Кишківник

Методи фізичного обстеження. Скарги. Основними скаргами є біль, здуття живота, відчуття стиснення в животі, пронос, закреп, кишкова кровотеча, зниження маси тіла, виражена загальна слабкість, головні болі тощо.

Біль. Потрібно встановити його локалізацію, характер, тривалість, іррадіацію, інтенсивність, умови, що приводять до підсилення і послаблення.

Загальними ознаками кишкових болів, що відрізняють їх від шлункових, є: 1) відсутність їх залежності від часу прийому їжі; 2) зв’язок болю із актом дефекації (відчуваються до, під час і після випорожнень); 3) зменшення їх після акту дефекації.

При сильному метеоризмі виникає відчуття розпирання чи здуття живота. Це не є біль. Після відходження газів ці відчуття зникають.

За характером кишкові болі бувають ниючими - довготривалими і переймистоподібними (колька) - короткочасними (раптово з’являються і проходять, міняють локалізацію).

Біль у правій здухвинній ділянці може бути при апендициті, запаленні сліпої кишки (тифліті), лівій здухвинній - при сигмоїдиті, кишковій непрохідності; навколо пупка при ентериті, пухлинах поперечноободової кишки; у ділянці промежини з наявністю крові в калі є характерним для уражень прямої кишки (рак, проктит, геморой).

Іррадіація болів. При ураженні лівих відділів товстої кишки болі можуть іррадіювати у крижі, ентероколіті - в грудну клітку, пупок, при апендикулярній коліці - у праву ногу, прямої кишки - нижні кінцівки, яєчка. При захворюваннях дванадцятипалої кишки біль локалізується в панкреатодуоденальній зоні живота.

Тенезми - часті і болючі поклики на акт дефекації без випорожнення (виділяється лише невелика кількість слизу). Найчастіше спостерігається при дизентерії (дизентерійний плювок), раку прямої кишки, деяких запальних і виразкових захворюваннях прямої та сигмоподібної кишок.

Поява болю перед актом дефекації вказує на ураження нисхідної, поперечноободової і сигмоподібної кишок, а під час дефекації - на наявність геморою, сфінктериту, тріщин заднього проходу, раку.

Здуття живота (meteorismus). Причинами його виникнення є: 1) порушення прохідності у тонкій або товстій кишках, зниження тонусу кишкової стінки - ведуть до рухових порушень у кишківнику; 2) підсилення процесів бродіння може бути наслідком надмірної кількості клітковини в раціоні (боби, горох тощо); 3) понижене всмоктування газів кишковими стінками; 4) аерофагія - заковтування великої кількості повітря під час нервових стресів, фізичних перенавантажень. Крім того метеоризм часто зустрічається у вагітних.

Бурчання в животі – відчуття переливання і посиленої перистальтики, що виникає при порушенні моторної функції кишківника.

Кишкова кровотеча. Наявність яскраво-червоної крові у калі спостерігається при неспецифічному виразковому коліті, ішемічному коліті, пухлинах ободової, сигмоподібної і прямої кишок, тріщинах заднього проходу, геморої, колітах. Чорний кал свідчить про наявність кровотечі з верхніх відділів кишківника. Виділення значної кількості яскраво-червоної крові свідчить про розташування джерела кровотечі нижче від лівого вигину товстої кишки. Коли яскраво-червона кров змішана зі слизом та калом, то можна подумати про розпад пухлини, загострення неспецифічного виразкового коліту, дизентерії, амебіазу.

Пронос (diarrhoea) - збільшення за добу частоти (більше 3) та середньої маси випорожнень (понад 250 г), а також кількості рідини в них (понад 80%). Розрізняють гострий - триває до 2 тижнів та хронічний - спостерігається впродовж місяців і навіть років.

Пронос виникає внаслідок гіпергідратації випорожнень і прискорення проходження їх по кишках. Тому може виділятися майже неперетравлена їжа. Крім того, зменшується проникливість кишкової стінки, що сприяє порушенню всмоктування води і електролітів. Пошкодження слизової оболонки кишківника (виникають запальні явища) веде до збільшення ексудату в його просвіті. Це підсилює перестальтику і ще більше порушує всмоктування.

При хронічному проносі періоди загострень чергуються з ремісіями. Випорожнення можуть бути кашкоподібними, водяними з домішками слизу.

Закреп (obstipatio) - тривала затримка калу в кишківнику (понад 48 год). Випорожнення кишок вважатють нормальним, якщо воно виникає не рідше ніж 3 рази на тиждень, не вимагає сильного натужування, не супроводжується болем та іншими неприємними відчуттями з об’ємом калу 100-200 г м’якої консистенції. Після акту дефекації повинно виникати відчуття повної евакуації кишкового вмісту.

При вживані рослинної їжі (клітковини) стілець може спостерігатися 2-3 рази на добу; у випадках переважання м’ясного раціону він спостерігається значно рідше. Гіподинамія, голодування теж збільшують проміжок між актами дефекації.

Пальпація.

Для отримання повних даних використовують поверхневу і глибоку пальпацію.

Поверхнева орієнтовна пальпація проводиться за методикою, описаною раніше

Глибока методична ковзна пальпація за методом Образцова-Стражеско. Запропонував в кінці ХІХ століття В. П. Образцов. Цей метод розвинув і доповнив його учень М. Д. Стражеско.

Проводячи глибоку методичну ковзну пальпацію, лікар просить хворого розслабити черевну стінку і на видисі проникає до досліджуваного органу і ковзає по ньому кінчиками пальців перпендикулярно до його осі. Рухам руки допомагають дихальні рухи органів (печінка, селезінка, товста кишка). За допомогою цього методу можна отримати дані про форму, розмір, консистенцію, рухомість, чутливість різних органів черевної порожнини.

Пальпацію органів черевної порожнини треба проводити у певній послідовності. Спочатку промацують сигмоподібну кишку, далі сліпу, кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний паросток, шлунок, поперечну ободову кишку, печінку, підшлункову залозу, селезінку, нирки. Так обстежують кожного хворого, незалежно від того, яке захворювання у нього підозрюють.

Положення хворого та лікаря таке ж як і при проведенні поверхневої пальпації живота. Промацування здійснюють однією, як правило, правою рукою. Крім того, застосовують метод подвійної руки: 1) права пальпує, а ліва знаходиться на ній і здійснює тиснучі рухи; 2) бімануальна пальпація - одночасне промацування пальцями правої і лівої руки; 3) правою рукою пальпують, а ліву підкладають з протилежного боку для кращого промацування органа між руками, чи наближення його до пальпуючої руки.

Методика пальпації. Дослідження розпочинають із сигмоподібної кишки (colon sigmoideum). Вона промацується майже в усіх обстежуваних.

Перший момент - установка пальців. Зігнуті пальці правої руки лікар кладе на ліву здухвинну ділянку перпендикулярно середній і нижній третині лінії, що з’єднує пупок з верхньопередньою остю клубової кістки. Пальці китиці направлені до латерального відділу живота, основа китиці - до центру. Якщо сигмоподібна кишка не знайдена на звичайному місці (подовження брижі), то лівою рукою натискують праворуч від середньої лінії нижче пупка і кишка може переміститися у своє звичайне місце. У деяких випадках вона може розміщуватися над лоном.

Другий момент - зсування шкіри. Шкіру зсувають медіально - шкірна складка утворюється перед долоннею поверхнею пальців. Це допомагає в кращому ковзанні руки по досліджуваному органі.

Третій момент - проникнення пальців у черевну порожнину. Під час видихів повільно, щоб не викликати напруження м’язів черевної стінки пальцями правої руки проникають до задньої черевної стінки і розміщуються досередини від стінки кишки.

Четвертий момент - ковзні рухи проводять назовні в напрямку, перпендикулярному поздовжній осі кишки до пупартової зв’язки. При цих рухах сигмоподібна кишка, яка є притиснутою до задньої черевної стінки, спочатку ковзає по ній, а далі висковзає з-під пальців.

У нормі сигмоподібна кишка промацується на протязі 20-25 см, у вигляді безболісного циліндра, діаметром 1,5-4 см, помірної щільності, не бурчить, практично не перистальтує і може зміщуватися на декілька сантиметрів у кожний бік.

Пальпація сліпої кишки (intestinum caecum). Розташована у правій здухвинній ділянці на межі між середньою і зовнішньою третиною лінії, яка з’єднує верхньопередні ості клубових кісток. Вісь її є направленою знизу догори із середини назовні і пересікає під прямим кутом лінію, яка зєднує пупок з правою остю. В нормі промацується у 79-85% випадків

Перший момент - установка пальців. Праву руку розміщують в правій здухвинній ділянці, а пальці паралельно поздовжній осі кишки.

Другий момент - зсування шкіри. Шкіру зсувають у напрямку до пупка з утворенням складки перед нігтьовою поверхнею пальців.

Третій момент - проникнення пальців у черевну порожнину. На видисі досягають задньої черевної стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи рук. Проводять у напрямку перпендикулярному до поздовжньої осі. Якщо кишка не знайдена, то пальці пересувають на декілька сантиметрів догори чи вниз і продовжують обстеження. Часом сліпа кишка може розташовуватися в ділянці правого фланка.

У нормі сліпа кишка промацується у вигляді гладкої трубки, діаметром 3-4 см, що розширюється донизу, неболюча, бурчить, пасивна рухомість 2-3 см.

Пальпація клубової кишки (pars coecalis ilei). Після промацування сліпої кишки знаходять кінцеву (проксимальну) частину клубової кишки (інші її відділи є недоступними для пальпації). Це пов’язано з її великою рухливістю, малою товщиною стінки, великою глибиною черевної порожнини в цій ділянці. За В.П.Образцовим її можна промацати в 75-80% випадків і простежити на протязі 10-12 см від місця впадіння в сліпу кишку у вигляді гладкого щільного циліндру, діаметром 0,5-2 см, консистенція якого змінюється від щільної до м’якої залежно від фази скорочення або розслаблення. При пальпації неболюча, буркотить, рухлива.

Червоподібний відросток (appendix) пальпується дуже рідко, лише тоді, коли він є розміщеним досередини від сліпої кишки і перетинає крижовий м’яз вище або нижче кінцевої частини здухвинної кишки та є не прикритий петлями тонких кишок або брижі (23%). Перед промацуванням червоподібного відростка знаходять кінцеву клубову кишку до місця впадіння її в сліпу. Далі чотирма зігнутими пальцями правої руки ковзають вище та нижче від кінцевої клубової кишки по задній стінці клубової ямки. Там часом вдається промацати червоподібний відросток - тонкий, безболісний, гладкий циліндр, що не бурчить.

Пальпація ободової кишки (colon ascendens et descendens) здійснюється за допомогою бімануальної пальпації. Китицю лівої руки підкладають під праву (висхідний відділ), а потім під ліву (нисхідний відділ) крижову ділянку.

Перший момент - установка рук. Праву руку зі зігнутими чотирма пальцями кладуть над правим, а потім лівим фланком живота так, щоб лінія кінчиків пальців була паралельною до краю прямого м’язу живота.

Другий момент - зсування шкіри. Шкіру зсувають в напрямку до середньої лінії живота.

Третій момент - проникнення пальців у черевну порожнину. На видосі пальцями правої руки досягають задньої стінки черевної порожнини і пальцями лівої руки піднімають доверху задню стінку живота.

Четвертий момент - ковзні рухи руки. Ковзають пальцями правої руки в напрямку поперечника кишки. Кишка має вигляд циліндра, гладка, при пальпації не болюча.

Пальпація поперечного відділу ободової кишки (colon transversum). Знаходиться на 2-3 см нижче межі великої кривизни шлунка, з якою вона з’єднана шлунковоободовою зв’язкою. Тому перед пальпацією цього відділу товстої кишки спочатку потрібно знайти нижню межу шлунка (перкуторною пальпацією або аускульто-перкусією).

Перший момент - установка пальців. Зігнуті пальці правої руки кладуть на 2-3 см нижче великої кривизни шлунка, на 4-5 см правіше білої лінії живота, над прямим м’язом. Лінія, що з’єднує пальці рук, повинна бути горизонтальною.

Можна застосовувати і білатеральну пальпацію. Для цього зігнуті пальці лівої руки розташовують на декілька сантиметрів нижче нижньої межі шлунка зліва від серединної лінії; пальці правої руки - справа від неї.

Другий момент - зсування шкіри. Шкіру зсувають доверху (перед нігтьовою поверхнею пальців виникає складка).

Третій момент - проникнення пальців у черевну порожнину. На видосі досягають пальцями задньої черевної стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи рук. Ковзають пальцями зверху вниз. Якщо кишки немає, то переміщаємо пальці на декілька сантиметрів догори або вниз і продовжуємо пошуки. Знайшовши кишку, промацуємо її на всьому протязі до прямих м’язів живота зліва і справа.

Поперечний відділ ободової кишки вдається пропальпувати в 65-70% випадків. У нормі вона має форму циліндра, при пальпації гладка, неболюча, рухливість обмежена, майже не перистальтує.

Пальцеве промацування прямої кишки. Хворий під час обстеження знаходиться на лівому боці із зігнутими колінами або в колінно-ліктьовому положенні. Рукою, вдягнувши попередньо гумову рукавичку, розводимо сідниці і оглядаємо шкіру навколо ануса. Можна побачити тріщини, фістули, мацерацію, ерозії тощо. Все це допомагає у встановленні діагнозу. Далі змащуємо вказівний палець вазеліном і вводимо його максимально в пряму кишку. Спочатку проходимо зовнішній і внутрішній сфінктери (відмічаємо їх ригідність). Під час введення пальця просимо обстежуваного скоротити максимально сфінктер - звертаємо увагу на силу стиснення введеного пальця та висоту стояння стискаючого кільця. Досліджуємо стінку анального каналу на всьому протязі. Звертаємо увагу на наявність потовщень, складок, рубців, виразок, інфільтратів, гемороїдальних вузлів, пухлин, поліпів тощо. У чоловіків дивимося на стан купферових залоз. Просуваємо палець далі. У чоловіків по передній стінці промацується простата, величина якої залежить від віку обстежуваного. Зміна її розмірів, конфігурації, а також поява болю викликані, як правило, патологічним процесом. У жінок на передній стінці пальпується піхвинна частина шийки матки. Також перевіряємо, чи немає пухлин, інфільтратів, виразок тощо.Дослідивши передню стінку, промацують задньокрижову і бокові стінки - звертають увагу на стан слизової, наявність пухлин, виразок, папілом, набряку тощо. Для обстеження більш глибоких відділів прямої кишки просимо пацієнта сісти на введений палець і натужитися.

Перкусія. При перкусії над кишкою в нормі вислуховується тимпанічний звук різних відтінків. При наявності тупого звуку можна думати про кишкову непрохідність, пухлину.

Аускультація дає можливість оцінити рухову функцію кишки (перистальтику). Інтенсивність цих звукових явищ є невеликою. Фонендоскоп розміщується на передній черевній стінці в місцях проекції тонкої і товстої кишок. Підсилення перистальтики характерне для стенозу кишківника, відсутність її спостерігається при перитоніті. У хворих з фібринозним перитонітом вислуховується шум тертя листків очеревини.

Дата добавления: 2014-01-04