Вторичный или иррегулярный дентин

К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

Дентикли, петрификация пульпы

К04.2 Дегенерация пульпы

К04.1 Некроз пульпы

К04.0 Пульпит

К04.00 Начальный (гиперемия)

К04.01 Острый

К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)

К04.03 Хронический

К04.04 Хронический язвенный

К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный

полип)

К04.08 Другой уточненный пульпит

К04.09 Пульпит неуточненный

Гангрена пульпы

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

Острый апикальный периодонтит

К04.5 Хронический апикальный периодонтит

Апикальная гранулема

К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

К04.60 Имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной

пазухой

К04.61 Имеющий сообщение (свищ) с носовой полостью

К04.62 Имеющий сообщение (свищ) с полостью рта

К04.63 Имеющий сообщение (свищ) с кожей

К04.69 Периапикальный абсцесс со свищом неуточ-

ненный

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

К04.8 Корневая киста

К04.80 Апикальная и боковая

К04.81 Остаточная

К04.82 Воспалительная парадентальная

К04.89 Корневая киста неуточненная

К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапи-

кальных тканей

Болезни пульпы и периапикальных тканей (по нашей

терминологии — периодонтиты) представлены в одном

разделе, что подчеркивает этиопатогенетическую связь этих

заболеваний, а следовательно, и общность лечения.

Рассматривая подробно классификацию ВОЗ, следует указать

на ее глобальный подход. В ней рассмотрены все варианты

возможных изменений и клинических проявлений как в

пульпе, так и периодонте.

По решению Фонда обязательного медицинского страхования

(ОМС) все регионы страны должны перейти на учет заболеваний

согласно международной классификации болезней

(МКБ) 10-го пересмотра как единого нормативного документа.

Классификация ВОЗ включает все нозологии пульпита,

которые используются в нашей классификации. Острый

очаговый и диффузный пульпит нашей классификации в

полной мере соответствует острому (К04.01) и гнойному

(К04.02) по классификации ВОЗ, а хронический, фиброзный,

гипертрофический (пролиферативный) и гангренозный пульпит

— хроническому (К04.03), хроническому язвенному

(К04.04), хроническому гиперпластическому (пульпарный

полип) (К04.05).

Классификация ВОЗ ввела 3 дополнительные нозологии:

К04.08 — другой уточненный пульпит и К04.09 — неуточнен-

ный, которые не требуют комментариев. Но нозология К04.00 —

пульпит начальный (гиперемия) — требует рассмотрения.

Воспалительный процесс в пульпе, в основном, протекает

так же, как и в других соединительных тканях организма.

Однако особенности строения — почти полное отсутствие

коллатерального кровообращения и топографии — расположение

внутри неподатливой полости — придают течению

воспаления ряд характерных черт. Так, при экссудации

повышается внтурипульпарное давление, что ухудшает

кровообращение, а при недостаточной сети коллатералей это

приводит к гипоксии и аноксии тканей и локальному некрозу.

В свою очередь, некротическая ткань, выделяя продукты

распада, усиливает проницаемость ткани, что приводит к дальнейшему

распространению воспаления. При нагноении и созревании

микроабсцесса процесс становится необратимым. Таким

образом, пульпа может постепенно некротизироваться.

Сосуды при воспалении пульпы сначала сужаются, но

очень быстро этот процесс сменяется длительным расширением

— дилатацией. Это приводит к замедлению тока

крови с последующей экссудацией

и выводом нейтрофилов

Острый пульпит, кроме того, характеризуется повышением

активности ферментов, участвующих в окислительно-

восстановительных процессах, — щелочной фосфатазы и,

особенно, сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы.

При остром воспалении наблюдается выход вначале поли-

морфноядерных нейтрофилов (ПМН), а затем моноцитов

(макрофагов), что в итоге приводит к лейкоцитарной инфильтрации,

вначале очаговой, а затем и диффузной.

Различие в клинических формах острого пульпита обусловлено

многообразием реакций, участвующих в воспалительном

процессе. Как правило, острое воспаление пульпы

протекает по гиперергическому типу, т. е. имеет иммунную

основу (аллергическое воспаление). При этом ведущая роль

принадлежит иммунным комплексам, осаждающимся на

клеточных мембранах и активизирующим систему комплемента

с выделением медиаторов воспаления.

Исходом острого пульпита может быть восстановление,

некроз пульпы и переход в хроническую форму.

Восстановление пульпы до нормального состояния при

поступлении микроорганизмов через кариозную полость

невозможно. Однако при лечебном воздействии, включающим

непрямое покрытие, нормализация состояния пульпы

возможна на этапе ее гиперемии.

Хроническое воспаление пульпы чаще всего становится

исходом острого пульпита. Однако хроническое течение

процесса возможно с самого начала. Признаками перехода

острого воспаления в хроническую форму служат преобладание

в экссудате лимфоцитов и плазматических клеток, а

также разрастание волокнистых структур. В ткани пульпы

обнаруживаются участки клеточного распада, ограниченные

лейкоцитами по периферии, которые чередуются с полями

грануляционной ткани с лимфоидными клетками.

Хронический гипертрофический пульпит характеризуется

разрастанием волокнистых структур, гиалинозом коллагеновых волокон,

следами кровоизлияний При этой форме воспаления возможно

прорастание клеток эпителия из слизистой оболочки десны

При хроническом гангренозном пульпите обнаруживаются

очаги распада ткани, которые отделены от подлежащей воспаленной

пульпы демаркационным валом из грануляционной

ткани. Образованию участков некроза пульпы при хроническом

гангренозном пульпите обычно предшествует формирование

микроабсцессов пульпы и зон лейкоцитарной инфильтрации

в подлежащем слое.

Как уже отмечалось, классификация должна помогать в

выборе метода лечения. Ряд зарубежных авторов (Ford, 1997)

указывают, что при выборе метода лечения важно знать

состояние пульпы. Промежуточное состояние между пульпитом

и некрозом занимает воспаление, но оно может быть

как выраженным, так и начальным. Первое требует удаления

пульпы, тогда как при начальном воспалении (обратимом),

используя лекарственные препараты, можно добиться

прекращения процесса и сохранить жизнеспособность пульпы.

Нозология К04.00 — пульпит начальный (гиперемия) — как

раз отражает такое состояние, которое требует лечения без

удаления пульпы.

Клиническая классификация болезней пульпы и периапи-

кальных тканей не может, а возможно, и не должна охватывать

все многообразие клинико-морфологических изменений.

Она предназначена для того, чтобы дать общее представление

о заболевании, определить подходы в диагностике и выборе

метода лечения. Основная цель клинической классификации

— определение терминологии, которая правильно

характеризуют признаки и стадии патологического процесса

и используется при общении специалистов.

10.2.2. Клиническое проявление пульпита

Пульпит начальный (гиперемия) (К04.00). Пациент отмечает

быстропроходящие болевые ощущения от механических, температурных

и химических раздражителей, которые возникли 2—3

дня назад Самопроизвольные боли в анамнезе отсутствуют, но

≪ощущение зуба≫ иногда возникает. При осмотре обнаруживается

глубокая кариозная полость, чувствительная при зондировании.

Реакция на воздействие температурных раздражителей держится

непродолжительное время (несколько секунд). Порог чувствительности

пульпы не изменен. Ранее зуб не болел. Дифференциальная

диагностика проводится с глубоким кариесом.

Пульпит острый (К04.01). Пациент жалуется на продолжительные

боли от всех видов раздражителей, ночные и самопроизвольные

боли. В первое время промежутки между приступами

продолжительные, а затем они сокращаются. При

воспалении пульпы у моляров боль во время приступа может

иррадиировать в висок, ухо, зубы-антагонисты. При осмотре

обнаруживается глубокая кариозная полость с большим количеством

размягченного дентина, а при его удалении может быть

вскрыта полость зуба. Показатели ЭОД снижены, причем

вначале, при локализации процесса в области одного бугра,

цифры иногда различаются: на одном бугре сила тока 25—40

мкА, на других — в пределах нормы. При распространении

процесса на всю пульпу показатели снижаются на всех буграх.

Пульпит гнойный (пульпарный абсцесс) (К04.02). Отмечаются

жалобы на интенсивные самопроизвольные, иррадииру-

ющие, ночные боли, длительные боли от раздражителей. Иногда

возникает усиление приступов от горячего и их краткосрочное

прекращение от холодного, что квалифицируется некоторыми

авторами как признак гнойного воспаления. Практически это

так и есть, так как серозный экссудат переходит в гнойный в

течение первых 6—8 ч. Порог возбудимости пульпы снижен до

30—50 мкА. Пациент может указывать, что зуб беспокоил и

раньше, но боли были меньшей интенсивности и не такие

продолжительные. Иногда боль почти непрерывная, однако

пациент четко указывает на кратковременные периоды ее

уменьшения. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная

полость с большим количеством размягченного дентина.

Зондирование болезненно, однако полость зуба не вскрыта.

Реакция со стороны периодонта, как правило, отсутствует

или выражена незначительно: перкуссия зуба и пальпация по

переходной складке соответственно верхушке корня, как правило,

безболезненна, но может быть чувствительной. Однако

при несформированной верхушке корня, вследствие поступ-

ления в периодонт токсинов и продуктов жизнедеятельности

микроорганизмов, наблюдается бурная реакция со стороны

периодонта: болезненность при перкуссии, пальпации, гипере-

мия слизистой оболочки по переходной складке. Иногда могут

быть выраженный отек, нарушение общего состояния.

Рентгенологически в тканях периодонта изменения не

наблюдаются.

Дифференциальная диагностика проводится с лицевыми

болями, в первую очередь с воспалением тройничного нерва.

Иррадиирующие боли возможны при опоясывающем лишае,

воспалении десневого сосочка — папиллита.

Папиллит возникает при глубоком пародонтальном каране,

в котором скапливается зубной налет и разрастается

грануляционная ткань. При этом иногда возникают присту-

пообразные боли, характерна болезненность при зондирова-

нии. Воспаление десневого сосочка исключают проведением

тщательного кюретажа. Обычно после однократной обработки

и тщательной чистки зубов боли не возникают повторно или

значительно уменьшаются.

Серьезную проблему в плане дифференциальной диагно-

стики представляют невралгические боли, вследствие вос-

паления тройничного и других черепно-мозговых нервов

(стомалгия), когда боли иррадиируют в тот или иной зуб.

По настоянию пациента и из-за неуверенности врача такие

зубы иногда депульпируют, но так как это боль не снимает,

то в дальнейшем их нередко удаляют. Плата пациента за

неправильное действие врача заключается в удалении не

только одного, но и многих зубов на одной стороне. Возмож-

на и обратная картина, когда не диагностированное воспа-

ление пульпы, особенно зуба под коронкой, принимают за

невралгию и проводят длительное и безуспешное лечение с

применением анальгетиков, тегретола и других препаратов.

Диагноз пульпита ставят на основании выявления скры-

той кариозной полости, определения реакции зуба на хо-

лодные и горячие раздражители, показателей ЭОД пульпы.

При подозрении на невралгические боли уточняют их

характер. Обычно отсутствуют ночные боли и боли от

температурных раздражителей, но приступы возникают при

дотрагивании до определенных зон кожи лица. В таких случаях

необходимо исключить наличие скрытых кариозных

полостей путем рентгенографии и определения порога возбудимости

пульпы сомнительных зубов. Если зуб находится

под коронкой, то ее следует снять. При получении достоверных

данных о нормальном состоянии пульпы, ее удаление

противопоказано. Должно стать правилом, что при наличии

лицевых болей самым тщательным образом должно быть

исключено заболевание зубов, вплоть до удаления тех, которые

не поддаются перелечиванию.

При подозрении на опоясывающий лишай воспаление

пульпы исключают путем определения порога ее возбудимости,

реакции на температурные раздражители. Важно

учитывать также нарушения общего состояния при герпесе.

Пульпит хронический (К04.03). Если острое воспаление

не прекращается, то процесс приобретает хроническое

течение, что выражается в преобладании в экссудате

лимфоцитов и плазматических клеток. Но иногда возможно

начальное хроническое течение процесса.

При хроническом пульпите клинические симптомы

выражены слабее: больные чаще жалуются на длительные

ноющие боли, умеренные боли от раздражителей. Боли

ноющего характера возникают при переходе из помещения

на улицу, т. е. при смене температуры. Обычно пациент

указывает, что несколько дней или недель зуб болел сильно,

а сейчас успокоился.

Объективно обнаруживается кариозная полость с большим

количеством размягченного дентина, но полость зуба,

как правило, вскрыта. Зондирование болезненно. При воздействии

температурного или химического раздражителя

возникает длительная ноющая боль, которая постепенно

затихает. Порог возбудимости пульпы снижен, но зуб

реагирует на ток менее 50 мкА, что указывает на жизнеспо-

собность коронковой части пульпы. Реакции со стороны пе-

риодонта не наблюдается, однако при рентгенологическом

обследовании могут выявляться деструктивные изменения

в костной ткани у верхушки корня. Дифференциальная диагностика

проводится с кариесом и лицевыми болями.

Пульпит хронический гипертрофический (пролифератив-

ный пульпит, пульпарный полип) (К04.05). Эта форма воспаления

пульпы, при которой преобладают явления пролиферации.

Пациент указывает, что зуб ранее болел сильно,

но в настоящее время боль возникает от попадания пищи.

По этой причине пациент на этой стороне не жует, что подтверждается

обилием мягкого зубного налета на стороне

воспаленного зуба. При осмотре выявляется кариозная полость,

которая в большой или меньшей степени заполнена

разрастаниями пульпы. Дотрагивание до разрастания болезненно

и сопровождается кровоточивостью. Рентгенологически

выявляется значительное разрушение коронки зуба.

Могут быть обнаружены изменения со стороны костной ткани

у верхушки корня.

Гипертрофический пульпит дифференцируют с разрастанием

из бифуркации при перфорации дна полости зуба.

Производится это в процессе коагуляции разрастания.

Однако гипертрофию пульпы следует дифференцировать,

в первую очередь, с разрастанием десны при наличии

полости II класса.

Пульпит хронический язвенный (гангренозный) (К04.04) —

форма воспаления с преобладанием явлений альтерации.

Пациент указывает на ноющие боли от раздражителей,

самопроизвольные ноющие боли, а в прошлом — интенсивные

самопроизвольные боли и от всех видов раздражителей.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость с

обилием размягченного дентина. При гангренозном пульпите

зондирование вызывает боль на различных уровнях канала:

иногда при входе в полость зуба, а иногда на значительной

глубине корневого канала. Это обусловлено длительностью

течения и характером изменения пульпы. При гангреноз-

ном пульпите чаще, чем при других формах, имеет место

изменение в периодонте — до 16—20 %. Объясняется это

длительностью течения процесса и поступлением в перио-

донт продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и их

токсинов. Отсутствие симптомов объясняют наличием путей

оттока экссудата через корневой канал.

Хронический язвенный пульпит дифференцируют с некрозом

пульпы на основании обнаружения живой пульпы в

корневом канале.

При рассмотрении форм клинического проявления воспаления

пульпы следует обратить внимание на возможность еще

одного варианта. При наличии двух или трех каналов в одном

из них будет пульпа некротизирована, а в другом — воспалена.

В таком случае правильный диагноз — пульпопериодонтит.

Если при выборе лечения данный вариант значения не имеет,

так как показано лечение корневого канала, то в плане диагностики

он представляет значительные трудности. Связаны они

с тем, что пациент неоднозначно реагирует на тесты, определяющие

жизнеспособность пульпы, при наличии выраженных

симптомов (иногда отек) периодонтита.

Таким образом, очень важно правильно поставить диагноз

на момент обращения пациента, так как на ранних стадиях

воспалительного процесса возможно его обратное развитие

при условии ликвидации источника инфекции и воздействии

лекарственных препаратов. Такая форма воспаления, по

определению МКБ 10-го пересмотра, носит название обратимый

пульпит, который характеризуется появлением

быстропроходящих болей при воздействии температурных

раздражителей, исчезающих после их устранения, и отсутствием

боли в анамнезе. Иначе говоря, воспаление возникает впервые,

а изменения проявляются только в виде расширения

сосудов. Следует отметить, что указанное состояние в

отечественной литературе диагностируется как глубокий

кариес, который предусматривает то же лечение, что и обратимый

пульпит — наложение на дно кариозной полости

гидроксида кальция, т. е. непрямое покрытие пульпы.

Определение ≪обратимый пульпит≫ — более подходящее,

так как ориентирует врача на оказание воздействия на пульпу

зуба, в которой имеются морфологические изменения.

И наоборот, кариес предполагает нормальное состояние пульпы,

что предусматривает в качестве лечения пломбирование без

наложения лечебной прокладки.

Необратимый пульпит, как было указано выше, характеризуется

наличием боли в анамнезе, возникновением

приступообразных самопроизвольных болей, появлением

болевых приступов от всех видов раздражителей.

Некроз пульпы — это завершающий этап длительного

воспаления пульпы. Обычно ему предшествует ряд изменений

в пульпе от острого частичного пульпита до хронического

язвенного. Некроз пульпы возможен и при травматическом

воздействии. Однако независимо от причины некроз пульпы

ведет к распространению процесса на периодонт, хотя воспаление

периодонта возможно и при живой пульпе.

Дата добавления: 2014-01-04