Хирургическое лечение врожденных пороков сердца

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.

Среди приобретенных пороков сердца чаще всего встречаются недостаточность, стеноз, стеноз+недостаточность аортального и митрального клапанов. Возможны также одноклапанные или многоклапанные поражения.

Основные типа применяемых операций (на примере пороков митрального клапана):

а) замещение пораженных клапанов сердца механическими или биологическими протезами

Основные этапы операции:

1. Срединная стернотомия

2. Канюляция восходящей части аорты и обеих полых вен, подключение аппарата искусственного кровообращения, наложение зажима на аорту

3. Холодовая кардиоплегия сердца

4. Разгрузка сердца путем канюляции левого желудочка через верхушку или левого предсердие

5. Иссечение измененного клапана и замена его биологическим или механическим протезом

6. Герметизация сердца, снятие зажима с аорты, заполнение полостей кровью

7. Восстановление и стабилизация работы сердца, декануляция, прекращение искусственного кровообращения

8. Дренирование полостей перикарда и средостения, наложение редких швов на перикард, ушивание грудины и мягких тканей

б) клапан-сохраняющие операции:

I. аннулопластика – восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца. “+” метода: сохранение нормальной площади отверстия и функции клапана; предотвращение рецидивирования дилатации фиброзного кольца

II. открытая комиссуротомия: рассечение стенки левого предсердия или левого ушка и разъединение створок митрального клапана под контролем зрения.

III. вальвулопластика – пластика створок клапана

Разновидности клапанов сердца:

а) механические - из металлов (титан, углетитан): шаровые, дисковые, одностворчатые, двустворчатые.

“+”: устойчивы в работе, срок жизни от 15 до 45 лет, “-”: необходимость пожизненной антикоагулянтной терапии (варфарин – золотой стандарт среди непрямых антикоагулянтов)

б ) биологические (гетеро- и ксенопротезы): опоросодержащие (жесткие и гибкие) и безопоровые

“+”: не требуют применения антикоагулянтов; “-”: недолговечны (8-12 лет)

Известно более 90 видов ВПР сердца и более 45 их разновидностей. ВПР сердца занимают III место среди всех ВПР организма, но в структуре летальности на первом месте.

Наиболее частые ВПР сердца:

а) дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – характеризуется сбросом крови из левого предсердия в правое с последующим развитием впоследствии легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. Выделяют низкий ДМПП (не зарастает овальное окно) и высокий ДМПП (дефект в верхней части межпредсердной перегородки).

1. При отсутствии легочной гипертензии операция не показана. Остальным пациентам – абсолютно показана операция.

2. Доступ: срединная стернотомия.

3. Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК)

4. Атриотомия (вскрытие правого предсердия)

5. Если дефект менее 3 см в диаметре, он ушивается атравматической нитью; при большем диаметре дефекта проводят пластику перегородки заплатой из аутоперикарда или синтетической ткани (дакрон, политетрафторэтилен, лавсан).

б) дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – характеризуется сбросом крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной части перегородки. Выделяют ДМЖП в нижней части, в трабекулярной части и в верхней (мембранозной) части.

Показания:

1. При малых ДМЖП операция не показана, при больших дефектах (диаметр ДМЖП больше 1 см или более половины диаметра аорты) выполняется радикальное или паллиативное вмешательство.

2. Паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, за счет чего уменьшается сброс крови через дефект, снижается объем легочного кровотока и уровень давления в легочной артерии дистальнее манжетки. Показана при а) критических состояниях детей первых месяцев жизни б) множественных ДМЖП в) при сопутствующих тяжелых врожденных пороках сердца

3. Радикальная операция – закрытие ДМЖП, выполняется в остальных случаях.

Техника операции: срединная стернотомия; подключение АИК (операция на «сухом сердце»); доступ к дефекту чаще через правый желудочек или правое предсердие; ушивание дефекта отдельными швами или наложение заплаты из синтетической ткани или биологических материалов (аутоперикарда, ксеноперикарда).

в) незаращенный артериальный (Боталлов) проток (НАП) – наличие сообщения общего ствола легочной артерии с нижней полуокружностью дуги аорты на уровне устья левой подключичной артерии; характеризуется сбросом оксигенированной крови из аорты в легочной ствол и в легкие, а затем в левую половину сердца и аорту, что приводит к перегрузке левых отделов, вызывая их гипертрофию.

Показания: при установлении диагноза НАП показания к операции абсолютны (оптимальный возраст 2-5 лет).

Консервативное лечение: возможно применение индометацина в первые дни после рождения (способствует закрытию Боталлова протока).

Техника операции:

1. Левосторонняя торакотомия, вскрытие медиастинальной плевры между диафрагмальным и блуждающим нервами (операция без использования АИК!).

2. Доступ к Боталлову протоку с помощью диссектора между аортой и легочной веной.

3. Перевязка Боталлова протока двумя ликатурами (возможно также пересечение Боталлова протока с последующим ушиванием обоих отверстий)

г) коарктация аорты (КА) – врожденное сегментарное сужение аорты в области ее перешейка (часть аорты дистальнее отхождения левой подключичной артерии), обусловленное разрастанием соединительной ткани в стенке аорты с ее гипертрофией и сужением просвета (диагностический признак: давление на нижних конечностях примерно в 2 раза меньше давления на верхних конечностях).

Показания: наличие КА – абсолютное показание к операции; у детей грудного возраста при наличии осоложнений операцию выполняют в первые 3 месяца жизни в экстренном порядке, при отсутствии осложнений оптимальный возраст для операции 3-5 лет. У взрослых больных вопрос об операции решается строго индивидуально.

Суть хирургической коррекции КА:

1) у детей грудного возраста: истмопластика – пластика перешейка аорты (прямая – продольное рассечение аорты в месте сужение и сшивание в поперечном направлении и непрямая – использование заплат при сшивании аорты, например, лоскута левой подключичной артерии)

2) в более поздние сроки: операция резекции аорты с наложением анастомоза «конец в конец»; протезирование иссеченного участка аорты синтетическим протезом; непрямая истмопластика аорты заплатой.

Если сужение на ограниченном участке – анастомоз «конец в конец»

Если сужение на большом протяжении – использование заплат (естественных и искусственных)

3) на ранних стадиях возможно устранение стеноза рентгено-эндоваскулярным путем

д) тетрада Фалло (ТФ) – сочетанные ВПР сердца, включающие 1. стеноз легочной артерии 2. высокий ДМЖП 3. декстрапозиция аорты (аорта над межжелудочковой перегородкой) 4. гипертрофия правого желудочка

Показания: при установлении диагноза абсолютные показания к операции; дети с ранним цианозом оперируются экстренно.

Техника операций:

1) паллиативные операции – направлены на повышение оксигенации крови: операция Блелока-Таусигга (наложение анастомоза между левой подключичной и левой легочной артерии)

2) радикальная операция: до конца не разработана; объем вмешательства определяется степенью поражения; должна достигать минимум две цели:

1. устранять или уменьшать стеноз начального отдела легочного ствола (рассечение легочного ствола и вшивание в него заплаты из искусственного материала)

2. ликвидация ДМЖП (ушивание синтетической заплатой)

Дата добавления: 2014-01-04