 5-ю одно- или двухпросветными силиконовыми дренажами для проточного, фракционного или аспирационного промывания брюшной полости в послеоперационном периоде (перитонеальный диализ). Диаметр дренажей должен быть не менее 8 -10мм. На переднюю брюшную стенку их выводят в области подреберий и в подвздошных областях. Внутренние концы дренажных трубок помещают под печень, левый купол диафрагмы, в боковые каналы брюшной полости и в малый таз (пространство Дугласа). Некоторые хирурги рекомендуют дополнительно вводить в брюшную полость один или несколько микроирригаторов для фракционного введения антибиотиков (2 - 3 раза в сутки). Дренирование брюшной полости позволяет проводить массивное орошение брюшной полости растворами антисептиков и обеспечивает достаточно широкий контакт всей пораженной брюшины с антибактериальными препаратами, поддерживает оптимальный уровень антибиотика в крови больного без дополнительных инъекций препарата и способствует налаживанию постоянного оттока промывной жидкости из брюшной полости.

Рану передней брюшной стенки, как правило, ушивают наглухо. При этом целесообразно дренировать подкожно-жировую клетчатку в зоне раны по Редону или двухпросветной трубкой для того, чтобы в послеоперационном периоде использовать активную промывную антибактериальную систему, что снижает вероятность нагноения раны.

В послеоперационном периоде необходимо проводить антибактериальную терапию, включающую не только местное (через ирригаторы и дренажи) применения антисептиков (хлоргексидин, диоксидин и др.), но и внутривенное и внутримышечное введение антибиотиков. Учитывая ассоциированный характер инфекции при перитоните целесообразно использовать антибиотики аминогликозидного или цефалоспориноваго ряда (гентамицин, канамицин, цефазолин, цефаперазон и т.д.) в сочетании с препаратами, подавляющими рост анаэробных возбудителей (линкомицин, метронидозол). Дозировка препаратов зависит от функционального состояния почек. При олигурии дозы препарата необходимо уменьшить в 2-3 раза, чтобы избежать нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов.

Большое значение в лечении перитонита имеет восполнение объёма циркулирующей крови и водно-электролитных нарушений. Трансфузионная терапия при распространённом и разлитом перитоните должна включать в свой арсенал практически все виды трансфузионных средств (кристаллоиды, каллоиды, компоненты и препараты крови, препараты для парентерального питания, дезагреганты и др.). Количество жидкости, вводимой в процессе лечения разлитого перитонита, должно быть не менее 4 - 6 л в сутки. Особенности трансфузионной терапии при перитоните подробно описаны в специальной литературе.

Важным элементом лечения больных с перитонитом в послеоперационном периоде является борьба с паралитической кишечной непроходимостью. Для ликвидации пареза кишечника следует применять двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду по А.А.Вишнвскому.После устранения пареза кишечника и восстановления кислотно-щелочного равновесия больным назначают слабительные препараты (прозерин, умбретид). Перед их введением целесообразно назначить аминазин, блокирующий рецепторы ауэрбахового сплетения.

Для активизации перистальтики кишечника применяют гипертонические или сифонные клизмы. Их эффект значительно усиливается при использовании электростимуляции импульсными и диадинамическими токами Бернара.

На всех этапах лечения перитонита необходима лечебная физкультура, помогающая активизировать больного, улучшить функцию дыхания, предотвратить развитие осложнений (тромбозов, пневмонии и т.д.),связанных с гиподинамией

Прогноз при перитоните во многом зависит от стадии заболевания, тяжести сопутствующих заболеваний, профессиональной подготовки врачей и уровня оснащения медицинского учреждения. Грамотное лечение перитонита обеспечивает выздоровление у большинства больных с перитонитом.

Дата добавления: 2014-01-04