Побочные эффекты и противопоказания к назначению антагонистов рецепторов АII

Препараты из группы антагонистов рецепторов АII обладают хорошим профилем безопасности и переносимости. Наиболее часто встречаемые побочные эффекты – слабость, головокружение, головная боль и диспептические явления (чувство горечи во рту, тошнота) – встречаются у 13 – 15 % больных. Побочные эффекты в большинстве случаев не являются серьезными и требуют отмены препарата в среднем (по результатам крупных многоцентровых исследований) у 2,3 %. Сухой кашель при применении антагонистов рецепторов А II встречается лишь в 0,5 – 0,8 % случаев.

Противопоказаниями к назначению антагонистов рецепторов АII считается индивидуальная гиперчувствительность к препаратам, беременность и грудное вскармливание. Их не рекомендуется применять при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, а также при обструкции желчевыводящих путей. При тяжелой почечной недостаточности функция почек поддерживается благодаря активации ренин-ангиогензиновой системы и в этих условиях торможение активности РААС может вызвать дальнейшее ухудшение функции почек.

Следует проявлять осторожность при назначении антагонистов рецепторов АII женщинам детородного возраста, не пользующимся эффективными противозачаточными средствами, в связи с возможным неблагоприятным влиянием препаратов на внутриутробное развитие плода в случае незапланированной беременности.

Бета-адреноблокаторы: классификация, механизм действия.

Благодаря широкому фармакодинамическому спектру бета-адреноблокаторы успешно применяются в клинике внутренних болезней с 60-х гг. и являются препаратами первого ряда в лечении ГБ.

β -адреноблокаторы представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов, единственным общим свойством которых является конкурентный антагонизм в отношении β -адрено-адренергических рецепторов. Наряду с блокадой β ₁-адрено-адренергических рецепторов β -адреноблокаторы могут блокировать β ₂-адренорецепторы. В первом случае говорят о неселективных β -адреноблокаторах, во втором – о β -адреноселективных препаратах. Также β -адреноблокаторы различаются наличием или отсутствием внутренней симпатомиметической активности (ВСА), вазодилатирующего действия, липофильностью.

Общепринятой классификации β -адреноблокаторов не существует. Препараты, применяемые для длительной терапии ГБ, удобно разделить на следующие группы в зависимости от наличия или отсутствия вазодилатирующих свойств и β -адрено-адреноселективности:

1. β-адрено-адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств:

• а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.):
• б) β ₁-адреноселективные (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол и др.).

2. β адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами:

• а) неселективные (буциндолол, лабетолол, карведилол);
• б) β ₁-адреноселективные (небиволол, целипролол).

Вазодилатирующие свойства β-адреноблокаторов могут быть обусловлены следующими механизмами:

• выраженной ВСА в отношении β ₂-адренорецепторов сосудов (пиндолол, целипролол);
• блокадой β ₁- и (или) β ₂-адренорецепторов (карведилол, лабетолол);

высвобождением из эндотелиальных клеток NO, обладающего вазодилатирующими свойствами (небиволол).

Механизмы антигипертензивного действия β-адреноблокаторов:

• уменьшение сердечного выброса вследствие отрицательнрого хроно- и инотропного действия;
• торможение секреции ренина;
• перестройка барорефлекторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса;
• снижение высвобождения норадреналина из окончаний постганглионарных симпатических нервных волокон в результате блокады пресинаптических β ₂-адренорепепторов (неселективные β -адреноблокаторы);
• увеличение высвобождения вазодилатирующих веществ (простагландинов Е₂ и I₂, оксида азота, предсердного натрийуретического фактора и др.);
• снижение ОПСС (только β -адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами)
• влияние на сосудодвигательные центры продолговатого мозга (липофильные β -адреноблокаторы)

На основании растворимости в жирах и воде β-адреноблокаторы разделяют на три группы:

• 1) липофильные;
• 2) гидрофильные;
• 3) амфофильные.

Липофильность β -адреноблокаторов (бетаксолол, метопролол, пропранолол и др.) обеспечивает быстрое и высокое (более 90 %) всасывание их в ЖКТ, метаболизирование в печени более 80 %. Основной путь элиминации липофильных β -адреноблокаторов следует учитывать при их назначении больным с нарушенной функцией печени. Например, разовые дозы или кратность приема липофильных β -адреноблокаторов необходимо уменьшать у пожилых больных, больных с циррозом печени или ХСН, а также при совместном применении с лекарственными препаратами, тормозящими активность микросомальных ферментов печени (например, с циметидином или хлорпромазином).

Гидрофильные β -адреноблокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью (30–70 %) и неравномерно всасываются в ЖКТ. Обычно они в незначительной степени (0–20 %) метаболизируются в печени. Как правило, гидрофильные β -адреноблокаторы экскретируются почками с мочой в неизменном виде (40–70 %), либо в виде метаболитов. При дозировании гидрофильных β -адреноблокаторов следует принимать во внимание функцию почек. У больных со скоростью клубочковой фильтрации менее 30–50 мл/мин суточную дозу гидрофильных препаратов необходимо уменьшить. С другой стороны, фармакокинетика гидрофильных β -адреноблокаторов (в отличие от липофильных препаратов) не изменяется у злостных курильщиков и при совместном применении с барбитуратами, фенитоином и рифампицином.

Жиро-водорастворимые (амфофильные) β -адреноблокаторы (бисопролол, небиволол, ацебутолол) имеют два основных пути элиминации из организма – печеночный метаболизм и почечная экскреция. Сбалансированный клиренс этих препаратов обусловливает их большую безопасность у больных ГБ с сопутствующими нарушениями функции печени и почек и низкую вероятность взаимодействия с другими лекарственными препаратами (циметидином, хлорпромазином, барбитуратами, фенитоином, рифампицином и др.). Благодаря этим свойствам ацебутолола, бисопролола и целипролола применение их является более предпочтительным у пожилых больных, у которых часто имеются скрытые нарушения функции печени и почек и которые нередко принимают разнообразные лекарственные препараты.

Различия в физико-химических свойствах β -адреноблокаторов не только определяют особенности их фармакокинетики, но и имеют важное клиническое значение. По-видимому, именно липофильные β -адреноблокаторы обладают кардиопротективным действием, что было показано в двух метаанализах. Для длительной терапии ГБ следует по возможности использовать липофильные β -адреноблокаторы без ВСА (т. е. бисопролол, бетаксолол, метопролол, небиволол, тимолол и др.), ограничивая использование препаратов с ВСА и гидрофильных препаратов.

Таблица 3.

Характеристика β-адреноблокаторов

Международное / Патентованное название	Суточные дозы(мг) / кратность приема	β 1-селективность	ВСА	β-блокир. свойства	Жирорастворимость	Стимуляция NO в эндотелии сосудов
Атенолол (Тенормин)	25–100 (1–2)	++	-	-	-	-
Ацебутолол (Сектраль)	200–800 (1)	+	+	-	++	-
Бетаксолол (Керлон, Локрен)	5–20 (1)	++		-	-	-
Бисопролол (Конкор)	5–20 (1)	++		-	++	-
Карведилол (Дилатренд, Кредекс)	6,25–50 (2)	-		+	++	-
Лабетолол (Албетол, Нормодин)	200–800 (2)	-	+	+	+++	-
Метопролол (Беталок, Корвитол 50, Корвитол 100)	50–200 (2)	++	-	-	+++	-
Надолол (Коргард)	40–160 (1–2)	-	-	-	-	-
Небиволол (Небилет)	2,5–5 (1)	+++	-	+	+	++
Пиндолол (Вискен)	5–40 (2)	-	+++	-	++	-
Пропранолол (Обзидан, Индерал)	40–160 (2–3)	-	-	-	+++	-
Соталол (соталекс)	80–160 (2)	-	-	-	-	-

Опыт клинического применения β -адреноблокаторов при лечении ГБ свидетельствует о том, что они, в особенности β ₁-адреноселективные препараты, обладают достаточно высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью при длительном применении в средних терапевтических дозах.

При монотерапии они позволяют добиться адекватного снижения АД у 50–70 % больных с мягкой и умеренной формами ГБ. Антигипертензивное действие β -адреноблокаторов значительно усиливается при комбинировании их с тиазидными диуретиками, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и блокаторами β ₂-адренергических рецепторов.

Важное клиническое значение имеет продолжительность антигипертензивного действия β -адреноблокаторов, используемых для длительной терапии ГБ. Внезапное прекращение приема короткодействующих β -адреноблокаторов, вызывает развитие синдрома отмены, проявляющегося как резким повышением АД, так и развитием нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда.

Достаточный антигипертензивный эффект при приеме 1 раз в день оказывают атенолол, бетаксолол, бисопролол, надолол, небиволол, соталол, а также ретардные формы метопролола и пропранолола.

Наяряду с антигипертензивной эффективнстью все β -адреноблокаторы обладают и антиангинальной эффективностью. Поэтому они особенно показаны для лечения ГБ у больных с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, после перенесенного инфаркта миокарда.

В контролируемых исследованиях показано, что бисопролол, карведилол и ретардная форма метопролола улучшают отдаленный прогноз у больных с ХСН. Эти β -адреноблокаторы, а также небиволол, улучшающий показатели сократимости левого желудочка, могут быть рекомендованы для лечения ГБ, осложнившейся развитием явной или скрытой дисфункции левого желудочка.

При длительном применении β -адреноблокаторы вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных ГБ.

Многолетний опыт применения β -адреноблокаторов свидетельствует о том, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных ГБ.

Для длительной терапии ГБ лучше использовать β -адреноблокаторы, обладающие β ₁-адреноселективностью, липофильными свойствами и продолжительным действием (например, бисопролол, бетаксолол, небиволол или ретардную форму метопролола).

Согласно современным рекомендациям, β -адреноблокаторы являются препаратами выбора у больных ГБ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения, перенесших инфаркт миокарда, с тахиаритмиями, при гипертиреозе, глаукоме, при мигрени. Кардиоселективные β -адреноблокаторы (особенно, небиволол, обладающий тормозящим влиянием на развитие диабетической ангиопатии за счет стимуляции синтеза NO в эндотелии сосудов и снижения уровня триглицеридов в крови) могут использоваться у больных с сахарным диабетом, β-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами (карведилол, небиволол) – при ХСН.

При применении β-адреноблокаторов без ВСА и вазодилатирующих свойств могут развиваться следующие побочные эффекты:

1. Отрицательный инотропный и хронотропный эффекты (снижение сократительной функции миокарда и брадикардия).

2. Синдром слабости синусового узла.

3. Атрио-вентрикулярная блокада.

4. Застойная сердечная недостаточность.

5. Артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.).

6. Синдром отмены (рикошетная гипертензия, обострение ИБС и т. д.).

7. Усиление гипертензивной реакции на отмену клонидина и других агонистов центральных β ₂-адренорецепторов, а также при феохромоцитоме.

8. Периферические вазоспастические реакции (перемежающаяся хромота, синдром Рейно)

9. Бронхоспазм (обострение бронхиальной астмы или другого обструктивного заболевания легких).

10. Развитие гипогликемии, особенно у больных сахарным диабетом лабильного течения, при одновременном назначении β -адреноблокатора и инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов.

11. Нарушение половой функции у мужчин (частота от 11 до 28 % при длительном применении неселективного β -адреноблокатора пропранолола в зависимости от дозы; реже при использовании β ₁-селективных препаратов в среднетерапевтических дозах).

12. Желудочно-кишечные нарушения (чаще всего запоры)

13. Депрессия, нарушения сна, возбуждение, агрессивность, спутанность сознания.

14. Изменения слизистых оболочек и кожи (сыпь, крапивница, светобоязнь)

Дата добавления: 2014-01-04