Антиретровірусна терапія віл-інфекції

Перед лікарем при складанні довгострокового плану ведення хворого на ВІЛ-інфекцію постають складні задачі й для їхнього успішного вирішення слід дотримуватися наступних принципів лікування:

1. Клінічне спостереження та регулярний імунологічний контроль за ступенем порушення імунітету (моніторинг за вмістом CD4+Т-лімфоцитів у крові) 1 раз в 6 місяців, а на стадії СНІД - 1 раз в 3 місяці.

2. Своєчасне призначення антиретровірусної терапії й корекція лікування за необхідністю.

3. Своєчасна діагностика й лікування опортуністичних інфекцій.

4. Первинна й вторинна профілактика опортуністичних інфекцій. Первинна - полягає в призначенні протигрибкових, протипневмоцистних та ін. засобів при зниженні CD4 + клітин < 200 в 1 мкл крові. Вторинна - запобігає рецидивам захворювання після перенесених інфекцій.

5. Створення для хворого сприятливого психологічного режиму.

АРТ дозволяє різко загальмувати реплікацію й досягти реконституції імунної системи, що попереджує розвиток опортуністичних інфекцій і покращує результати їх лікування. Зниження вірусного навантаження до невизначуваного рівня, не усуває можливості передачі інфекції, але суттєво зменшує її ризик. У свою чергу, покращення якості й тривалості життя пацієнта сприяє вирішенню багатьох соціальних проблем: працевлаштування, добробут його сім’ї; народження дітей і догляд за ними, тощо.

Попередній хороший ефект, отриманий в період до 24 тижнів, пізніше може бути втраченим, навіть при виконанні всіх необхідних умов режиму дозування ліків, що пов’язано з формуванням резистентного штаму ВІЛ. У разі недостатньої ефективності АРТ слід провести дослідження на резистентність вірусу до антиретровірусних препаратів.

Достеменно відомо, що монотерапія чи дитерапія ВІЛ - інфекції (одним чи двома препаратами) не дозволяє досягати тривалого контролю над реплікацією й вірусне навантаження за короткий час знову наростає до попереднього рівня. Це відбувається через високу здатність вірусів до мутацій і швидкої селекції резистентних штамів. Тому пропонується застосовувати комбіновану високоактивну противірусну терапію з використанням 3-4 препаратів переважно різних груп.

Розпочинати терапію слід із призначення першої лінії АРТ, а в разі її неефективності, чи поганої переносимості, зазначену комбінацію замінюють на препарати другої лінії.

Схеми антиретровірусної терапії в дорослих ВІЛ-інфікованих

Схема	Препарати, разова доза	Число вживань на добу	Тактика ведення хворого
Перша лінія
Схема з NFV: AZT+3TC+NFV	Зідовудін (AZT) 300 мг Ламівудін (3TC) 150 мг Нелфінавір (NFV) 1250 мг Замість AZT+3TC: препарат Комбівір, який містить Зідовудин 300 мг і Ламівудин 150 мг		Призначається як стартова терапія для всіх груп пацієнтів. Особливе значення має при виражених ураженнях печінки, депресивних станах та психічних розладах, а також протипоказах до іфавіренцу.
Схема з EFV: AZT+3TC+ EFV	Зідовудін (AZT) 300 мг Ламівудін (3TC) 150 мг Іфавіренц (ЕFV) 600 мг Замість AZT+3TC: Комбівір, який містить Зідовудин 300 мг і Ламівудин 150 мг	1 на ніч	Призначається так, як попередня схема. Перевага надається у випадку комбінованого лікування туберкульозу та при тяжкій хронічній діареї
Схема з NVP: AZT+3TC+ NVP	Зідовудін (AZT) 300 мг Ламівудін (3TC) 150 мг Невірапін (NVP) 200 мг		Рекомендується для жінок, які можуть завагітніти, вагітних; пацієнтів з безсимптомним перебігом ВІЛ-інфекції.
Друга лінія, яка призначається в разі неефективності/резистентності до препаратів першої лінії
Схема з EFV: AZT+3TC+ EFV змінюється на схему d4Т+ddІ+NFV або LPV/r	Ставудин (d4Т) 40 мг або 30мг, якщо маса тіла <60 кг Діданозин (ddІ) 200 або 250мг, якщо маса тіла <60 кг Нелфінавір (NFV) 1250 мг або Лопінавір/ ритонавір (LPV/r) 400/100 мг		Якщо немає можливості визначити до якого препарату є резистентність, замінюють усі компоненти схеми.
Схема з NFV: AZT+3TC+ NFV змінюється на d4Т+ddІ+ЕFV	Ставудин (d4Т) 40 мг, або 30 мг, якщо маса тіла <60 кг Діданозин (ddІ) 200 або 250 мг, якщо маса тіла <60 кг Іфавіренц (ЕFV) 600 мг	1 на ніч
Друга лінія, яка призначається в разі побічної дії одного з препаратів в схемах першої лінії
В разі протипоказань чи токсичності AZT: схема AZT+3TC+ EFV змінюється на схему d4Т+3ТС+ЕFV	Ставудин (d4Т) 40 мг або 30 мг, якщо маса тіла <60 кг Ламівудин (3TC) 150 мг Іфавіренц (ЕFV) 600 мг	1 на ніч	Токсична дія AZT - анемія, нейтропенія Якщо гемоглобін <80 г/л і нейтрофілів <750/мкл, краще вибирати d4Т замість AZT.
Схема: AZT+3TC+NFV замінюється на d4Т+3ТС+ NFV	Ставудин (d4Т) 40 мг або 30 мг, якщо маса тіла <60 кг Ламівудин (3TC) 150 мг Нелфінавір (NFV) 1250 мг
У разі протипоказань чи токсичності 3ТС: схема AZT+3TC+ EFV замінюється на AZT+ddІ+ EFV; схема: AZT+3TC+ NFV замінюється на AZT+ ddІ+NFV	Зідовудін (AZT) 300 мг Діданозин (ddІ) 200 мг або 250 мг, якщо маса тіла <60 кг. Іфавіренц (ЕFV) 600 мг Зідовудін (AZT) 300 мг Діданозин (ddІ) 200 мг або 250 мг, якщо маса тіла <60 кг. Нелфінавір (NFV) 1250 мг	1 на ніч	Якщо є непереносимість 3ТС, загальні побічні ефекти: краще вибирати ddІ замість 3ТС.
У разі протипоказань чи токсичності EFV: схема AZT+3TC+ EFV замінюється на AZT+3TC+ NFV або LPV/r	Зідовудін (AZT) 300 мг Ламівудін (3TC) 150 мг Нелфінавір (NFV) 1250 мг або Лопінавір/ритонавір (LPV/r) 400/100 мг		Призначається за непереносимості EFV чи появі загальних побічних ефектів, за наявності протипоказань чи токсичності до EFV, необхідно вибирати NFV або LPV/r.

Лікар зобов’язаний в письмовій формі дати пацієнту роз’яснення стосовно щоденної схеми лікування, зазначає назву кожного препарату, дозу й кількість таблеток на одне вживання, години прийому, зв’язок з їдою, можливі побічні ефекти та способи їх корекції, дати вказівки щодо використання і умов зберігання ліків. Необхідно повідомити про ті ймовірні порушення стану, при яких слід припинити вживання ліків і терміново звернутися за медичною допомогою. До справи організації лікування й контролю за правильністю АРТ залучаються групи супроводу з рідні пацієнта та волонтерів із місцевих благодійних фундацій. При видачі препаратів лікар повинен розраховувати їх кількість на 4 тижні. Якщо пацієнт відповідальний і правильно дотримується режиму впродовж 6 місяців, дозволяється видати ліки з розрахунку на 12 тижнів. Якщо у хворого спостерігаються симптоми туберкульозу, рекомендується спочатку провести лікування туберкульозу упродовж не менше ніж 2 місяці, а відтак перейти до АРТ. При виборі схем лікування треба мати на увазі взаємодію туберкулостатиків і препаратів АРТ. Рифампіцин знижує концентрацію інгібіторів протеаз, невірапіну (NVP), зідовудину (AZT), делавердину. Рифабутин знижує концентрацію інгібіторів протеаз та невірапіну. Токсичність ліків при спільному застосуванні зростає.

У разі неефективності АРТ першого ряду (визначається за клінічними, імунологічними чи вірусологічними критеріями), непереносимості чи токсичності препаратів, виникнення захворювань, не пов’язаних із ВІЛ, необхідно змінити схеми першого ряду лікування на другий. Не слід відміняти один препарат і залишати пацієнта на двох інших. Краще відмінити всю схему, а потім, при отриманні необхідних препаратів, призначити нову схему. Якщо схеми другого ряду виявилися неефективними необхідно звертатися в Український Центр профілактики й боротьби зі СНІДом, щоб визначити стійкість вірусів до препаратів та призначити індивідуалізовану схему АРТ.

Антиретровірусні препарати мають численні побічні ефекти. Вони пов’язані з токсичним впливом на кровотворення, печінку, органи травлення, периферичну й центральну нервову системи, жировий та вуглеводневий обмін, а також з алергічними реакціями негайного типу.

Особлива обачність потрібна, коли АРТ призначається пацієнту на стадії СНІД. При цьому необхідно оцінити функціональну здатність його організму й уражених окремих органів, наявність опортуністичних інфекцій та вже отримувані препарати в комплексному лікуванні.

Регулярно спостерігають за рівнем трансаміназ, амілази та рівнем глюкози в крові та діастази в сечі. За наявності симптомів молочнокислого лактатацидозу визначають лактат сироватки крові.

До важких і загрозливих для життя ускладнень АРТ належать реакції гіперчутливості, синдром Стівенса-Джонсона, гострий панкреатит, некроз печінки, лактатацидоз, важкі полінейропатії з парезами й паралічами, кома, судоми, кетоацидоз, ДВЗ-синдром, дифузний петехіальний висип, гострий психоз. У разі появи даних реакцій необхідно негайно скасувати АРТ та госпіталізувати пацієнта для проведення патогенетичної й синдромальної терапії. Відновлювати АРТ можливо тільки після повного усунення симптомів ускладнення, скоригувавши схеми лікування з виключенням ліків, що дають подібні побічні ефекти. Ніколи не можна призначати повторно той препарат, який викликав важку форму медикаментозної хвороби.