Вопрос 3. Эпилепсия

Эпилепсия — заболевание, которое по своей рас­пространенности и по тяжести занимает второе место в структуре психических рас­стройств после шизофрении.

Эпилепсия единое заболеванием, имеющие наследственную этиоло­гию. Об этом свидетельствуют и близнецовые исследования, показавшие, что среди двуяйцевых близнецов эпилепсия встречается у второго из заболевших ею близнецов в 15% случаев, у однояйцевых - в 85% случаев.

В анамнезе у любого из больных можно установить в большом числе случаев наличие в роду прямой наследственной отягощенности, т. е. су­дорожных приступов у кого-либо из близких родственников.

Клиника эпилептической болезни очень разнообразна, ее проявления можно разделить на три группы состояний:

1) кратковременные судорожные и бессудорожные параксизмальные состояния;

2) острые и затяжные психозы;

3) изменения личности и слабоумие.

Главным симптомом эпилепсии выступает судорожный приступ с потерей сознания, что и определяет ее название ("эпилепсио" по-древнегречески — "быть внезапно схваченным)

Факторы Еще задолго до начала заболевания, в детстве, у части больных могут проявляться некоторые признаки, свидетельствующие о возможном раз­витии в будущем эпилепсии: судороги при высокой температуре, сноговорение, снохождение, вздрагивание при засыпании или во сне, ночной энурез в возрасте старше 5 лет. У значительного числа больных (хотя далеко не у всех) отмечаются некоторые типичные особенности внешнего облика — атлетическое или дисплазическое телосложение с тяжеловес­ной, неуклюжей моторикой, широкое квадратное лицо, тяжелый взгляд, широкие зрачки, левшество и т. д.

Первый приступ обычно происходит внезапно, обычно в детстве в возрасте 10-15 лет, но может быть и после 20 лет, тогда говорят о позд­ней эпилепсии. В 80—85% случаев большой эпилептический приступ яв­ляется не только главным, но и единственным проявлением болезни на всем ее протяжении, не считая постепенного изменения личности боль­ного. Приступы всегда происходят внезапно, хотя у части больных за несколько часов или даже за сутки до приступа бывают предвестники приступа — острая тоска, озлобление, стремление к блужданию, наруше­ние пищеварения, тошнота, зевота, усталость. Ощущения перед присту­пом всегда проявляются одинаково у одного больного, но при этом он все равно не может определить, когда именно начнется приступ. В нача­ле приступа у 20—30% больных возникает аура (в переводе с лат. — "вете­рок", "дуновение") длительностью в несколько секунд.

Выделены 4 основных типа ауры:

- сенсорная аура (наиболее часто встречающаяся) - различные ощуще­ния (покалывания, "мурашки", жжение, онемение), отрывочные гал­люцинации (световые пятна, шум, звон, бой барабанов и т. д., крики, необычные запахи и вкусовые ощущения);

- вегетативная аура - проявляется в сердцебиении, удушье, в остром чувстве жажды или голода, потливости;

- моторная аура - проявляется в виде различных однообразных движе­ний, кружений, топтании на одном месте, причмокивании языком, повторении отдельных слов;

- психическая аура — может сопровождаться чувством страха, экстаза, сочетанием сложных галлюцинаций и т. д.

При всем разнообразии аур и возможности их сочетания аура всегда одинакова у одного и того же больного.

Приступы эпилепсии протекают с глубокой потерей сознания, больной мгновенно падает, обычно лицом вперед. Иногда больной издает пронзи­тельный крик в результате спазма голосовой щели. Вначале происходит тоническая судорога всего тела - с вытягиванием туловища в струну -длительностью до 1 минуты, а затем происходят клинические судорож­ные подергивания головы и конечностей - до 2-3 минут, лицо больного становится синюшного цвета, почти чернеет, дыхание становится хрип­лым, изо рта выделяется пена. Ввиду полной потери сознания зрачки больного не реагируют на свет, болевая чувствительность тела отсутству­ет. Через 3-4 минуты от начала приступа судороги прекращаются, соз­нание восстанавливается и больные в одних случаях возвращаются к нормальному состоянию, в других - погружаются в глубокий сон. В пе­риод приступа (кроме ауры) у больных отмечается амнезия. Наряду с большими приступами, существуют и другие формы проявления эпилепсии, в том числе:

- малые приступы, которые наблюдаются у 15—20% больных эпилепсией вместо больших приступов. Они происходят в течение нескольких се­кунд;

- нарколептический припадок - внезапное развитие сонливости, сме­няющейся сном. Припадок возникает в любых условиях - при ходь­бе, в транспорте, во время выполнения работы;

- катаплексический припадок - внезапное расслабление мышц под влиянием неожиданных раздражителей (громкий звук, испуг и т. д.). Припадок может сопровождаться падением, сознание сохраняется; дисфории - эпилептические расстройства настроения. Чаще всего на­блюдается тоска, тревога, беспричинный страх, злобность, подозри­тельность, готовность к разрушительным действиям, направленным против окружающих. Нередко больные жалуются на непреодолимое желание совершить убийство или покончить с собой. Дисфории могут сопровождаться неприятными или мучительными ощущениями - бо­лью, жжением, чувством сжимания внутренних органов. При дисфории наблюдаются и повышенное настроение, восторженность, кото­рая может носить мориоподобный характер (дурашливость, паяснича­нье и т. д.);

Сумеречные помрачения сознания — самая часто встречающаяся форма расстройства сознания при эпилепсии.

Сумеречное расстройство сознания («сумерки») – сужение психического поля зрения, избирательное восприятие окружающего при сохранении привычных автоматизированных действий. Возникает внезапно, часто на непродолжительное время (минуты, часы, очень редко держится более суток). В зависимости от клинической картины выделяют несколько вариантов сумеречного расстройства сознания.

Психотическая (классическая) форма сопровождается нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности, галлюцинациями, бредом и измененным аффектом. Развивается относительно постепенно (с элементарных галлюцинаторных переживаний). Галлюцинации, как правило, устрашающего характера (надвигающаяся толпа людей, мчащийся на больного транспорт). Аффективные расстройства интенсивны и отличаются напряженностью (страх, злоба, ярость). Преобладают бредовые идеи преследования.

Слова и действия отражают суть патологических переживаний. Об имеющихся психопатологических расстройствах можно судить по спонтанным высказываниям больного. Словесный контакт затруднен, но возможен. Характерно двигательное возбуждение с агрессивными действиями. После выхода обычно наблюдается полная амнезия на реальные события, могут сохраняться отрывочные вос поминания о галлюцинаторных переживаниях.

Разновидности приступов суженного сознания амбулаторный автоматизм и сомнабулизм. После выхода из состояния амбулаторного автоматизма больные ничего не помнят о своих действиях и переживаниях.

Амбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания, но внешне поведение больного может выглядеть целенаправленным и упорядоченным, и окружающие могут ничего не заметить. Поведение и поступки больного носят автоматизированный характер и сосредоточены на определенном круге явлений. В таком состоянии больной способен совершать длительные путешествия: покупает билет и садится в поезд, а приехав в другой город и очнувшись, не понимает, как туда попал.

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) чаще всего бывает у детей и подростков и рассматривается как эквивалент припадка. Больные ночью встают, ходят, могут выйти на балкон, пройти по карнизу, взобраться на крышу. Потом они возвращаются в постель или засыпают на улице, проснувшись, ничего не помнят.

.2. Эпилептические психозы могут быть острыми, затяжными, хрониче­скими, протекают без помрачения сознания. Наибольшее значение в су­дебной психиатрии имеют бредовые формы. Острый эпилептический параноид может развиваться на фоне дистрофии или вслед за состояниями помрачения сознания без полной амнезии. Состояния с тревожно-депрес­сивным аффектом, мало систематизированным бредом преследования, отравления и ипохондрическим бредом встречаются чаще у параноидов с экспансивным бредом. Затяжные и хронические эпилептические психозы различаются лишь длительностью.

3. При эпилепсии наряду с большими и малыми приступами происходят постепенно нарастающие изменения личности больных. Частично эти изме­нения наблюдаются еще до появления приступов, однако в основном они возникают и углубляются в процессе заболевания. У больных посте­пенно все более и более снижается память, мышление становится туго-подвижным, вязким, крайне обстоятельным. Все, о чем бы они ни говори­ли, они излагают с излишней детализацией и множеством подробностей, не отделяя главного от второстепенного. Если прервать их рассказ, они обязательно возвращаются к началу. Речь у них замедленная.

Такие лица отличаются чрезвычайной педантичностью в работе и бы­ту, бережливы до патологической скупости. Больные гиперсоциальны, с обостренным чувством долга и порядка, со стремлением к строжайшему исполнению всех правил и законов, причем они настойчиво требуют это­го же и от окружающих. Даже если какая-либо проблема непосредствен­но их не затрагивает, они пишут жалобы, создавая длительные кон­фликтные ситуации. Больные становятся крайне злобными, злопамят­ными, мстительными, помнят любую самую мелкую обиду в течение длительного времени, вспыльчивы, жестоки и способны на самые агрес­сивные действия.

Наряду с этим могут отмечаться и противоположные особенности: они подобострастны, льстивы, угодливы, услужливы, часто употребляют уменьшительные и ласкательные названия, слащавы.

Следует отметить, что далеко не у всех больных эпилепсией отмечает­ся весь комплекс описанных изменений личности. В большинстве случа­ев проявляется лишь часть описанных симптомов, и если при отчетливо выраженных изменениях личности они сразу заметны и требуют лишь грамотного описания в истории болезни, то у других больных некоторые типичные изменения психики можно выявить только при детальном ос­мотре и опросе.

У разных больных эпилепсия может протекать в различных формах. Для одних больных характерно несколько приступов в детстве, которые впоследствии не повторяются, но это бывает крайне редко. Также редко наблюдается появление приступов в позднем возрасте (30—40 лет), при­чем в данных случаях требуется тщательное неврологическое обследова­ние ввиду возможности развития опухоли головного мозга.

Наиболее часты случаи, когда приступы, проявившись в детском воз­расте, продолжаются в течение всей жизни с различной периодичностью. Учащение приступов приходится на весенний период, а также на период новолуния. Частота приступов у разных больных варьируется: от 5— 6 приступов в год — до ежедневных и даже многочисленных приступов в день до развития эпилептического статуса, когда приступы следуют один за другим без перерыва. Обычно частота приступов провоцирует измене­ние личности, широко варьируется: в одних случаях деградация личности наступает через 2—3 года, в других — на протяжении десятков лет проис­ходит медленное нарастание изменений личности с сохранением трудо­способности и социальной адаптации.

Судебно-психиатрическая оценка эпилепсии определяется особой тя­жестью совершаемых больными правонарушений, преимущественно про­тив личности, а также трудностью клинической и экспертной оценки ряда эпилептических расстройств. Установление диагноза "эпилепсия" не предопределяет однозначного экспертного решения по вопросу вменяе­мости-невменяемости: один и тот же больной может быть признан вме­няемым в отношении одного преступления, совершенного в межприступном периоде, и невменяемым — в отношении другого преступления, совер­шенного во время приступа. Трудность заключается в необходимости ретроспективного воспроизведения клинического состояния больного в момент совершения преступления. В данном случае большую роль игра­ют показания свидетелей, самого лица, материалы уголовного дела.

В сумеречных состояниях больные нередко совершают преступления, характеризующиеся отсутствием умысла, внезапностью, особой жестоко­стью, непринятием мер к сокрытию следов. Дополнительные данные о состоянии больного во время совершения общественно опасного деяния можно получить из описания свидетелями его внешнего вида, странного поведения и т. д., а также из факта глубокого сна непосредственно после совершения преступления и на месте преступления.

Однако следует помнить, что сумеречные состояния бывают различ­ных видов, в том числе, когда у больных сохраняется способность к ори­ентировке и контакту. Внешне странности поведения лица могут быть не отмечены свидетелями, и в этих случаях возможность ошибки при за­ключении судебно-психиатрической экспертизы велика.

Амнезия должна оцениваться только наряду с другими данными, как дополнительный критерий, так как запамятование происходящих собы­тий подэкспертный может использовать с целью избежать наказания.

В отношении деяний, совершенных в сумеречном помрачении созна­ния, больные признаются невменяемыми.

Менее часты правонарушения, совершаемые в состоянии дисфории. Для распознавания дисфории важны объективные сведения о безмотив­ном, внезапном изменении настроения и о наличии таких фактов ранее. Судебно-психиатрическая оценка зависит от глубины дисфории. Нали­чие бредовых переживаний, нарушение сознания при дисфории являют­ся основанием для признания таких лиц невменяемыми.

Во время малых припадков также возможно совершение больными об­щественно опасных действий. Обычно это автотранспортные происшест­вия, поджоги и т. д. При проведении судебно-психиатрической экспер­тизы такие лица признаются невменяемыми.

Лица с острыми, затяжными ими хроническими эпилептическими психозами также должны признаваться невменяемыми, однако возникают опреде­ленные трудности при распознавании этих состояний. Если преступле­ние совершено в межприступном периоде, то вменяемость устанавлива­ется в зависимости от глубины имеющихся изменений личности.

Признанных невменяемыми больных направляют для применения принудительных мер медицинского характера. В специализированных стационарах лечат больных с частыми сумеречными состояниями и тя­желыми дисфориями с агрессивными тенденциями, а также больных с выраженной эпилептической деградацией личности в сочетании со значительными аффективными нарушениями. При совершении тяжкогопреступления в кратковременном пароксизме, при незначительных изменениях личности больные могут быть направлены в психиатрические стационары общего типа.

Вывод по третьему вопросу. Эпилепсия хроническое наследственное психическое заболевание, имеющее разнообразную клинику: кратковременные судорожные и бессудорожные параксизмальные состояния; острые и затяжные психозы; изменения личности и слабоумие. Больные эпилепсией могут быть признаны вме­няемыми в отношении преступления, совершенного в межприступном периоде, при ясном сознании, отсутствии выраженных личностных изменений и слабоумия. В остальных случаях данные больные признаются невменяемыми.

Дата добавления: 2014-01-04