Персонала Станции скорой помощи

И ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБОК МЕДИЦИНСКОГО

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

4.2.1. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДОЛОГИЯ * *

Диагностические, тактические и лечебные ошибки, как известно, неиз­бежны в практике врача любого профиля. Актуальность этой проблемы не снимается, несмотря на достижения современной медицинской науки.

Значение экспертизы медицинских ошибок, как одного из важнейших разделов организации лечебного дела в медицинском учреждении не под­лежит сомнению, Станция скорой медицинской помощи в этом отношении не является исключением. Так, на Станции СМП Екатеринбурга средний удельный вес диагностических дефектов в группе госпитализированных больных составил в 1991-1999 гг. 10,0-4,0%, тактических – 30,0%-22,5%, лечебных – 14,0-10,0%.

В условиях перехода к рыночным отношениям и страховой медицине требования к правильности принимаемых медицинских решений и обеспе­чению современного уровня качества СМП особенно возросли. Это связа­но с усилившейся тенденцией пересмотра не только принципов взаимодейс­твия СМП с другими лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), но и взглядов на взаимоотношения врача и больного с учетом расширения правового участия пациентов в лечебно-диагностическом процессе (ЛДП).

Речь идет о концепции информированного добровольного согласия и за­крепленной в Основах законодательства РФ “Об охране здоровья граж­дан”. – М., 22.07.1993, № 5487-1 и в приказе МЗ РФ N222 от 20.09.93г. В связи с этим возрастает и роль профессионального проведения эксперти­зы медицинских ошибок.

Однако в литературе проблема экспертной оценки принятия медицинс­ких решений освещена недостаточно.

Целью этой работы является обобщение опыта и изложение принципов, методологии экспертной оценки тех или иных медицинских ошибок врачей и фельдшеров.

На Екатеринбургской ССМП первые шаги по проведению эксперт­ной оценки работы выездных бригад (ВБ) были предприняты в 1958 г. (В.Ф.Капинос, В.А.Фиалко). За прошедшие десятилетия накоплен зна­чительный организационный и методический опыт проведения экспертизы медицинских ошибок (ЭМО) с учетом специфики работы врачей СМП (Леонтьев С.Л. и др., 1992, 1998).

ЭМО врачебных бригад проводится путем анализа медицинских доку­ментов (карта вызова, информационных листов, сопроводительных лис­тов на госпитализацию и др.) с использованием информационного банка данных.

В основу ЭМО положены официальные документы регламенти­рующего характера: “Положения об экспертной оценке лечебно-диагнос­тической деятельности выездных бригад ССМП”, приказы местных и цен­тральных органов здравоохранения, Приказ МЗ РФ N222 от 20.09.1993“О мерах по реализации основ законодательства РФ об охране здоровья граждан”.

В настоящее время сформирована следующая организационная струк­тура экспертной службы ССМП г.Екатеринбурга: создан институт врачей – экспертов, осуществляющих ЭМО как в индивидуальном порядке (теку­щая экспертная работа за дежурную смену), так и централизованно: лечеб­но-экспертная комиссия (ЛЭК), контрольно-методические советы (КМС) на подстанциях, состав которых утверждается главным врачом.

Поэтапный принцип ЭМО в сочетании с разработанными методическими материалами по данному вопросу позволяют врачам-экспертам объективно квалифицировать дефект как отклонение от утвержденных “стандартов” в осуществлении лечебно-диагностического процесса, проводить поиски путей устранения или “смягчения” факторов, провоцирующих медицинские ошибки, давать оценку профессиональной перспективности медицинского работника.

Для совершенствования экспертного процесса для врачей-экспертов раз­работаны и экспертные модели (ЭМ); классификаторы ошибок по харак­теру и виду:

ЭМ1 – экспертная оценка “дефектного случая”;

ЭМ2 – экспертная оценка поискового, повторного вызова;

ЭМ3 – экспертная оценка летального случая;

ЭМ4 – экспертная оценка качества экстренной помощи (объема и эф­фективности)

Экспертная модель и организационный уровень ЭМО определяются ви­дом и характером дефекта. Для экспертизы этико-деонтологических ошибок и напрасной траты ресурсов (НТР) разработаны специальные таблицы – экспертных критериев оценки. Введено понятие «затрата интеллектульных ресурсов».

На заключительном этапе анализа экспертной оценки дефектов медицинского работника – экспертом составляется экспертный портрет согласно «Классификатора ошибок» (в табличном варианте) с заключением эксперта. Данная форма разработана автором (2009 г.)*.

Экспертный портрет врача ВБ СМП*

(самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …

№	Индекс	Виды дефектов	Всего карт	С дефектами	Из них грубые
к - во	%	к - во	%
	М	Нарушение схемы заполнения карты вызова
		Дефект сбора клинической информации - всего
	Из них:	Жалобы, анамнез
		Объективно
	П	Правовые вопросы
	А	Дефект назначения активного вызова участковому врачу
	ЭКГ	Не снята при наличии показаний
		Неправильно интерпретирована
		Снята без показаний
		Неправильно оформленная ЭКГ
	Д	Диагноз не обоснован
		Неправильно сформулирован
		Не проведена диффдиагностика
		Нет логической связи с клинической информацией.
	Т	Дефекты тактики всего
		Из них – транспортировки
		Вызов СБ не обоснован
		СБ не вызвана по показаниям
	Г	Госпитализаций всего
		Из них без показаний
		Не госпитализирован по показаниям
	Л	Неадекватность ЭМП
		Неправильная дозировка лекарств
		Полипрагмазия
	Расхо-ждение диагноза	При госпитализации, в т.ч. с диагнозом приёмного отделения
	П.Р.	Поисковая работа проведена заведующим подстанцией, врачом-экспертом (по видам дефектов и нозологии), выявлены дефекты, принятые меры					рез-т (+),(-)

Примечание 1: заведующий подстанцией представляет данные экспертизы на КМС – за одну смену, - на ЛЭК и для прохождения аттестации – за две смены.

Примечание 2: определение % 1) дефектные карты – к общему

количеству карт

2) грубых дефектов – к общему

количеству дефектных карт

Примечание 3: в графахдефектов указать код нозологии.

Заключение эксперта, дата (выделить наиболее частые виды дефектов).

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Таким образом, организационная структура и методологическая “оснас­тка” позволяют не только унифицировать экспертную работу на Станции СМП, но и при формулировании экспертного заключения объективно оце­нить ошибки и профессиональный уровень медицинского работника.

4.2.2. КЛАССИФИКАТОР ОШИБОК ПО ВИДАМ И РАЗДЕЛАМ ЛДП **

Д. Диагностическая ошибка. Л. Лечебная ошибка.

Т. Тактическая ошибка. ЭЮ. Этико-деонтологическая и юридическая ошибка.

М. Дефект оформления медицинской документации.

Категории ошибок (дефектов) по степени тяжести

I категория – негрубая ошибка. При оформлении документации: небреж­ность написания, неточность или отсутствие временных параметров, паспорт­ных данных, нарушение написания клиники заболевания и осмотра больного.

II категория – грубая ошибка без последствий для здоровья больного и
ущерба для СМП. При оформлении документации: недостоверное заполнение, внесение заведомо ложных данных. То же в отношении информации в конфликтных ситуациях, криминальных случаях, других ситуаций немедицинского характера, заполнение граф, имеющих юридическое значение
(при отказе от госпитализации, носилок, осмотра, лечения). Несоответствие между диагнозом и клиническими признаками болезни, лечением и тактикой. Несоответствие между перечнем лекарств и дозировок, указан­ных в карте вызова и расходных бланках.

III категория – грубая ошибка с последствиями для больного и ущербом, нанесенным СМП.

Варианты последствий ошибок:

1. Отсроченная госпитализация.

2.Отсроченное лечение (операция, ТЛТ и др.).

3.Осложнения лекарственной терапии.

4.Осложнения из-за нарушенной техники при проведении лечебных и диагностических мероприятий.

5.Летальный исход.

6.Неблагоприятные исходы из-за грубых деонтологических ошибок:

а) Конфликт в семье больного из-за разглашения врачебной тайны и
др. последствия нарушения законодательства о правах пациента. Нане­сение ущерба престижу ССМП;

_______________________

** Разработан при участии А.В. Бушуева (раздел «Положения» об экспертной оценке лечебно-диагностической деятельности выездных бригад ССМП//МУ «ССМП». Екатерин­бург, 1998 г.).

б) Лечебно-диагностические и тактические ошибки, спровоцирован­ные деонтологическими нарушениями.

7.Напрасная трата ресурсов (НТР).

8.Сочетание разных ошибок.

Варианты кодирования дефектов при оформлении карт с последствиями:

9.Поисковый вызов.

10.Повторный вызов НТР-1.

11.Этапные ошибки различного характера.

12.Дезинформация а) ОДС ССМП, ЛКС. б) органов МВД в крими­нальных ситуациях.

Пример: Д III 1 – Грубая диагностическая ошибка с последствиями -(отсрочена госпитализация). При кодировании дефектов документов кроме буквенн. обозначения также ставится: М III 9 – грубый дефект с последс­твиями, поисковый вызов. При сочетании нескольких видов ошибок – ко­дируется каждая ошибка: Д III 1, М III 9.

Примечание: Подробно об определении ошибок по видам и по катего­риям, а также об учете факторов «смягчающего» характера см. учебно-ме­тодическое пособие «Экспертная оценка медицинских ошибок на догоспи­тальном этапе», Екатеринбург, 1998 г. Разделы 1.2.1, стр. 15, 3.2.1., стр. 45, таб. 4 и 5.

4.2.3. ПОНЯТИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОШИБКАХ. ВИДЫ ОШИБОК *

Дата добавления: 2014-01-04