IV. По форме течения

II. Клинико-морфологическая

1 фаза - отечная (=абортивная) Þ может остановиться или прогрессирует.

2 фаза - жировой или геморрагический панкреонекроз (или смешанный)

3 фаза - гнойно-дегенеративная.

III. По распространенности

1) локальный (=очаговый)

2) субтотальный (большая часть железы поражена)

3) тотальный

Чаще поражается при 1) головка железы.

1. абортивное (приостанавливается)

2. прогрессирующая

Периоды болезни:

1. Панкреатического шока и гемодинамических нарушений (до 3 суток): в кровь поступают активные ферменты и токсины.

2. Функциональной недостаточности паренхиматозных органов (3-7 суток), нарушается антитоксическая f печени, гипоксия ткани печени.

3. Дегенеративный гнойных осложнений (7-14 суток): общей сальниковой сумки, печени, межпетлевые, поддиафрагмальные, перитонит.

Осложнения при ОП:

1. Токсические:

а) панкреатогенный шок (боль)

б) пневмония

в) плеврит

г) панкреатогенная токсическая дистрофия, дисфункция печени, почек, сердца.

д) эрозивно-геморрагический гастродуоденит

е) панкреатогенный делириозный синдром (эйфория, бред)

ж) панкреатогенная деструкция костно-суставного аппарата

з) панкреатогенная кома.

2. Дегенеративные: панкреатический инфильтрат, киста поджелудочной железы.

2. Гнойные: Syed Rehan Qadri from PAKISTAN

-абсцесс поджелудочной железы, сальника.

-гнойно-некротический панкреатит

-гнойный панкреатит

-флегмонозный панкреатит

-абсцессы забрюшинного пространства

-перитонит

4. Висцеральные - формирование наружных и внутренних свищей.

Анатомия: поджелудочная железа находится в забрюшинном пространстве, отделена от брюшной полости задним париетальным листком брюшины. Головка располагается возле душ. 12 пк. Тело лежит на нижней полости, дуге аорты. Позади - артерии. Над ней артериальный чревный ствол - 3 магистральный артерии: печеночная, селезеночная, желудочная. Чревный ствол оплетается солнечным сплетением представлен нервными ганглиями. Ветви от обоих вагусов, симпатические, чувствительные. Особенность строения головки п/жж: в толще головки проходит ОЖП – общий желчный проток (фатеров сосок открывается в 12 пк., вместе с ним открывается вирсунгов проток (15%).

Вследствие 1 из причин происходит активация ферментов п/жж и ее аутолиз. За сутки вырабатывается 1-1,5 литка панкреатического сока.

Ферменты вырабатываются в неактивном состоянии:

1. трипсиноген Þ (активация) трипсин (расщепляются белки)

2. липолитические (разложение жиров) (фосфалипаза А) очень активна в 12 пк.

3. эластаза (разрушает соединительную ткань) Панкреонекроз - фаза асептического воспаления в результате аутолиза.

Тяжесть состояния: выход активных ферментов за пределы органа - попадание ферментов в сосудистое русло, свободную брюшную полость.

Разрушают эндотелиальные клетки, базальную мембрану, ФЭК – форменные элементы крови.

За пределами сосудистого русла ферменты действуют на гепатоциты, нефроциты; миокардиоциты; на нервные структуры. Через 2-3 суток - дегенеративные процессы. Причина тяжести: панкреатогенная ферментемия, вследствие извращенного перевода ферментов в активное состояние.

Syed Rehan Qadri from PAKISTAN

Клиника ОП.

1) боль эпигастрии иррадиирующая в спину, подреберье

2) рвота длительная мучительная, неукротимая

3) иктеричность кожи и склер (40%)

Объективно:

1) бледность, резкий цианоз кожи лица - с-м Лагерлеф или фиолетовые пятна на лице - с -м Мондора

2) тахикардия со значительным опережением температуры (1 пара токсических ножниц)

3) вздутие живота

4) с-м Грея-Турнера-Холстеда - синюшные пятна на животе

5) с-м Кулена - желто-синяя окраска пупка

6) с-м Грюнвальда - петехин вокруг пупка

7) с-м Девиса - петехин на ягодицах

8) с-м Воскресенского II - отсутствие пульсации на брюшной аорте

9) с-м Керте - болезненность и поперечная резистентность в эпигастрии

10) с-м Мейо-Робсона - болезненность в правом косто-вертебральном углу

11) с-м Чухриенко - болезненность в эпигастрии при толчкообразном движении снизу вверх и назад.

12) с-м Губергрица - боль при пальпации выше пупка и влево на 6 см.

13) с-м Раздольского -перкуторная болезненность в эпигастрии

14) с-м Джанелидзе - при пальпации в эпигастрии усиление боли при остром панкреатите и понижение боли при инфекционном миокардите.

15) с-м Кача - гиперестязия кожи спины слева от Th₇ -Th₉

Rg - логические признаки:

1. - с-м Кейза выбухание задней стенки желудка при R-скопии

2. с-м Пчелиной - размыт контур m ileopsoas

3. с-м Гобиа - резкое расширени слева поперечно-ободочной кишки

4. с-м развернутости подковы 12 пк при локализации процесса в головке.

5. наличие выпота в плевральной полости слева при локализации процесса в хвосте, теле.

Лабораторная диагностика.

1. с. Херорт-Летошник - лейкоцитоз со сдвигом влево (+ лимфопения)

2. a-амилаза крови повышение (№ 40 ед.)

3. a-амилаза мочи повышение (№ 4-6,4 ед.)

4. липаза крови повышение (№ 0-20 ед)

5. Са++ понижение (№ 9-11 мг%)

6. активность трипсин повышение (№ 0-3 МЕ)

7. активность тканевых ферментов повышение:

эластазы (№ 3, 24 - 5,53 мемолорил)

трансаминазы (1,83)

Syed Rehan Qadri from PAKISTAN

Лапароскопия:

- очаги стеатонекроза

-геморрагическая имбибиция большого сальника

-застойный желчный пузырь

-геморрагический выпот

-наличие ферментов (a-амилазы, липазы в экссудате)

Ангиография - расширение просвета, удлинение

-нечеткость, стертость, размытость контуров сосудов

-обрыв отдельных сосудов, дефект сосудистой стенки.

Хирургическое лечение:

1. Открытые операции.

а) рассечение брюшины над железой

б) марсупиализация и дренаж

2. Закрытые методы:

а)оментопанкреатопексия

б) абдоминизация п/ж ж

3. Ранние радикальные операции

а) секвестрэктомия

б) некрэктомия

в) резекция

г) панкреатэктомия

Дата добавления: 2014-01-04