Химиотерапевтические препараты. Антибиотики

ПРЕПАРАТЫ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГИПЕРМОТОРИКЕ

Применяются при синдроме диареи - антидиарейные (являются симптоматическим лечением - следовательно необходимо сочетать с этиотропной терапией)

Острая пищевая интоксикация, аллергии (в том числе лекарственные), изменения режима могут быть причинами диарейного синдрома.

Дополнительное применение: Хронические заболевания кишечника, колиты, заболевания печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, энзимопатии, дизбактериоз.

Опасность: потеря воды, электролитов, ферментов.

Классифмкация

1 Опиоиды центрального действия (Дифенилоксилат (Реасек), Лоперамид (Имодиум)).

2 Алюминий и кальций-содержащие: Аттапульгит (Каопектат, Реабан, Неоинтестопан)

3 Вяжущие средства: препараты висмута, Таннальбин, органические вяжущие, Таннакомп (Таннальбин + Этакридин (антисептик))

4 Энтеросорбенты: активированный уголь, Полифепам, Лигносорб, Смекта (стабилизирует слизь, адсорбирует пепсин и соляную кислоту без увеличения объема).

5 Холино- и спазмолитики

Механизм: Уменьшение секреции, усиление реабсорбции воды и электролитов, уменьшение моторики, уменьшение чуствительности к действию раздражающих веществ, уменьшение концентрации раздражающих веществ за счет адсорбции.

Химиотерапевтические средства, образуемые микроорганизмами или получаемые из других источников, в том числе синтетические соединения способные избирательно подавлять или угнетать жизнедеятельность микроорганизмов.

Кроме медицины антибиотики широко используются в консервной промышленности, в сельском хозяйстве(при обработке почв и в качестве добавок в корм скоту). При этом неизбежно возникает проблема устойчивости.

Устойчивость

1.Природная (видовая) Определяется свойствами микроорганизма

2.Приобретенная

а) первичная (до встречи с антибиотиком)

б) вторичная (после встречи с антибиотиком)

В результате мутации происходит изменение генома.

Механизмы:

1.1 Инактивация ферментами, синтезируемыми на основе собственной генетической информации микроорганизма.

1.2 То же но на основе плазмидных генов

2 Уменьшение сродства рецепторов (участков связывания) к антибиотику

3 Нарушение проникновения в клетку (особенно для действующих на белковый синтез)

4 Изменение продукции аутолитических ферментов

5 Изменение метаболизма вплоть до включения антибиотика в метаболизм

Принципы применения антибиотиков_.:

1 Тщательный, бактериологически подтвержденный диагноз

2 Назначение антибиотиков в оптимальных дозах (назначение в малых дозах приводит к возникновению устойчивых форм)

3 Длительное лечение

4 Раннее начало лечения

5 Комбинирование антибиотиков

6 Рациональное использование "антибиотиков резерва"

Основные характеристики антибиотиков

Кислотоустойчивость (для возможности энтерального введения), Скорость всасывания (высокая)

Скорость выведения, Пути выделения, Сродство к органам, Токсическое действие (отсутствие)

К требованиям к антибиотику относятся (кроме основных характеристик)- удобная лекарственная форма.

Пенициллины: природные, биосинтетические, полусинтетические.

В состав пенициллинов входят две структурные части: тиазолидиновое кольцо (разрушается амидазами) и бета-лактамное кольцо (разрушается бета-лактамазами). При разрушении тиазолидинового кольца образуется 6-аминопенициллановая кислота, при присоединении к ней различных радикалов образуются полусинтетические пенициллины.

Механизм действия пенициллинов: нарушение синтеза клеточной стенки.

Клеточная стенка выполняет следующие функции:

Защита, регуляция осмотического давления, постоянство формы микроорганизма. Основное вещество клеточной стенки - полимер муреин, состоящий из муранил-пептидов. Синтез муранил-пептидов начинается со стороны цитоплазматической мембраны бактериальной клетки. На матрице 5-уридилдифосфата начинается синтез муранил-пептида: сначала присоединяется N-ацетилмурамовая кислота, затем последовательность из 4-5 аминокислот, затем - N-ацетилглюкозамин. Образующийся муранил-пептид поступает наружу, к месту сборки клеточной стенки и полимеризуется под действием транспептидаз и полимераз.

Действие пенициллинов:

1 Угнетение транспортной функции 5-уридилдифосфата

2 Угнетение транспептидаз и полимераз

3 Схожесть с N-ацетилмурамовой кислотой позволяет пенициллинам встраиваться вместо нее в синтез, что приводит к прекращению синтеза. Недостаток N-ацетилмурамовой кислоты и муранил-пептиды не полимеризуются. Синтез белка продолжается, а клеточная стенка не увеличивается - рост останавливается и микроорганизм переходит в форму сферопласта. Сферопласты обладают сниженной вирулентностью и устойчивостью и их уничтожают защитные силы организма.

Есть специальные каналы и места связывания (защита - уменьшение тропности пенициллинов или связывание пенициллинов с бета-лактамазами).

Эффект пенициллинов:

1 Эффект бактериостатический

2 Действует на молодые, растущие клетки

3 Нецелесообразно комбинировать с угнетающими синтез белка

4 Более чувствительны к пенициллинам просто устроенные микроорганизмы.

Натриевая и калиевая соль бензилпенициллина

Действуют на Грамм (+) кокки: стрептококк, стафилококк, пневмококк, но сейчас до 90 штаммов стрептококков и стафилококков устойчивы к старым пенициллинам. Действуют на Грамм (-): гонококк, менингококк, бледная трепонема, возбудитель сибирской язвы. Дозируются в единицах действия (ЕД). 1 ЕД = 0.4-0.6 микрограмма кристаллического препарата. Вводятся парэнтерально (калиевую соль не вводить эндолюмбально). До 90% связывается с белками плазмы. Начало действия через 20-30 минут и после 3-4 часов концентрация снижается ниже эффективной. Хорошо проникает в органы и ткани, выводится почками. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер (при воспалениях - лучше).

Недостатки:

1 Невозможность применения энтерально (препараты некислотоустойчивы)

2 Малая длительность действия (применение 4-6 раз в сутки)

3 Аллергии (широко встречаются и интенсивные - делают пробу)

4 Узкий спектр действия

5 Наличие устойчивых форм

Биосинтетические пенициллины

Кислотоустойчивые: Феноксиметилпенициллин (отличается только кислотоустойчивостью)

Пролонгированного действия: Новокаиновая соль бензилпенициллина. Длительность действия до 12 часов, вводить только внутримышечно.

Бициллин-1,-3,-5:

Бициллин-1 до 7 дней, бициллин-3 до 6-10 дней, бициллин-5 до 21 дня или 1 месяца. Вводятся только внутримышечно (болезненно!). Высоко активны против спирохет, Грамм (+) коккам, но и устойчивость развивается быстрее.

Полусинтетические пенициллины

Метициллин

Действует на флору устойчивую к пенициллинам, более активен.

Оксациллин

Кислотоустойчив (можно применять внутрь), действует на устойчивых к пенициллину, устойчивость к нему развивается медленнее.

Диклоксациллин

Более кислотоустойчив, действует а метициллин-устойчивые стафилококки.

С расширенным спектром действия:

Ампициллин_. и Амоксициллин (не синонимы)

Действует на бактерии кишечной группы, устойчивость развивается медленно, действует на стафилококки и стрептококки устойчивые к пенициллинам. Вводится парэнтерально.

Карбенициллин_. и Азлоциллин

Дополнительно эффективен против палочки синезеленого гноя, вульгарного протея. Выводится на 80% с почками, остальное с желчью. Вводится парэнтерально.

Ацидоциллин

Преимущественно действует на Грамм (-) флору.

Побочное действие

1 Аллергические реакции (перекрестно на группу) по интенсивности до анафилактического шока (чуствительность по пробе или анамнезу)

2 Местное раздражение

а) Для тех, которые принимают энтерально - глосситы и стоматиты

б) Для вводимых парэнтерально - вводить с раствором новокаина

3 Нейротоксическое действие (в больших дозах) - вызывают центральную рвоту (особенно при эндолюмбальном введении)

4 Кардиотоксичность (при очень больших дозах - 40.000.000 ЕД)

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Производные аминоцефалоспороновой кислоты. Похожи на пенициллины, тоже ингибируют синтез клеточной стенки. В целом сильнее пенициллинов (сильнее угнетают 5-уридилдифосфат, больше похожи на N-ацетилмурамовую кислоту). Обладают синергизмом по отношению к пенициллинам. Характерно бактерицидное действие.

1 поколение

Цефалотин (Кефлин), Цефазолин (Кефзол), Цефаледин (Цепарин), Цефалексин (Цепарекс). Высокая активность к Грамм (+), в том числе к устойчивым к пенициллинам. Разрушаются бета-лактамазами, но медленнее - не всегда полная перекрестная устойчивость к к пенициллинам.

Цефаледин (Цепарин)

Активен против возбудителей: сибирской язвы, энтерококков, вульгарного протея, не активен против Грамм (-) анаэробов и палочки синезеленого гноя. При внутримышечном введении начало через 30 минут и продолжительность 7-8 часов, при внутривенном введении начало через 10 минут и продолжительность 2 часа. Много попадает в почки, печень, меньше - в легкие. Выводится через почки простой фильтрацией 90%. Побочно: аллергии, лейкопения, нефротоксичность.

Цефалотин (Кефлин)

Спектр и активность равна предыдущему, создается большая концентрация в плазме, лучше проникает в органы. При внутримышечном введении продолжительность действия 3-4 часа.

Хорошо проникает в плевральную и перитонеальную полости, легкие, лучше, чем Цепарин проникает через гематоэнцефалический барьер. Побочное действие: аллергии, нейтропения, нефротоксичность + болезненность при введении и флебиты.

Цефазолин (Кефзол)

Спектр тот же + более сильное действие на Грамм (-), продолжительность действия до 10 часов, меньше нефротоксичность.

Цефалексин (Цепарекс)

Можно применять внутрь, всасывается до 90%. продолжительность действия 8-12 часов. Хорошо проникает в органы, особенно много содержится в легких.

Применение_.:

Лечение заболеваний легких, мочевыводящих путей, местно - отитов, тонзилитов, гнойничковых заболеваний кожи, остеомиелитов (хорошо проникают).

Побочно:

Диспептические расстройства, нарушения желудочно-кишечного тракта (не очень выраженные), дизбактериоз, аллергии.

2 поколение

Цефамандол (Мандол), Цефакситин (Мефокситин), Цефуроксин (Зинацеф) - применяются внутримышечно и внутривенно, Цефаклор (Цеклор) - применяется внутрь.

Цефуроксин

Расширенный спектр действия (20000 штаммов), действует и на Грамм (+) и на Грамм (-), в том числе на устойчивые к пенициллинам и цефалоспоринам 1 поколения устойчив к (-лактамазам. Бактериостатический эффект, продолжительность 3-4 часа (до 8 часов). Хорошо попадает в спинной мозг, плевральную полость, миометрий, внутрь глаз, костную ткань.

Показания:

Послеоперационная инфекция, не идентифицированный возбудитель, сепсис, остеомиелиты, менингиты.

Побочные действия_.: (выражены меньше чем у 1 поколения) Флебиты (раздражающее действие), аллергии, нефротоксичность.

3 поколение

Высоко активны к Грамм (-), активны в отношении синегнойной палочки (препарат выбора). Высокая устойчивость к (-лактамазам, нет перекрестной устойчивости к цефалоспоринам 1 поколения. Активность по отношению к Грамм (+) не превышает активность полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов 1 и 2 поколений.

Цефатоксим (Клафоран), Цефпиразон (Цефобид), Цефтазидин (Фортум).

Цефпиразон (Цефобид)

Хорошо проникает в ткани, кость, спинномозговую жидкость, выделяется с мочой и желчью. Применяется при септицемии, менингитах, перитонитах, акушерском сепсисе, остеомиелите. Побочно: аллергия, нейтропения, нарушение функций печени.

иногда - диспептические расстройства.

Цефтазидин (Фортум)

Фктивен по отношению к палочке синезеленого гноя, эффективность 94%. менее токсичен.

Сравнительная характеристика цефалоспоринов разных поколений.

Грамм (+) Грамм (-) Анаэробы

1 поколение +++ + -

2 поколение ++ ++ +/-

3 поколение + +++ +

Побочное действие цефалоспоринов (итог)

1 Аллергические реакции

2 Нефротоксичность (Цефалоридин - типично)

3 Лейкопения, нейтропения (при длительном применении больших доз)

4 Нарушения ЖКТ если применяется внутрь - тошнота, рвота, диспептические расстройства, если долго - дизбактериоз.

5 Ложно положительная реакция на сахар Цефалоридин, Цефалексин

6 Кумариноподобный эффект, гипопротромбиэмия, судорожные реакции (при эндолюмбальном введении больших доз при лечении менингита (более 50 миллиграммов)).

ТЕТРАЦИКЛИНЫ

1 поколение:

Тетрациклин, окситетрациклин

2 поколение:

Доксициклин (Вибромицин), Миноциклин, Метациклин, Морфоциклин. Морфоциклин в настоящее время не применяется.

Спектр широкий: действует на все, кроме гонококков, вульгарного протея, палочки синезеленого гноя, возбудителя туберкулеза, 70-80 штаммов стафилококков и стрептококков (устойчивость).

Механизм: Нарушает синтез белка

1 Уменьшает этап активирования аминокислот и их связывание с транспортной РНК

2 Угнетение транспорта РНК к рибосомам

3 Нарушение входа транспортной РНК на рибосому и считывание.

Дополнительные механизмы действия:

1 Образование хелатных соединений с ионами магния и марганца.

2 Угнетение окислительного фосфорилирования

3 Нарушение проницаемости цитоплазматической мембраны.

Эффект бактериостатический, эффективность против молодых форм.

Тетрациклин и Окситетрациклин

Применяются внутрь, начало действия через 1.5-2 часа, продолжительность до 8-10 часов. Активность резко уменьшается в присутствии 2-х и 3-х валентных ионов, биодоступность снижается при употреблении мясной и молочной пищи (следовательно употреблять до еды). Соли тетрациклина (гидрохлорид) применяются внутримышечно. Начало действия через 30 минут продолжительность до 8 часов. В плазме связывается незначительно, хорошо проникает в печень, почки, легкие. Избирательно накапливается в воспаленных тканях, образует комплексоны с ионами кальция, что приводит к кариесу и остеопорозу. Много накапливается в желчи, секретируется с молоком матери. Накапливается в плевральной полости, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и в спинномозговую жидкость. При парэнтеральном введении выводится в основном почками, при приеме внутрь на 50% выводится через кишечник.

Метациклин

Лучше всасывается, длительно действует (прием 2 раза в сутки), кумулирует, лучше проникает в ткани, менее токсичен.

Вибромицин

Меньше связывается с 2-х валентными ионами, лучше всасывается, обладает пролонгированным действием. Доза снижена, эффективная концентрация сохраняется до 20 часов, расширен спектр. Препарат хорошо проникает в легкие, не кумулирует (или кумулирует меньше), вызывает меньше побочных эффектов. Можно применять при лечении почек, курс до 10 дней.

Линоциклин

Самый активный из тетрациклинов, меньше перекрестная устойчивость, биодоступность до 90%. Длительность действия до 24 часов. Кумулирует, проникает через гематоэнцефалический барьер. Единственный препарат, побочным эффектом которого являются вестибулярные нарушения.

Побочное действие тетрациклинов (как правило при длительном применении в больших дозах)

1 Гепатотоксичность, особенно при нарушениях функции печени

2 Диспептические расстройства, в 10-15% - диарея

3 Раздражение слизистой (при приеме внутрь) - стоматиты, глосситы.

4 Аллергии (редко)

5 Уменьшение протромбина, снижение количества тромбоцитов (при длительном применении в больших дозах) - осторожно применять с антиагрегантами.

6 Дизбактериоз переходящий в кандидоз и кандидомикоз и при запущении в кандидосепсис.

Обязательно параллельное назначение противогрибковых препаратов!

АНТИБИОТИКИ (продолжение)

МАКРОЛИДЫ

Эритромицин, Олеандомицин, 3-ацетилолеандомицин.

Ингибирует синтез белка на уровне рибосом - присоединяется к рибосоме и препятствует входу транспортной РНК. В небольших дозах препарат оказывает бактериостатическое действие, в больших дозах оказывает бактерицидное действие. Рационально комбинировать с тетрациклином. Препараты высоко активны против Грамм (+) кокков, в том числе устойчивых к пенициллину и тетрациклину. Есть активность против Грамм (-) кокков, риккетсий и бруцелл, мало активны против Грамм (-) палочек. Хорошо проникают внутрь клеток, обладают низкой токсичностью. Принимаются энтерально, хорошо всасываются (биодоступность зависит от индивидуальной чуствительности).

3-ацетилолеандомицин всасывается лучше других препаратов группы. Препараты назначается в дозе 0.5 г (500000 ЕД). Начало действия через 2-3 часа, продолжительность 6-8 часов.

У 3-ацетилолеандомицина действие начинается быстрее и длится дольше. Иногда макролиды вводятся парэнтерально (внутримышечно), но у этого способа нет особых преимуществ: начало действия через 20-40 минут и продолжительность 4-6 часов.

Макролиды хорошо проникают в органы и ткани, много накапливается в печени (секретируются через желчь), легких, при воспалении проникают через гематоэнцефалический барьер. Выделяются в основном через почки (через кишечник - 30%).

Показания к применению:

Пневмонии резистентные к другим антибиотикам, гнойные плевриты, раневая инфекция, инфекция мочевыводящих путей.

Побочное действие:

Диспептические расстройства (дискомфорт, тошнота, рвота - реже), аллергия, лекарственная желтуха (характерно для 3-ацетилолеандомицина).

Олететрин_. (1/3 Олеандомицина + 2/3 Тетрациклина)

Увеличена всасываемость, лучше проникает в органы, шире спектр действия, медленнее появляются устойчивые формы. Тетраолеан - тоже самое, но можно вводить внутримышечно.

Олеморфоциклин - можно вводить внутривенно и внутримышечно, но осталось местнораздражающее действие (флебиты). Розомицин - увеличенная активность к Грамм (-) палочкам. Мидекамицин (Макропен) - увеличена активность против Грамм (+), особенно против стафилококков. Препарат резерва в случае стафилококкового сепсиса.

Азитромицин (Сумамед) - Обладает бактерицидным действием, спектр действия шире, чем эритромицин, включает микоплазм и хламидий, уменьшена активность против кишечных бактерий, принимается внутрь, пролонгированное действие (1 раз в сутки).

ГРУППА ЛЕВОМИЦЕТИНА

Левомицетин и его соли (стеарат (Эулевомицетин) - не обладает горьким вкусом и местным раздражающим действием). Сукцинат левомицетина - применяется для парэнтерального введения. Синтомицин - смесь лево- и правовращающих форм (обладает половинной активностью). Препараты данной группы активны в отношении стафилококков резистентных к пенициллину и тетрациклину, Грамм (-) палочкам, спирохетам, риккетсиям. Препараты выбора для лечения кишечных инфекций.

Механизм действия:

Угнетают синтез белка

1 Присоединяясь к рибосоме

2 Тормозят тРНК

3 Нарушают функции полимераз и транспептидаз

4 Разрушают полипептидные связи

Обладают бактериостатическим действием. Приводят к активации синтеза клеточной стенки (не назначать вместе с пенициллинами - действие противоположно).

Противомикробное действие сильно угнетается в щелочной среде, при рН = 9 действие может исчезать. Всасываются до 90%, стеарат - даже больше. Продолжительность действия 5-6 часов. У детей и особенно новорожденых длительность действия значительно больше, чем у взрослых. Препараты хорошо проникают в печень, плевральную и перитонеальную полость, секретируются в молоко матери. Применение: 1,2,3 - основное

1 Бактериальные дизентерии

2 Брюшной тиф

3 Бруцеллез

4 Пиелоцистит

5 Риккетсиозы

6 Сепсис (Сукцинат левомицетина)

Препараты токсичны, их побочное действие: Фллергические реакции, раздражающее действие на ЖКТ (диарея и рвота) - применяются только в стационаре, агранулоцитозы (производить контроль картины крови), психомоторные реакции (характерно для сукцината), отрицательное инотропное действие, кандидоз, кандидомикоз.

ГРУППА АМИНОГЛИКОЗИДОВ

Подгруппа Стрептомицина

Сульфат Стрептомицина был открыт в 1943 году.

Дигидрострептомицин, сульфат, пантотенат (соль пантотеновой кислоты), аскорбинат стрептомицина. Хлоркальциевый комплекс стрептомицина - для эндолюмбального введения.

Применение:

1 Основное - лечение туберкулеза

2 Бруцеллез

3 Туляремия

4 Некоторые виды сальмонелл

Очень быстро появляются устойчивые формы.

Механизм действия:

Нарушение синтеза белка за счет фиксирования на рибосоме (в другом месте относительно пенициллинов), нарушение пространственной конфигурации матричной и транспортной РНК, происходит сдвиг триплетного кода и возникает 2 возможности:

1 Аминокислота не встраивается на свое место - нарушение синтеза белка

2 Встраивается другая аминокислота - синтезируется чужеродный для клетки белок - нарушение функций клетки.

Кроме этого действия обладают способностью разрушать цитоплазматическую мембрану, что приводит к:

1 Нарушению осмоса

2 Увеличение входа самого препарата внутрь клетки

3 Синергизм с пенициллином

Применяются парэнтерально (активность снижается в присутствии белковых примесей, окислителей), в виде аэрозолей, эндолюмбально. Продолжительность действия 8-10 часов. Препараты сильно проникают в легкие, почки,полости и жидкости, при воспалении - через гематоэнцефалический барьер, очень легко проникают через плаценту. Выводятся через почки (60-80%)

Применение:

Туберкулез, бактериальные эндокардиты, пневмонии, бруцеллез, перитонит

Препараты токсичны - применяются только в стационаре.

Побочное действие

1 Поражение слуха (необратимый неврит слухового нерва, нарушение кортиева аппарата, нарушения центральной части слухового рецептора - приводит к необратимой потере слуха).

2 Поражения вестибулярного аппарата

3 Нефропатическое действие

Пантотенат - меньше побочных эффектов (аллергия, поражения печени).

Группа препаратов 1-го поколения Мономицин, Неомицин, Канамицин.

Неомицина сульфат

Широкий спектр действия кроме анаэробов, по механизму примерно соответствует стрептомицину, но обладает бактерицидным эффектом - меньшая скорость развития устойчивых форм.

При применении внутримышечно быстро всасывается и действует 8-10 часов. Из кишечника не всасывается - если применяется энтерально, то для лечения местных кишечных инфекций.

Применяется для лечения энтеритов, колитов, стерилизации кишечника при операциях на кишечнике, местно для лечения гнойных поражений кожи.

Мономицин

Похож на Неомицин, но слабее действует на пневмококки и стрептококки, действует на простейших: амеба, лейшмания. При парэнтеральном введении продолжительность действия 2-2.5 часа. Применение: энтериты, токсические диспепсии, амебная дизентерия, инфекции мочевыводящих путей, кожный лейшманиоз.

Канамицина сульфат и моносульфат

Спектр похож на мономицин, главное применение - лечение туберкулеза, может действовать на стрептококк устойчивый к другим антибиотикам. При внутримышечном введении продолжительность действия 8-10 часов. Хорошо проникает в легкие, бронхиальную слизь, желчь, при воспалении проходит через гематоэнцефалический барьер, проходит через плаценту. Выводится почками. Является резервным средством для лечения туберкулеза.

Препараты токсичны, побочное действие:

1 Ототоксическое - необходимо делать аудиограммы и при нарушении слуха - отменить

2 Нефротоксическое

3 Курарэподобное (усиливает действие миорелаксантов - может приводить к нарушению дыхания)

4 Диспептические расстройства, иногда - центрального происхождения

5 Аллергии

Нельзя комбинировать разные аминогликозиды между собой - это приводит к усилению ото- и нефротоксического действия.

2-е поколение_. - Гентамицин

3-е поколение_. - Тобрамицин и Амикацин.

У препаратов 2-го и 3-го поколений увеличена антимикробная активность (3-е поколение > 2-е поколение > 1-е поколение), расширен спектр действия (увеличена активность по отношению к энтеробактериям), увеличена продолжительность действия, меньше перекрестная толерантность, меньше ото- и нефротоксичность. Препараты резерва!

Применение:

1 Тяжелая гнойная инфекция резистентная к другим препаратам

2 Смешанная инфекция

3 Сепсис

4 Тяжелые инфекции дыхательного и урогенитального тракта

5 Остеомиелиты

РАЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ СТРАТЕГИЧЕСКОГО РЕЗЕРВА

Пенициллины 4-го поколения

Мезлоциллин, Азлоциллин (производные Ампициллина). Лучше проникают в клетки, выделяются в активной форме (применяются для лечения инфекций мочевыводящих путей), увеличена секреция в желчь, расширен спектр действия (действуют на Грамм (+) и Грамм (-), протей, энтерококк, синегнойная палочка. Целесообразно сочетать с аминогликозидами и цефалоспоринами 2-го и 3-го поколений.

Рифамицин

Активен в отношении стрептококков устойчивых к другим антибиотикам, возбудителя сибирской язвы, газовой гангрены, обладает антитуберкулезным действием, действует в концентрации 0.01 мг/мл. НЕ активен в отношении кишечной флоры, протея, сальмонелл, шигелл.

Хорошо проникает в органы и ткани, эффект приближается к бактерицидному, при энтеральном введении продолжительность действия 6-8 часов. Селективно накапливается в желчи (концентрация в 1000 раз больше, чем в плазме). Препарат проходит через гематоэнцефалический барьер. Очень быстро развивается устойчивость - применение только по ограниченным показаниям:

Стафилококки резистентные к другим препаратам, абсцессы, эмпиемы, сепсис, холециститы, холангиты, туберкулез.

Побочное действие:

Аллергии, флебиты при внутривенном введении, нарушения функций печени

Рифампицин

Расширен спектр действия по сравнению с Рифамицином. Хорошо всасывается, действует на протей, стрептококки резистентные к полусинтетическим пенициллинам, активен в отношении бруцелл, возбудителя лепры. Подавляет синтез РНК, обладает бактерицидным эффектом. Целесообразно комбинировать с тетрациклином, макролидами.

Применение: туберкулез (основное), лепра, гонорея устойчивая к другим антибиотикам.

Побочное действие:

Тошнота, рвота, гепатотоксичность, аллергии,окрашивание мочи и слез в оранжевый цвет.

Линкомицин

Активен в отношении Грамм (+): стрептококк, пневмококк устойчивые к другим антибиотикам. действует на возбудитель сибирской язвы, газовой гангрены. НЕ действует на Грамм (-). Хорошо всасывается, продолжительность действия до 12 часов. Хорошо проникает в печень, почки, через плаценту (в крови плода до 60-85%). Секретируется в молоко - до 60-80%. Хорошо проникает в костную ткань - до 25%. Выделяется с мочой.

Применение:

Сепсис, тяжелые заболевания легких (эмпиемы, абсцессы), септические эндокардиты, острый и хронический остеомиелит.

Побочное действие:

Нарушения ЖКТ (диареи, колиты), тромбоцитопения, аллергии, при внутривенном введении - коллапс.

Ристомицин

Высоко активен к Грамм (+) устойчивым к другим препаратам, у Грамм (-) - первичная устойчивость. Нарушает синтез клеточной стенки (ингибирует полимеризацию муранил-пептидов).

Вводится внутривенно в дозе 10000-20000 ЕД. Энтерально плохо всасывается, выводится через почки - 80%. Легко проникает в лимфу.

Применение: стрептококки устойчивые к другим антибиотикам.

Побочное действие: тромбофлебиты, аллергии, лейко- и нейтропения, ото- и нефротоксическое действие.

Ванкомицин

Обладает бактерицидным эффектом, оптимальная рН = 8. Активен в отношении метициллин-устойчивых стафилококков, НЕ действует на Грамм (-). Нарушает синтез клеточной стенки.

Применение: Тяжелая стафилококковая инфекция резистентная к метициллину, при аллергиях к пенициллину (снижена аллергенность).

Побочное действие: ототоксическое, аллергии, накопление в легких и плевре, нефротоксичность.

Клиндомицин_. (производное Линкомицина)

Активен в отношении Грамм (+) кокков, клостридий, анаэробов. Лучше всасывается, продолжительность действия до 12 часов. Много проникает в миометрий, печень (поступает в желчь в активной форме).

Побочное действие: нарушения ЖКТ (рвота, анорексия, диарея (до 30%)). Вызывает колиты - должен применяться строго по показаниям.

Эффективно сочетание с Тобрамицином.

Тиенам

Имипенем + стабилизатор.

Имипенем - самый мощный среди существующих антибиотиков. Обладает бактерицидным эффектом по отношению ко всем клинически значимым формам возбудителей. Устойчив к бета-лактамазам, Выраженный и длительный эффект после отмены препарата.

Стабилизатор (Цилостатин) - высокоспецифичный ингибитор дигидропептидазы, которая обеспечивает выделение Имипенема через почки. 70% выделяется в неизмененном виде.

Низкая проницаемость бактериальной стенки - быстро проходит через специальные каналы. Бета-лактамазы между клеточной стенкой и цитоплазматической мембраной - устойчив. Измененный участок связывания - связывается с другим относительно пенициллинов участком. Практически не вырабатывается резистентность. Не кумулирует, незначительно модифицируется печенью. Связывается с белками плазмы не более 20-25% (активен). Осторожность при:

Заболеваниях ЖКТ (колитах), беременности (применение по жизненным показаниям), при грудном вскармливании, детям, при нарушении функции почек, черепномозговых травмах.

Сочетание препаратов

ЭФФЕКТ

Пенициллины + аминогликозиды

Макролиды + пенициллины, цефалоспорины, полимиксины, левомицетин.

при введении в одном шприце или последовательно - снижение антибактериальной активности

Тетрациклин + молочные продукты (+ препараты железа)

Снижение биодоступности

Макролиды + сердечные гликозиды

Увеличение всасывания сердечных гликозидов

Макролиды + теофиллин

Уменьшение биодоступоности макролидов из ЖКТ

Тетрациклин + сердечные гликозиды

Увеличение всасывания сердечных гликозидов

Ликвор Левомицетин, Цефалоспорин

Перикард, плевра, брюшина Тетрациклины, Цефалоспорины 2-го и 3-го поколений, Тиенам, Аминогликозиды, Ванкомицин

Желчь Пенициллины, Тетрациклины, Рифампицин, Линкомицин

Кости Линкомицин, Клиндомицин, Цеалоспорины, Тиенам, Тетрациклины

Плацента БОЛЬШИНСТВО

Нефротоксичность Цефалоспорины, Метациклин, Аминогликозиды

Ототоксичность Аминогликозиды

Гепатотоксичность Рифампицин, Тетрациклин, Макролиды

Угнетение кроветворения Левомицетин, Ванкомицин, противоопухолевые антибиотики

АНТИГРИБКОВЫЕ АНТИБИОТИКИ

Практически нет антибактериальной активности но действуют на грибы рода Candida. Применяются в сочетании со средствами действующими на кишечную флору

Нистатин

Плохо всасывается, активность снижается в присутствии 2-х валентных ионов, применяется энтерально по 0.5

Леворин

Дополнительный эффект против трихомонад. Гепатотоксичен, вызывает нарушения ЖКТ.

Амфотерицин

Применяется для борьбы с грибками устойчивым к Нистатину и Леворину. Продолжительность действия до 8 часов, при нарушении функции почек - до 15 дней, склонен к кумуляции. Применяется при генерализованном кандидосепсисе, грибках резистентных к Леворину и Нистатину. Побочно: аллергия, нефротоксичность.

Микогептин

Аналог Амфотерицина, применяется энтерально, Хорошо всасывается и проникает в ткани, препарат выбора для висцеральных кандидозов

СИНТЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ

Уступают по активности антибиотикам, но имеют преимущества:

1 Малая токсичность (можно применять в амбулаторной практике)

2 Нет противопоказаний в детском возрасте

3 Относительно низкие цены

Препараты обладают бактериостатическим противомикробным эффектом (в условиях иммунодефицита не активны), активны только против делящихся штаммов.

Механизм действия_.:

1 Конкурентное ингибирование ПАБК (парааминобензойной кислоты). Функция ПАБК - субстрат для построения фолиевой кислоты). ПАБК + птерин + глутаминовая кислота = дигидрофолиевая кислота. Реакция идет под действием фермента фолатсинтетазы. Дигидрофолиевая кислота + 2 протона водорода = тетрагидрофолиевая кислота (коэнзим F). Реакция идет под действием фермента фолатредуктазы. Коэнзим F необходим для активации одноуглеродных соединений, которые используются при синтезе азотистых оснований. Отсутствие или недостаток азотистых оснований приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и, следовательно белков микробной клетки.

2 Конкурентное связывание птерина.

3 Ингибирование фолатсинтетазы. Из механизма действия препаратов следует:

1.Препараты действуют только в высоких концентрациях (концентрация препарата в месте действия должна превышать концентрацию ПАБК в десятки и сотни раз)

2.Сульфаниламиды малотоксичны для животных клеток (в том числе для клеток человека) из-за того, что в животных клетках не происходит синтез дигидрофолиевой кислоты (она захватывается готовой). Но в печени происходит гидрирование дигидрофолиевой кислоты под действием фолатредуктазы.

3.В средах с высокими концентрациями ПАБК противомикробная активность препаратов снижается (нецелесообразно использовать в гнойном очаге)

4.Если микроорганизм начинает синтезировать ПАБК в больших количествах - становится резистентным к действию сульфаниламидов.

Спектр действия - широкий:

Грамм (-) и Грамм (+) кокки, Грамм (-) бактерии, возбудитель холеры, хламидии (возбудитель трахомы), простейшие (возбудитель малярии и токсоплазмоза), актиномицеты (возбудители глубоких (системных) микозов).

Ограниченное действия в отношении: синегнойной палочки, бруцеллы, энтерококков.

Классификация

1 По всасыванию

Плохо всасываются Хорошо всасываются

(обладают только местным

действием) все остальные

Фталазол,Сульгин,Дисульформин,

Салазопроизводные (Салазопиридазин)

2 По длительности эффекта:

Тип действия

Период полувыведения

Ударная доза

Поддерживающая доза

Частота приема

Препараты

Короткого

<10 часов

4-6 г

2-3 г

4-6 в сут

Среднего

10-24 ч

2-3

1-2

2-4 в сутки

Сульфазин, Метилсульфазин, Сульфаметоксазол

Длительно-го

>24 ч

1-2

0.5-1

1 в сутки

Сульфамонометаксин, Сульфапиридазин, Фтазин, Сульфадиметоксин

Сульфапиридазин и Сульфадиметоксин прочно связываются с белками плазмы, что приводит к нако-

плению (кумуляции) препаратов - пролонгированному действию

Сверхдлительного действия - Сульфален (тоже связывается с белками плазмы). При экстремальных ситуациях ударная доза 1г, поддерживающая доза - 0.25 г, применяется 1 раз в сутки.

При хронических состояниях ударная доза 2 г, применяется 1 раз в неделю.

Препараты длительного и сверхдлительного действия отличаются большей токсичностью.

Бактрим_. (Бисептол)

Триметоприм (80 мг), ингибирует фолатредуктазу + Сульфаниламиды (400 мг), ингибирует фолатсинтетазу. За счет комбинированного действия Бисептол действует на 60-95% штаммов (обычные препараты действуют на 60% штаммов). Метаболизируется в токсические вещества (эпоксиды).

Побочное действие: Лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Противопоказания к Бисептолу:

1 Беременность

2 Заболевания кроветворных органов

Применение сульфаниламидов:

1 Инфекции мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей) - острые и хронические циститы, пиелиты, асимптоматическая бациллурия.

2 Бактериальная дизентерия (применяются препараты не всасывающиеся - Фталазол, Сульгин). В тяжелы случаях назначается Бисептол (2 таблетки 2 раза в день в течении 5 дней).

3 Профилактика менингококковой инфекции

4 Инфекции желчевыводящих путей (холецистит, холангит) - применяется Сульфален, Сульфапиридазин.

5 Рожистое воспаление - местное и системное применение

6 Инфекции глаз (коньюнктивиты,блефариты) - применяется Альбуцид

7 Инфекции верхних дыхательных путей.

8 Трахома (местно и системно)

9 Малярия - Сульфазин (+ противомалярийные препараты других групп)

10 Токсоплазмоз (+ кортикостероиды)

11 Глубокие микозы

12 Сепсис - внутривенное введение Этазол-натрий, Норсульфазол-натрий (1-2 г 5-10% раствора).

13 Неспецифический язвенный колит

Салазопроизводные

Распадаются на салазовую кислоту (противовоспалительное действие) и сульфаниламид противомикробное действие).

Побочные эффекты:

1 Диспептические расстройства

2 Нарушения центральной нервной системы (1%)

3 Аллергии (5-10%)

4 Нарушение кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения)

5 Гемолитическая анемия (редко)

6 Полиневриты (исчезают после отмены)

7 Поражения почек (5%). Выражается в ознобе (повышение температуры), гематурии, болях в пояснице. Сульфаниламиды могут выпадать в осадок, их ацетилированные производные

плохо растворимы в кислой среде.

Меры профилактики побочных явлений:

Назначать щелочное питье, не рекомендуются кислые продукты (уменьшение риска кристаллурии). Назначается сода (5-10 г/сутки) и поливитаминные препараты (особенно витамины группы В).

ПРОИЗВОДНЫЕ ХИНОКСАЛИНА

Хиноксидин (таблетки), Диоксидин (внутривенно, внутрь полостей). Препараты обладают бактерицидным действием и применяются при тяжелых формах гнойно-некротических процессов. Спектр действия - широкий: протей, синегнойная палочка, палочка Фридлендера, кишечная палочка, стафилококк, стрептококки, стафилококки, возбудители газовой гангрены и дизентерии. Действует на штаммы устойчивые к антибиотикам и сульфаниламидам.

Применяются:

1 Инфекций мочевыводящих путей

2 Желчевыводящих путей

3 Легких и плевры

4 Сепсис

5 Местное применение при ожогах и язвах.

В детской практике не_. показан.

Побочное действие:

1 Диспептические расстройства 2 Аллергии 3 Судороги икроножных мышц

ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОФУРАНА

Фурациллин, Фурадонин, Фуразолидон, Фуразолин, Фурагин

По противомикробной активности приближаются к антибиотикам (Тетрациклину).

По механизму - нарушение дыхания, ингибирование цикла трикарбоновых кислот. Спектр действия широкий: Гр (-) и Гр (+) бактерии, патологические грибы, крупные вирусы, трихомонады, лямблии. Достоинствами препаратов данного ряда являются: Высокая противомикробная активность, широкий спектр, низкая токсичность, малая скорость развития устойчивости. Через 3 часа в моче определяются следующие доли исходного количества препарата:

Фурадонин 25%

Фуразолидон 8%

Фурациллин 1%

Фурадонин

Применяется внутрь для лечения инфекций мочевыводящих путей,при сепсисе, перитоните.Местно - для промывания гнойных ран.

Фурациллин

Обработка операционного поля, лечение химических и термических ожогов. Местное лечение тонзиллитов и отитов (полоскание), коньюнктивитов (глазные капли), инфекций мочевыводящих путей.

Фуразолидон

Применяется внутрь для лечения бактериальной дизентерии, сальмонеллеза, трихомониаза.

ПРОИЗВОДНЫЕ 8-ОКСИХИНОЛИНА

Хинозол - местное лечение гнойных ран и язв. Энтеросептол, Мексаформ (комбинированный препарат с Энтеросептолом), Мексаза - лечение бактериальных дизентерий, диспепсий, связанных с бактериями. 5-НОК - лечение инфекций мочевыводящих путей (применяется редко по причине аллергий).

ПРОИЗВОДНЫЕ ТИОСЕМИКАРБАЗОНА

Фарингосепт - местное лечение тонзиллитов, стоматитов, подготовка к операциям на ротовой полости, носоглотке.

ПРОИЗВОДНЫЕ НАФТИРИДИНА

Налидиксовая кислота, Невипрамон, Неграм. Обладают бактериостатическим действием, активны в отношении Гр (-) флоры, хорошо всасываются. Применяются для лечения инфекций мочевыводящих путей, холециститов, энтероколитов. Быстро развивается устойчивость.

ПРОИЗВОДНЫЕ ФТОРХИНОЛОНА

Препарат

Период полувыведения

Доза внутрь

Доза внутривенно

Ципрофлоксацин

4 часа

0.25-0.75

0.2

Норфлоксацин

0.4-0.6

-

Офлоксацин

7 часов

0.2-0.4

0.2

Пефлоксацин

0.2

0.2

Все препараты применяются 2 раза в сутки

Спектр противомикробной активности очень широкий, близок к цефалоспоринам 4-го поколения

Механизм действия

Угнетения фермента ДНК-гиразы (отвечает за образование суперспирали) - раскручивание суперспирали (дополнительно действует на связи, образуемые этим ферментом) - неконтролируемый рост - разрушение микробной клетки. Препараты эффективны в отношении:

1 Гр (-): кишечной палочки, клебсиеллы, протея, шигеллы, сальмонелл, энтеробактера, легионеллы, псевдомонады, гемофильной палочки, возбудителя менингита.

2 Гр (+) - эффективность вариабельна:

стрептококк групп А,В,С, пневмококк - офлоксацин и ципрофлоксацин. Золотистый и эпидермальный стафилококк - все препараты.

3 Анаэробы (вариабельное действие): клостридия, бактероиды

4 Прочие: хламидия, микобактерия туберкулеза.

Достоинства препаратов данной группы:

1 Очень широкий спектр

2 Хорошо проникают в органы и ткани, в том числе в спинномозговую жидкость (особенно при воспалении - легче в 1.5-2.0 раза).

3 Накапливаются в макрофагах

4 Можно вводить парэнтерально и энтерально (на 1-м этапе лечения - внутривенно, на 2-м этапе лечения - внутрь).

5 Незначительно связываются с белками - большие концентрации активного вещества

6 Действуют на штаммы, резистентные к другим антибиотикам.

7 Обладают бактерицидным действием - можно вводить при иммунодефиците.

8 Можно сочетать с пенициллинами, цефалоспоринами, аминогликозидами, клиндомицином, эритромицином, метронидазолом, ванкомицином.

Вследствие этих свойств препараты относятся к антибиотикам резерва

Применение:

1 Инфекции дыхательных путей ("уличные" - пневмококк, микоплазма, легионелла, "госпитальные" - синегнойная палочка, энтеробактер, протей)

2 Инфекции мочевыводящей системы (кишечная палочка, протей, энтерококк)

3 Инфекции половой системы (хламидия, гонококк, уреаплазма (+ Тетрациклин)).

4 Хирургические инфекции (аппендицит, перитонит, холецистит, панкреатит (внутривенно)).

5 Остеомиелит и гнойный артрит - Ципрофлоксацин и Пефлоксацин

6 Бактериальные кишечные инфекции (шигелла, сальмонелла тифа)

Побочное действие(1-5%):

1 Диспептические расстройства 2 Головная боль 3 Артралгия 4 Фотосенсибилизация кожи 5 Эозинофилия

Противопоказания:

Беременность (применять по жизненным показаниям)

Дети до 14 лет (во время созревания костей препараты накапливаются в хрящевой зоне, что приводит к нарушениям скелета)

Эпилепсия (абсолютное противопоказание, так как препараты обладают антагонизмом ГАМК - могут вызвать судороги)

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Трудность лечения туберкулеза связана со свойствами туберкулезной микобактерии:

1 Кислотоустойчивость

2 Внутриклеточное расположение

3 Очень быстрое развитие устойчивости при лечении

Принципы терапии

1 Длительное лечение (12-24 мес)

2 Регулярный и контролируемый прием лекарств

3 Комбинированная терапия (одновременный прием 2-х - 3-х лекарств)

4 Периодическая смена лекарственных препаратов

5 Периодический контроль изменения чуствительности к препаратам

Классификация

1 Средства первого ряда: Применяются при впервые выявленном туберкулезе Наиболее активные лекарства Как правило менее токсичны При монотерапии быстро развивается устойчивость

1.1 Антибиотики Стрептомицин, Рифампицин

1.2 Синтетические Производные ГИНК (гидразид изоникотиновой кислоты): Изониазид, Фтивазид, Салюзид, Метазид.

Производные Этилендиимина: Этамбутол.

2 Средства второго ряда (резервные): Применяются при недостаточной эффективности средств первого ряда или у ранее лечившихся больных Менее активны чем средства первого ряда НО эффективно действуют когда развивается устойчивость к препаратам первого ряда

2.1 Антибиотики Циклосерин, Канамицин, Флоримицин.

2.2 Синтетические Производные ПАСК (парааминосалициловая кислота): Натриевая соль ПАСК, Бепаск (кальциевая соль ПАСК).

Производные пиразинкарбоновой кислоты: Пиразинамид

Производные тиосемикарбазона: Тиоацетазон

Производные тиоамида изоникотиновой кислоты: Этионамид

Производные Гинк

Изониазид

Самый мощный препарат группы. Очень узкий спектр - действует только на микобактерии.

Механизм - ингибирование образования пиридоксальфосфата, что приводит:

1 Угнетение синтеза ДНК

2 Нарушение синтеза некоторых аминокислот

3 Ингибирование синтеза миколовой кислоты (является компонентом липидной мембраны), что приводит к уменьшению колиЧества липидов в клеточной стенке -> снижение кислотоустойчивости.

Дополнительный механизм - конкурентный антагонизм никотиновой кислоты (витамин РР), что приводит к синтезу ложного кофермента: вместо НАД синтезируется И-НАД (изоникотинамидадениндинуклеотид).

Начало действия через 1-4 часа. Продолжительность 6-24 часа. Хорошо проникает в органы и ткани. По способности инактивировать препарат население делится на быстрых и медленных инактиваторов. В средней полосе к медленным инактиваторам относится 50-60% населения. Лечение медленных инактиваторов в 2 раза эффективнее.

Побочное действие:

1 ЦНС: головная боль, эйфория, нарушение сна

2 Дефицит витаминов группы В, витамина РР

3 Диспептические расстройства

4 Аллергические реакции

5 Гепатотоксичность (у быстрых инактиваторов, при длительном лечении)

Препарат

Активность

Действие на внутриклеточные формы

Активность в очагах распада

Токсичность

ГИНК

++++

+

+

++

ПАСК

+

-

-

+

Стрептомицин

++

(

(

+++

Рифампицин

++++

+

+

+++

Этамбутол

По активности примерно равен Изониазиду. Хорошо всасывается, проникает внутрь клеток. Нарушает белковый синтез через угнетение синтеза РНК. Нет перекрестной устойчивости с другими препаратами. Малотоксичен

Побочно:

1 Аллергии

2 Невриты зрительного нерва (2%)

Стрептомицин

Выпускается в виде Сульфата (применяется парентерально), Хлор-кальциевого комплекса (эндолюмбально). Действие бактериостатическое. Высокая активность в отношении активно размножающихся и свободно циркулирующих. Низкая активность в отношении покоящихся, не действует на находящиеся внутри клеток. Активность в очагах казеозного распада уменьшается в 50-80 раз. Очень быстро развивается устойчивость (через 2 месяца монотерапии - 60% устойчивость).

Механизм - нарушение синтеза белка: присоединяется к 30S-субъединице рибосомы и способствует встраиванию чужеродных аминокислот в молекулы белка.

Побочно:

1 Ото- и нефротоксичность

2 Аллергии

3 Нарушение нервно-мышечной передачи (при больших дозах)

Рифампицин

Широкий спектр действия: Гр (+) и Гр (-) микроорганизмы, микобактерии туберкулеза и лепры. Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы. Механизм - нарушение синтеза РНК. Обладает микостатическим или микоцидным действием (в больших концентрациях). Быстро развивается устойчивость.

Побочно:

1 Нарушение функций печени (2%)

2 Диспептические расстройства

3 Аллергии

4 Тератогенное или эмбриотоксическое действие в первом триместре беременности

5 Окрашивание слез, мочи, мокроты в оранжевый цвет.

Производные ПАСК

Механизм: Конкурентное взаимодействие с ПАБК (парааминобензойной кислотой), пантотеновой кислотой, биотином. Не эффективны в очагах казеозного распада (там много ПАБК). Хорошо проникают в органы и ткани, через воспаленные серозные оболочки, но концентрация в очагах и кавернах невелика.

Не действует на внутриклеточные формы. Общая антимикробная активность минимальна. Малотоксичны. Замедляют развитие устойчивости к другим препаратам при комбинированном лечении (Стрептомицин, ГИНК (+ замедляют инактивацию Изониазида)).

При ситуациях, когда избыток натрия может повредить (гипертоническая болезнь) применяется Бепаск.

Итог: Высокая избирательность действия, малая токсичность, незначительное количество первично устойчивых форм, медленное развитие вторичной устойчивости к микобактериям туберкулеза.

НО:

1 Низкая активность

2 Не эффективны в очагах казеозного распада и не действуют на внутриклеточные формы.

Побочные эффекты:

1 Местнораздражающее действие - диспептические расстройства

2 Аллергии - кожные реакции

3 При длительном применении - антитиреоидный (зобогенный) эффект, гиповитаминоз В1,В2,С

Циклосерин

Высокоактивен, широкий спектр действия, менее активен против микобактерии туберкулеза, хорошо всасывается, действует на внутриклеточные формы. Характерно относительно медленное развитие устойчивости. Механизм: угнетение синтеза клеточной стенки (пептидогликана) за счет конкурентного антагонизма с D-аланином. Малотоксичен.

Побочно:

1 Нейротоксичность (если длительно)

2 Головная боль, головокружение

3 Тремор

4 Депрессивно-подобные реакции

Флоримицин_. и Канамицин

Флоримицин не действует на внутриклеточные формы, перекрестная устойчивость с Канамицином. Канамицин активнее действует на микобактерии. Побочно: Ото- и нефротоксичность

Этионамид

Угнетение синтеза белка через нарушение синтеза ДНК. По большинству показателей уступает практически всем препаратам первого ряда, НО действует на внутриклеточные формы, эффект до микоцидного, действует на устойчивые к другим препаратам.

Побочно:

1 Диспептические явления

2 Нарушения ЦНС (от бессонницы до депрессивно-подобных реакций)

3 Гиповитаминоз группы В, РР

Пиразинамид_. и Тиоацетазон Наиболее слабые (по активности соответствуют ПАСК)

Достоинства:

Действуют на внутриклеточные формы Активны в кисой среде (в очагах казеозного распада)

Недостатки: Быстрое развитие устойчивости

Побочно:

1 Гепатотоксичность

2 Тромбоцитопения, уменьшение количества протромбина

3 Гиповитаминоз В6

4 Увеличение количества мочевой кислоты

5 Аллергии

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СПИРОХЕТОЗОВ

Трепанематозы (СИФИЛИС)

1 Базовая группа (наиболее выраженный эффект) - природные пенициллины (Бензилпенициллина калиевая, натриевая и новокаиновая соль, Бициллин-1,3,5) Развития устойчивости возбудителя сифилиса не установлено. Препараты этой группы применяются на всех стадиях лечения.

2 Резервные (при непереносимости пенициллина)

Полусинтетические пенициллины: Оксациллин и Ампициллин Цефалоспорины 1-го поколения

Тетрациклины: Тетрациклин, Олететрин, Доксициклин (Вибромицин)

Макролиды: Эритромицин

Препараты Висмута: применяются для лечения скрытых форм (поздних) и третичных форм.

Бийохинол и Бисмоверол уступают пенициллинам по активности, в чистом виде не помогают (применяются в комплексной терапии). Побочно:

1 Поражение слизистых и кожи

2 Поражение печени и почек (редко)

АНТИСЕПТИКИ

Листер применял раствор карболовой кислоты (фенол)

1847 Зиммельвейс применял препараты хлора (хлорную известь)

Пирогов применял этиловый спирт, хлорную известь

Механизмы действия антисептиков

1 Деструктивное действие Хлорамин В (свободный хлор приводит к денатурации белков)

2 Окислительное Перекись водорода, перманганат калия

3 Мембраноатакующее Поверхностноактивные: хлоргексидин, мыло.

4 Антиметаболическое и антиферментное действие Соли тяжелых металлов

Некоторые химиопрепараты могут использоваться двояко: при приеме внутрь - химиотерапия, при использовании местно - антисептик.

Требования к антисептикам

1 Сильное антимикробное действие

2 Отсутствие повреждения тканей

3 Отсутствие всасывания в больших количествах

4 Хорошая растворимость, устойчивость к разрушению ферментами

5 Высокая активность в средах, богатых белком

Классификация антисептиков

1 Неорганические

1.1 Галоиды Хлорсодержащие (хлорамин В, пантоцид) Йодсодержащие (настойка йода)

1.2 Окислители Перекись водорода, перманганат калия

1.3 Кислоты и щелочи Борная кислота, нашатырный спирт

1.4 Соли тяжелых металлов Препараты меди (сульфат), серебра (нитрат серебра - ля-

пис, протаргол, колларгол), цинка (сульфат), ртути (сулема).

2 Органические

2.1 Фенолы (фенол, резорцин)

2.2 Спирты (этиловый)

2.3 Детергенты (церигель, хлоргексидин)

2.4 Альдегиды (формалин)

2.5 Красители (бриллиантовый зеленый)

2.6 Природного происхождения (новоиманин)

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ АНТИСЕПТИКИ

Хлорсодержащие

Хлорсодержащее соединение + вода = HClO, которая распадается на свободные хлор и кислород, которые обладают дополнительным антисептическим действием.

Спектр действия антисептиков: все виды возбудителей заболеваний + условно патогенная микрофлора + вирусы + амебы, кроме возбудителя туберкулеза.

Антиформин

В состав входят: NaOCl, NaOH. Применяется в стоматологии при обработке полости рта.

Хлорамин В

25% активного хлора. Применяется для: лечения инфицированных ран (1-2%) дезинфекция рук (0.25 - 0.5%), внешняя дезинфекция (3 - 5%). При отравлении ипритом в качестве антидота, обработка корневых каналов в стоматологии (1 - 2%)

Хлорная известь - Применяется только для внешней дезинфекции

Пантоцид

Содержит 50% активного хлора - для обеззараживания воды, для приготовления растворов для дезинфекции (1 таблетка на 1 литр)

Йодсодержащие

Спиртовая настойка йода

Содержит свободный йод, калия йодид, воду, этиловый спирт. Применяется для обработки рук хирурга, оперативного поля, поверхностных кожных ран.

Растворы люголя

Растворы водный и глицериновый. Состав: свободный йод, йодид калия, вода (или глицерин). Люголь менее агрессивен чем спиртовая настойка йода - реже вызывает аллергии.

Йодоформ - применяется для обработки неглубоких ран.

Йодинол - применяется для обработки полостей, при тонзиллитах. В состав входит свободный йод, калия йодид, вода и поливиниловый спирт.

Окислители_. (кислородсодержащие)

Перекись водорода

При расщеплении образуется молекулярный и атомарный кислород. Молекулярный кислород обладает гемостатическим и очищающим действием, атомарный кислород обладает преимущественно антимикробным действием.

3% раствор

Применяется для обработки ран, вскрытых абсцессов, полостей, зева, полости рта при стоматитах.

30% раствор_. (пергидроль)

Применяется для разведения с целью получения менее концентрированных растворов и для депигментации волос.

35% в таблетках_. (гидроперит)

Разведение для получения растворов.

Кислоты

Кислота салициловая

Используется в виде мазей 1-2%, 1-10% спиртовых растворов. Кроме антисептического обладает кератолитическим действием мозольная жидкость, мозольный пластырь"Салипод").

Кислота борная

Используется в виде водных (полоскание зева), спиртовых растворов и мазей для обработки ран.

Натрия тетраборат

10-20%. "Бикарминт" - таблетки (1 таблетка на 1 стакан воды). В состав таблеток входит ментол и эвкалипт.

Нашатырный спирт - 10% водный раствор аммиака. 25 мл + 5 л воды применяется для обработки рук хирурга.

Соли тяжелых металлов

Препараты ртути - Дихлорид и оксицианид ртути. Высокотоксичны - не применяются.

Препараты серебра

Нитрат серебра (ляпис) 1-2% растворы и ляписный карандаш - антисептическое (ляписный карандаш обладает и прижигающим действием). Органические соединения серебра: Протаргол и Колларгол (1-3% растворы). Применяются в офтальмологии, урологии для лечения гнойных уретритов.

Препараты меди и цинка

Сульфат меди (0.25-1% растворы), сульфат цинка в виде капель при лечении гнойных заболеваний глаз.

ОРГАНИЧЕСКИЕ АНТИСЕПТИКИ

Фенолы

Фенол 2-5% раствор. Раньше - обработка кожи, инструментов, сейчас - внешняя дезинфекция.

Резорцин - порошки, свечи, мази - антисептическое и вяжущее действие.

Красители

Выпускаются в виде 1-3% водных растворов. Обладают выраженным антисептическим и вяжущим действием.

Метиленовый синий - применение при стоматитах и тонзиллитах. Бриллиантовый зеленый, этакридина лактат - обработка поверхностных кожных повреждений.

Альдегиды

Формалин 0.5-1% раствор, Лизол, Лизоформ - исполъзуются для дезинфекции помещений. Уротропин (таблетки) 0.5-1.0 г внутрь. В неизмененном виде выводится почками - применяется для лечения гнойных инфекций мочевыводящих путей (пиелонефриты, циститы). Особенно целесообразно применение при условно-патогенных возбудителей инфекции.

Спирты

Этиловый спирт применяется для обработки кожи, инструментов. Используется в виде 40-95% растворов.

Детергенты

Церигель (Официн), Дегмицид (1% водный раствор)- обработка операционного поля, рук хирурга. Этоний 0.5-1% раствор, мазь - антисептическое действие, применяется при лечении трофических язв, вялотекущих поверхностных ран.

Хлоргексидина биглюконат (Гибитан) 0.02-0.05% - полоскание зева, глаз, обработка полостей. 0.5% раствор - обработка рук и инструментов.

Роккал 1-10% обработка рук, операционного поля.

Сравнительная характеристики антисептиков и антибиотиков

Признак

Антисептики

Антибиотики

Действие

Бактерицидное

Бактериостатическое

Механизм

Деструкция

Нарушение метаболизма

Спектр

Очень широкий

Узкий (как правило)

Токсичность

Высокая

Низкая

Применение

Местно

Системно

Вероятность развития устойчивости

Малая

Большая

СРЕДСТВА РЕГУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ ОСНОВНОГО ОБМЕНА

Как правило не имеют тропности к определенным органам и тканям, действуют системно.

ГОРМОНЫ И ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (Г и ГП)

Гормоны - биологически активные вещества, вырабатываемые эндокринными железами и регулирующие различные функции организма.

Г и ГП применяются для 2-х видов терапии:

Заместительной и Регулирующей

При уменьшении продукции Подбираются определенные

собственных. Г и ГП

в каждом конкретном случае

В регуляции секреции гормонов есть короткие и длинные отрицательные обратные связи:

Короткая - продукция гормона является механизмом, регулирующим выработку соответствующего тропного гормона гипофиза.На настоящий момент достоверно установлено наличие следующих тропных гормонов гипофиза: гормон роста (соматотропный гормон), пролактин, тиреотропный гормон, кортикотропин (адренокортикотропный гормон), лютеинизирующий гомон, фолликулстимулирующий гормон. Известны следующие релизинг-факторы (РФ) гипоталамуса: тиреотропин РФ, кортикотропин РФ, пролактин РФ, РФ гормона роста. Выделены некоторые ингибирующие факторы гипоталамуса: для пролактина, для гормона роста.

Длинная - уровень гормонов в плазме дополнительно влияет на секрецию РФ гипоталамуса. Еще на выработку гормонов влияют: нервная система, биологические ритмы (суточные, месячные, сезонные).

Классификация по химической структуре

1 Стероиды: андрогены, эстрогены, прогестерон, глюкокортикоиды, минералкортикоиды.

2 Белковой природы (не назначаются энтерально - разрушаются в кишечнике): инсулин, кальцитонин, парат-гормон.

3 Производные аминокислот: тироксин, трийодтиронин.

Гормоны не имеют видовой специфичности - поэтому многие препараты приготовлены из желез животных.

У каждого гормона своя органотропность и клетки-мишени. Взаимодействие гормонов с рецепторами отличается от взаимодействие нейромедиаторов с рецепторами.

Во взаимодействии выделяется несколько фаз:

1 Фиксация на рецепторе.

Активный центр связывается с соответствующими белками рецептора. Взаимодействие отличается тем, что сразу начинает действовать система вторичных посредников. Гормоны активируют аденилат-циклазу - увеличивается концентрация цАМФ

- происходит увеличение активности ферментов (протеин-киназ). Рецепторы для гормонов есть и внутри клетки (и в ядрах клеток). При взаимодействии гормона с рецептором в ядре происходит дерепрессия генов - начинается синтез соответствующих белков. Многие гормоны имеют оба механизма действия (при этом для каждого из механизмов - своя конфигурация гормона).

Общий итог действия гормонов: изменение метаболизма за счет синтеза белков, гены которых ранее были репрессированы, происходит увеличение активности ферментов.

Может быть 2 варианта регуляции:

1 Контроль активности структур клетки и клеток: быстрое развитие эффекта, действие в малых концентрациях, НО - ограниченный функциональный резерв.

2 Контроль количества: большой латентный период, действие только больших концентраций, НО - практически неограниченный функциональный резерв.

ГОРМОНЫ И ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Существует 2 основных гормона: тироксин и трийодтиронин. По своей структуре они являются соответственно 4- и 3- йодированными производными дитирозина. Были открыты в 1915 году Кеделом.

В биосинтезе выделяют несколько процессов:

1 Биосинтез тиреоглобулина 2 Захват йода 3 Йодирование тироксина, отложение в коллоид

4 Протеолиз коллоида 5 Секреция в кровь

Все процессы происходят одновременно.

Аминокислоты поступают в в гранулярную эндоплазматическую сеть (происходит гликозилирование), оттуда - в апикальную мембрану. Йод захваченный с помощью активного транспорта или поступивший в клетки путем диффузии тоже направляется в апикальную мембрану клетки. В апикальной мембране под действием пероксидаз ионизированный йод переходит в молекулярную форму. При йодировании тирозина образуется моно- и дийодтирозин. Происходит конденсация с образованием коллоида. Одновременно происходит захват коллоида.

Под действием тиреотропного гормона происходит эндоцитоз - образуются капли коллоида - в фаголизосомах капли разрушаются, образуются тироксин и трийодтиронин и секретируются в кровь. В процессе разрушения коллоида образуются также моно- и дийодтирозин которые поступают обратно в коллоид.

Эффекты тиреотропного гормона:

1 Специфическое высвобождение тироксина и трийодтиронина.

2 Усиление захвата йода (активный транспорт и диффузия)

3 Увеличение образования йодированного тирозина

4 Усиление протеолиза коллоида

5 Усиление кровотока и васкуляризации щитовидной железы, ускорение роста.

Тироксин и трийодтиронин связываются с белками плазмы (в свободном состоянии находится 0.3%), обладают сравнительно большим периодом полураспада (6-7 дней).

Эффекты тироксина и трийодтиронина:

1 Регуляция роста и развития, синтеза белка

2 Усиление метаболизма мышц

3 Увеличение поступления кислорода в ткани

4 Стимуляция всех калий-натриевых насосов

5 Кардиоваскулярная активность: Положительное инотропное, увеличение чувствительности к катехоламинам (аритмогенное действие), увеличение количества бета-адренорецепторов.

6 Увеличение концентрации глюкозы в крови

7 Снижение жирового обмена

При гипофункции щитовидной железы_. у детей наблюдается кретинизм (нарушение развития и функций ЦНС). У взрослых - микседема (слизистый отек) - снижение обмена, ослабление сердечной деятельности, гипотермия, ожирение. В пожилом возрасте микседема как правило аутоиммунного характера.

Лечение - заместительная терапия.

Тироидин_. - препарат экстракта желез крупного рогатого скота. В состав препарата входят тироксин и трийодтиронин. Препарат обладает большим латентным периодом (эффективен при длительном применении). Нормализует азотистый баланс, основной обмен, способствует снижению веса, уменьшению концентрации холестерина в крови - относится и к противохолестериновым средствам. Применяется в том числе для лечения злокачественных опухолей щитовидной железы.

Недостаток - большой латентный период

Лиотиронин_. - эффект развивается быстро, препарат эффективен при толерантности к тироидину.

Другие препараты: Тиреостом, Лиотироксин (быстрое действие, хорошо всасывается), Тиреокомб (тироксин + трийодтиронин + йодид калия).

Чаще наблюдается гиперфункция щитовидной железы_. (токсический зоб или базедова болезнь). Проявления: тиреотоксикоз с разрастанием щитовидной железы и окологлазничной клетчатки (экзофтальм (пучеглазие)).

Механизм: в результате аутоиммунных нарушений вырабатываются антитела против рецепторов к тиреотропному гормону.

Клинические проявления: резко активирован метаболизм, увеличение температуры ("симптом простыни"), увеличение аппетита одновременно с потерей веса, тахикардия, аритмии, вымывание кальция до остеопороза.

Лечение - антитиреоидные средства:

Мерказолил_. - уменьшает синтез тироксина и трийодтиронина, нарушает йодирование на стадии моно- и дийодтирозина, уменьшение захвата и окисления йода (перехода из ионизированной формы в молекулярную). К свойства препарата относятся:

1 Большой латентный период (действует после исчерпания резерва коллоида)

2 При нарушении синтеза и уменьшении концетрации в плазме гормонов щитовидной железы происходит усиленная секреция тиреотропного гормона, который способствует усилению васку ляризации и увеличению размеров железы - струмогенный эффект + разрастание окологлазничной клетчатки.

3 Хорошо проникает через плаценту - нарушения у плода

4 Нейтропения, агранулоциотоз

5 При энтеральном применении - диспептические явления (тошнота и рвота)

6 Нарушение функций печени

Йодиды_.: Йодид калия, натрия, раствор Люголя.

При приеме возникает избыток йода:

1 Уменьшение выработки тиреотропного гормона (ТТГ) и релизинг-факторов гипоталамуса.

2 Нарушение прохождения оптимальных количеств йода в клетки железы.

Менее активны, но сочетание с Мерказолилом целесообразно - уменьшение струмогенного эффекта.

Дийодтиронин

Неактивен, но уменьшает продукцию тиреотропного гормона - применяется только в сочетании с Мерказолилом.

Перхлорат калия

Уменьшает захват йода и превращения ионизированного йода в молекулярный. На синтез гормонов не действует. Характерно струмогенное действие, гиперемия железы, применяется при толерантности или при непоказании Мерказолила в связи с его побочными эффектами.

Кортикостероиды_. - применяются для снятия тиреотропных кризов: уменьшают выработку ТТГ, нарушают йодирование, уменьшают выделение и секрецию тироксина.

Кальцитонин

Вырабатывается парафасцикулярными С-клетками щитовидной железы. По структуре - белок, состоит из 32 аминокислот. Концентрация в плазме 100 пикограмм/литр = 0.1 мкг/мл, у женщин - меньше. Уменьшает концентрацию кальция в плазме, способствует отложению кальция в костях. НЕ влияет на всасывание и выделение кальция. В костях тормозит остеокласты, увеличивает количество коллагена, увеличивает количество остеобластов, активирует окостенение,уменьшает содержание фосфора в плазме крови за счет усиления выделения его почками.

Кальцитрин_. - применяется внутримышечно, дозируется в ЕД (единицах действия). Используется при лечении остеопорозов, труднозаживающих переломов (в сочетании с кальцием).

ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Парат-гормон

Белковой природы, 84 аминокислоты, антагонист кальцитонина. Способствует увеличению концентрации кальция в плазме за счет:

1 Усиление всасывания

2 Вымывание из костей

3 Увеличение реабсорбции в почках

4 Увеличение выделения фосфора

Главное действие - на костную ткань.

1 Ранняя фаза - выброс кальция (2-4 часа)

2 Поздняя фаза - синтез ферментов, разрушающих костную ткань, ингибирование включения кальция в коллагеновый матрикс.

Гиперпаратиреоз

1 Сильный остеопороз - частые переломы от незначительных физических нагрузок.

2 Гиперкальциемия: у детей - раннее закрытие родничков, отложение кальция в мягких тканях, замедление роста и развития.

Для лечения остеопороза применяются: Кальцитрин, витамин D, соли кальция.

Гипопаратиреоз

Наблюдается при дефекте хирургической операции, аутоиммунных нарушениях. При резком уменьшении кальция в плазме наблюдается спазмофилия, тетания, ляринго- и бронхоспазмы.

Для лечения применяются Паратироидин (парат-гормон, полученный из животных). Препарат применяется вместе с кальцием, обладает длительным латентным периодом, вводится подкожно. 1 мл препарата соответствует 20 ЕД.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа выполняет экзокринную (выделяет панкреатический сок) и эндокринную (выделяет гормоны) функции.

Альфа-клетки - выделяют глюкагон. Его эффекты: увеличение концентрации глюкозы в крови, усиление разрушения гликогена, уменьшение количества рецепторов к инсулину, уменьшение чувствительности в инсулину.

Бета-клетки - выделяют инсулин.

Гамма- и дельта-клетки - выделяют гастрин и соматостатин (антагонист инсулина).

1921 год - Бантинг и Бест вылечили экстрактом из поджелудочной железы собаку с удаленной поджелудочной железой.

1965 год - синтез инсулина (51 аминокислота).

Проинсулин поступает в кровь, обладает малой активностью (5% от активности инсулина).

Инсулин_. - дозируется только в ЕД. 1 ЕД = 0.04 мг кристаллического инсулина. Концентрация в плазме в течении суток подвержена значительным колебаниям, Натощак 0.4-0.8 мг/литр (15% составляет проинсулин).

Инсулин влияет на все виды обмена. При его дефиците - в плазме большая концентрация глюкозы, но она не утилизируется - страдают все виды обмена.

Типы диабета:

1 Спонтанный инсулин-зависимый и инсулин-независимый

2 Вторичный - связан с изменениями продукции антиинсулиновых факторов (соматостатина, гликокортикоидов). Может быть диабет беременных - изучается в курсе акушерства.

Механизмы развития:

1 Генетическая предрасположенность + факторы внешней среды (возможно вирусы) = повреждение или гибель бета-клеток поджелудочной железы.

2 Генетическая предрасположенность (дефицит инсулина) + ожирение (инсулинорезистентность) = абсолютная или относительная недостаточность инсулина.

Дефицит инсулина приводит к нарушению утилизации глюкозы, возникновению гипергликемии, нарушению поглощения глюкозы с пищей.

Белки: уменьшение поглощения аминокислот - гипоаминоацидэмия.

Жиры: нарушение образования хиломикронов - увеличение содержания триглицеридов, угнетение липолиза.

При большом дефиците - активация глюконеогенеза, протеолиза (и разрушения аминокислот), нарушение превращений аминокислот (все идут на образование углеводов).

Дальше - усиление липолиза, увеличение содержания свободных жирных кислот, увеличение окисления жира в печени- кетоацидоз.

Признаки диабета:_. увеличение сахара в плазме, резкое увеличение при сахарной нагрузке, выраженная глюкозурия.

Клинически: полиурия, жажда, полифагия (увеличенный аппетит). Характерно белковое истощение, нарушения микроциркуляции, нарушения зрения (ретинопатии).

ГОРМОНЫ часть 2

Эндогенный инсулин вырабатывается со скоростью 0.5 - 1.5 ЕД в час, между приемами пищи. Колебания глюкозы и инсулина параллельны, глюкоза служит пусковым механизмом, проникая внутрь бета-клеток поджелудочной железы и приводя к началу синтеза проинсулина и инсулина. В механизме синтеза инсулина выделяют 2 фазы:

Быстрая - выброс уже синтезированного инсулина

Медленная - усиление синтеза и секреции инсулина

Есть 5 видов собственных инсулиновых рецепторов. При ожирении уменьшается сродство рецепторов к инсулину - возникает инсулин-резистентный диабет. Период полураспада инсулина = 4-5 минут. Есть антагонисты (в плазме - синальбумин). К антагонистам инсулина относятся соматостатин и глюкагон.

Эффекты инсулина:

Влияние на углеводный обмен

1 Уменьшение содержания сахара в плазме

2 Увеличение проникновения глюкозы через мембраны

3 Увеличение активности гекса- и глюкокиназы в печени

4 Снижает тормозящее действие глюкокортикоидов и кортикотропина на гекса- и глюкокиназу.

5 Увеличивает количество глюкозы, поступающей в пентозный цикл

6 Активирует гликогенсинтетазу, угнетает фосфорилазу (особенно в печени).

7 Резко угнетает глюконеогенез из пирувата

Влияние на жировой обмен

1 Усиление синтеза жирных кислот в печени

2 Увеличение скорости поглощения триглицеридов

3 Угнетение липолиза (ингибирование липаз)

4 Увеличение общего количества жировой клетчатки в организме

Влияние на белковый обмен

1 Усиление поглощения аминокислот тканями, особенно мышцами

2 Усиление синтеза белка

3 Уменьшение окисления аминокислот

Итог:

А Антикатаболическое действие

Уменьшение: гликогенолиза в печени, образования глюкозы, образования кетоновых тел, липолиза, распада белка и выхода аминокислот

Б Анаболическое действие

Увеличение синтеза гликогена, жирных кислот, глицерина, белка и аминокислот.

Препараты короткого действия

Инсулин регулярный, Суинсулин (получают из поджелудочной железы свиней), Актрапид, Хумулин R.

Общая фармакокинетика: Быстрое начало действия (20-30 минут) Достигает максимальной концентрации через 1-3 часа, но продолжительность действия 6-8 часов. Вводится 1-3 раза в сутки. Обладают местнораздражающим действием так как их рH меньше чем pH тканей. Препараты активны, поэтому возможны передозировки, приводящие к гипогликемической коме. Симптомы комы: потеря сознания, судороги, гипотермия, нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы. Кома легко купируется введением глюкозы.

Инсулин всегда дозируется в единицах действия. 1 ЕД способствует усвоению примерно 5-6 г сахара выделяемого с мочой за сутки (применявшийся ранее метод определения необходимой дозы инсулина).

Препараты средней продолжительности действия

1 Инсулин аморфный + протамин + цинк

2 Инсулин Семиленте

Начало через 1-1.5 часа, максимальная концентрация через 3-6 часов, продолжительность 8-10 часов.

Препараты длительного действия

Суспензия инсулин-протамина, Инсулин Ленте

Начало через 2 часа, максимум через 8-12 часов, длительность до 20 часов.

Препараты сверхдлительного действия

Ультраленте, Хумулин G

Начало через 4 часа, максимум через 10-16 часов, продолжительность до 30 часов.

Синтетические антидиабетические средства

Производные сульфанил-мочевины

Толбутамид (Оринад) 6-12 часов

Ацетогексамид (Демилор) 10-24 часа

Толазамид (Толинад) 10-24 часа

Хлорпропамид (Диабеназ) 24-60 часов

Механизм действия: стимуляция бета-клеток поэтому эффективны, когда причиной диабета является ослабление функционирования бета-клеток (диабет пожилых). При этом:

Увеличивается: чувствительность клеток к глюкозе, переход глюкозы внутрь клеток, синтез проинсулина и инсулина

чувствительность рецепторов к инсулину

Уменьшается печеночная продукция глюкозы.

Препараты малотоксичны, почти нет побочных эффектов, НО очень быстро развивается толерантность - до 50% больных нечувствительны к данным препаратам.

Глибенкламид, Глюренорм - увеличена активность, всасываемость, гипохолестеринэмическое действие. Эффективно при резистентности к предыдущим препаратам.

Побочно

Гипогликемия, уменьшение содержания натрия, анемии, гепатиты, аллергии.

Производные бигуанидинов

Глибутид, Меформин - Не стимулируют бета-клетки, но: уменьшают:

всасываемость глюкозы, влияние антагонистов, усиливают транспорт глюкозы и утиилизацию глюкозы, угнетают инсулиназу.

Кроме этого препараты тормозят синтез холестерина и уменьшают массу тела.

Препараты малотоксичны, вызывают слабость, металлический привкус во рту, иногда - ацидоз.

ГЛЮКАГОН

Продуцируется альфа-клетками поджелудочной железы, состоит 29 аминокислот. Период полураспада 6-7 минут. Способствует увеличению образования глюкозы, усиление распада гликогена. Оказывает положительное инотропное действие (но при этом резко увеличивает потребность миокарда в кислороде). Положительное дромотропное, особенно в области атрио-вентрикулярного узла. Усиливает выброс кальция из гранулярной эндоплазматической сети - осторожно при применении сердечных гликозидов. Может вызвать гипогликемические состояния, кардиогенный шок.

ГОРМОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

1855 Т. Адисон описал бронзовую болезнь - "болезнь Адисона-Бирмера"

1954 Филип Хэнг применил гормоны коры надпочечников для лечения ревматизма.

Гормоны коры надпочечников делятся на:

Минералокортикоиды, Глюкокортикоиды, Половые гормоны.

Глюкокортикоиды

Гидрокортизон, Кортизон - образуются из холестерина под влиянием Кортикотропина, который взаимодействует с рецепторами на поверхности клеток и внутри них и приводит к усилению образования простагландинов, жирных кислот и холестерина и синтезу из кортизона и гидрокортизона.

Классификация

У кортизона и гидрокортизона глюкокортикоидная активность сочеталась с минералокортикоидной, поэтому стали применять синтетические препараты.

Преднизон, Преднизолон - уменьшена минералокортикоидная активность и увеличена глюкокортикоидная. Преднизолона гемисукцинат (для парентерального введения), Метилпреднизолон (Урбазон).

Дексаметазон, Триамцинолон (Полькартен) - еще больше уменьшена минералкортикоидная активность и увеличена глюкокортикоидная. Кенолон - для внутрисуставного введения

Пекламетазон (Пекотид), Бетаметазон (мазь), Синалар, Локакартен.

Гормоны связываются с транскортином и альбуминами (Гидрокортизон на 80% связывается с транскортином и на 20% с альбуминами). Триамценолон меньше связывается с белками плазмы. При уменьшении количества белков плазмы увеличивается активность и побочные эффекты глюкокортикоидов. Тоже явление происходит у пожилых людей и истощенных. Чем больше свободных глюкокортикоидов тем больше кортикотропина задерживается печенью и выводится почками.

У глюкокортикоидов есть собственные рецепторы на поверхности клеток (6000-12000/клетку). За счет репрессии и дерепрессии генов глюкокортикоиды влияют на все виды обмена.

Белковый обмен: увеличивается распад и уменьшается синтез белка, аминокислоты превращаются в глюкозу. Иногда, при больших концентрациях может развиваться инсулин-резистентный диабет. В печени увеличение_. синтеза белков: структурных (увеличение веса печени, усиление регенерации) и ферментативных (ферменты трансаминирования и синтеза гликогена).

Таким образом усиливается антитоксическая функция печени.

Действия глюкокортикоидов:

1 Отрицательный азотистый баланс - в моче увеличивается количество аммиака, мочевины, мочевой кислоты, аминокислот.

2 Гипопротеинэмия (за счет глобулинов)

3 Гипергликемия, глюкозурия.

4 Увеличение содержания гликогена в печени и мышцах

Обладает действием на соединительную ткань и тучные клетки - противовоспалительный эффект в продуктивную фазу. Также происходит уменьшение продукции фибробластами коллагена, уменьшается разрастание соединительной ткани. За счет угнетения функции тучных клеток происходит уменьшение гистамина и гиалуронидазы.

В лимфоидной ткани происходит угнетение продукции лимфоцитов тимусом. Это обусловливает иммунодепрессивное и антилейкемическое действие. Этому же действию способствует уменьшение активности гистамина и серотонина. Также происходит стабилизация мембран лизосом и уменьшение выхода лизосомальных факторов.

Дополнительно:

1 Уменьшается миграция стволовых клеток крови 2 Уменьшается активность В-лимфоцитов

3 Уменьшается взаимодействие между В- и Т-лимфоцитами 4 Уменьшение функциональной активности средних и малых лимфоцитов 5 Уменьшение продукции IgE - глюкокортикоиды используются в трансплантологии

Влияние на углеводный обмен:

Угнетение захвата глюкозы тканями - взаимодействие глюкозы с рецепторами

Усиление синтеза глюкозы из аминокислот.

Влияние на жировой обмен:

Происходит перераспределение жира, в подкожной жировой клетчатке происходит липолиз (дополнительно увеличивается липолитическая активность адреналина), происходит угнетение липогенеза - похудание. Одновременно с этим происходит отложение жира в области лица и шеи (лунообразное лицо). К эффектам относится нормализация микроциркуляции, стабилизация сосудистой стенки, уменьшается разрушение катехоламинов (ингибирование КОМТ) - увеличивается артериальное давление.

Уменьшение количества фосфолипазы А2 приводит к:

1 Уменьшению образования арахидоновой кислоты, простагландинов и тромбоксана А2

2 Улучшению микроциркуляции, усилению эксудации

Показания

1 Лечение ревматизма и других коллагенозов в том числе ревматоидного артрита

2 Лечение бронхиальной астмы (купирование stаtus asthmaticus)

3 Местное лечение экземы, нейродермитов

4 Лечение гломерулонефритов, острых и обострений хронических пиелонефритов.

5 Профилактика и лечение шоковых состояний

Побочное действие

1 Центральное действие - нарушение психики (до стероидных психозов)

2 Перераспределение жира

3 Нарушение гипоталамической и гипофизарной регуляции

4 При длительном применении проявляется минералкортикоидная активность - гипокалиемия, задержка воды (осторожно применять с диуретиками и сердечными гликозидами).

5 Гипертония (за счет уменьшения КОМТ)

6 Ульцерогенное действие - усиление и обострение течения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

7 Угнетение иммунитета - обострение хронических заболеваний (туберкулез, сифилис)

8 Остеопорозы

9 Стероидный диабет

Кортикотропин

Порошок 10-40 ЕД в 1 г. Обязательно применяется при гормональной терапии. Иначе при отмене гормона возникает 2 эффекта:

1 Феномен отдачи (увеличение выброса релизинг факторов гипоталамуса и тропных гормонов гипофиза приводит к резкому выбросу собственных гормонов).

2 При длительной терапии гормонами не вырабатывается кортикотропин и после отмены собственные гормоны совсем не вырабатываются.

Правильно - при уменьшении дозы вводить небольшие количества кортикотропина.

Побочное действие - тоже, что и у глюкокортикоидов.

МИНЕРАЛКОРТИКОИДЫ

1 ДОКСА (дезоксикортикостеронацетат) задерживает натрий - задерживается вода - увеличение артериального давления. Применяются при гипофункции надпочечников ("Адисонова болезнь"). Применяется в виде масляного 0.5% раствора, вводится внутримышечно. Непродолжительное действие.

2 Триметилацетат ДОКСА - суспензия, вводится внутримышечно - длительность действия до 2-х недель. Также применяется имплантация таблеток в жировую клетчатку живота.

ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ

Фолликул-стимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон.

ФСГ приводит к

Женщины развитию фолликула

Мужчины сперматогенез

ЛГ приводит к

Женщины овуляция

Мужчины синтез тестостерона

Лактоферин - функционирование желтого тела, лактация Эстрогены_. - Эстрадиол, Эстрол, Эстриол. Полусинтетические - Эстрадиола бензоат и дипропеонат. Синтетические - Диэтилстимбестрол, Диместрол и его соли, Синэстрол, Октаэстрол.

Применение

Недостаточность функции яичников - дисменорея, климактерические расстройства, комплексная терапия рака предстательной железы. Рак молочных желез у женщин старше 50-55 лет. Есть антиэстрогенные средства - синтетические (блок тканевых рецепторов) - увеличивается концентрация гонадотропных гормонов - увеличивается размер и функциональная активность яичников.

Лечение бесплодия. - Клонифен, Томоксифен

Прогестерон_. (синтетический аналог - Прегнин)

Обеспечивает имплантацию фолликула и определяет нормальный тонус матки во время беременности. Уменьшает чувствительность матки к окситоцину и вазопрессину.

Применение - предупреждение выкидышей.

Антагонисты Прогестерона применяются для прерывания беременности (только в стационарах, у опытных специалистов по медицинским показаниям).

Сочетание с эстрогенами - применение в качестве контрацептивов

Андрогены

Применяются при расстройствах половой сферы у мужчин, лечение климактерических расстройств и рака молочной железы.

1 Тестостерон 2 Метилтестостерон 3 Тестостерона пропионат Антагонист - Ципротерон

Анаболические средства (производные андрогенов)

Уменьшена специфическая андрогенная активность но сохранено действие на обмен. Метандростенолон,Неробол - применяются для стимуляции процессов регенерации: 1 После тяжелых операций 2 У истощенных больных

Витаминные препараты

Низкомолекулярные органические соединения, необходимые для обеспечения всех процессов, при этом не являющиеся пластическим или энергетическим субстратом.

Выступают в качестве коферментов.

Применение:

1 Средства специфической терапии соответствующего авитаминоза или гиповитаминоза

Причины авитаминозов:

1 Нарушение качества и/или сбалансированности питания.

При избытке углеводов необходим витамин В1, при вегетарианстве витамин РР

2 Увеличенная потребность в витаминах.

Физические и эмоциональные нагрузки, профессиональные вредности.

3 Нарушение всасывания витаминов

Неспецифическая фармакотерапия при отсутствии реального гипо- или авитаминоза в рассчете на улучшение клеточного метаболизма (применяются значительно большие дозы).

Влияют на белковый обмен: В5, В9,В12,В6,А,Е,К. Влияют на углеводный обмен: В1,В2,В5,С,А.

Влияют на липидный обмен: В6,РР. Имеют антиинфекционный эффект: С,А,D. Имеют антигеморрагический эффект: С,Р,К. Имеют антианемический эффект: В12,В2,В6,С,В9. Витамин В1

Препараты:

Тиамина бромид и хлорид. Кокарбоксилаза. Активное вещество - тиамина дифосфат.

Участвует в углеводном обмене (декрбоксилирование кето-кислот). При недостатке страдает ЦНС и периферическая нервная система:

Быстрая утомляемость, полиневриты, парезы, мышечная слабость, отеки, сердечная недостаточность.

Применение:

Тиамина бромид и хлорид - гипо и авитаминозы, лечение полиневритов (комплексная терапия), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания периферических сосудов.

Кокарбоксилаза - В комплексной терапии почечной, печеночной, сердечной. легочной недостаточности.

Побочно: Аллергии(чаще при парэнтеральном введении(при внутривенном введении до анафилактического шока)).

Витамин В 2 (Рибофлавин)

Рибофлавин и Рибофлавин-мононуклеотид.

Активное вещество - кофермент флавин (участвует в клеточном дыхании)

Средства влияющие на иммунитет

Иммунодепрессанты

Антипролиферативное действие R неселективный цитотоксический эффект.

Циклоспорин А (Сандиммун), Азотиоприн (Имуран), Циклофосфан (Эндоксан), Муронаб CD3, Глюкокортикоиды.

Циклоспорин А

Антибиотик пептидной природы, угнетает тканевую несовместимость при пересадке. Селективно действует в отношении Т-лимфоцитов (мишень - Т-хелперы). Нарушает синтез ИЛ-2, препятствует нормальной кооперации Т- и В-лимфоцитов.

Использовать необходимо как можно раньше, при появлении первых признаков несовместимости. Побочно:

Минимальное угнетение кроветворения, нефро- и гепатотоксичность, диспептические нарушения, гиперкалиемия, дисменорея, анемия, судороги, нарушение реактивности.

Азатиоприн

Имидазольное производное 6-меркаптопурина. Увеличены иммунодепрессивные свойства и уменьшены цитостатические. Мишень - активно делящиеся клетки. По механизму действия - антиметаболит. При энтеральном введении избирательно накапливается в лимфоидной ткани, в которой у него высокая скорость превращения в активное вещество R селективность. По своей структуре является 6-тиоинозиновой кислотой - конкурирует с инозиновой кислотой за ферменты, вследствие этого происходит нарушение синтеза ДНК. Дополнительно угнетается 5-фосфорибозинамин, что приводит к блоку в S-фазу клеточного цикла. В начале своего действия угнетает Т-супрессоры - они более чуствительны, чем Т-хелперы. Угнетает не только пролиферацию, но и созревание, бластогенез клеток - предшественников Т-лифоцитов в красном костном мозге. Нарушает процессы распознавания антигена (тормозит развитие клеточных рецепторов). Применяется при профилактике отторжения трансплантата, при лечении аутоиммунных заболеваний.

Побочно:

Развитие вторичной инфекции, диспептические нарушения, угнетение кроветворения, миелоцитарного ряда, анемия, тромбоцитопения, токсический гепатит.

Метотрексат

Синтетический антагонист фолиевой кислоты. Необратимое конкурентное угнетение дегидрофолатредуктазы, приводящее к угнетению синтеза ДНК, дополнительно происходит угнетение тимидинсинтетазы, гуморального и клеточного иммунитета. Характерна большая активность против тимус-зависимых антигенов. Применяется для профилактики отторжения трансплантата, при ревматическом и псориатическом артрите, аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани (дерматомиозиты). Побочно: угнетение кроветворения, диспептические нарушения, выпадение волос, гепато- и нефротоксичность, кожные аллергии.

Циклофосфан

Обладает депрессивной активностью и в отношении покоящихся клеток иммунной системы. При меньших дозах (2-5 мг/сутки) угнетает В-лимфоциты, угнетает стимуляцию пролиферации, при больших дозах (7-12 мг/сутки) - угнетает Т-лимфоциты.

Препарат отщепляет ион Cl- - нарушает работу ДНК-зависимой ДНК-полимеразы, что приводит к остановке деления клетки. Применяется при трансплантациии и при лечении аутоиммунных заболеваний. Побочно: Панцитопения, частичное или полное выпадение волос, диспептические нарушения, угнетение регенеративных процессов.

Муронаб CD3

Ингибирует взаимодействие гликопротеинов на поверхности Т-лимфоцитов.

Применяется в профилактике отторфения почки.

Побочных эффектов мало, на фоне хронической сердечной недостаточности может развиться отек легкого.

Глюкокортикоиды

Обладают противовоспапительным и иммунодепрессивным действием - применяются для купирования воспалительных реакций. Избирательно тормозят лимфоциты: угнетают синтез ИЛ-2, пролиферацию лимфоцитов, уменьшают цитотоксичность Т-киллеров. Действие приводит к лимфопении (уменьшению размеров лимфоидных органов).

Иммуностимулирующие средства

Применяются в комплексной терапии иммуно-дефицитных состояний. Способствуют увеличению выработки антител, активируют макрофаги, изменяют характер иммунных реакций, усиливают общую сопротивляемость организма.

Кроме специализированных препаратов также увеличивают адаптивные свойства препараты гормонов, витаминов, Жень-Шень.

Препараты тимуса

Т-активин, Тималин, Тимоген, Тимоптин.

Активируют репаративные процессы, увеличивают скорость созревания и дифференцировки, увеличивают функциональную активность и выход в кровь Т-лимфоцитов нормализуют соотношение В- и Т- лимфоцитов, их субпопуляций. Кроме этого активируют синтез интерферонов, увеличивают количество нейтрофилов и активируют активность фагоцитоза.

Применяются при лечении иммунодефицитных состояний, нарушений регенерации - (трофические язвы, язвы ЖКТ). Практически нет побочных эффектов.

Препараты синтетического происхождения

Диацетилспленопентин (Берлопентин), Левомизол (Декарис), Метилурацил, Оротат калия, Пентоксил.

Берлопентин

Активирует пролиферацию и дифференцировку стволовых клеток крови без стимуляции патологических иммунных реакций - применяется при иммунодефицитах.

Малотоксичен - может быть боль в месте инъекции, первые 4 недели возможно временное уменьшение содержания кальция в плазме.

Левомезол

Активирует Т-клеточный иммунитет, восстанавливает эффективность функций периферических лимфоцитов и фагоцитов, активирует их созревание.

Применяется при первичных и вторичных иммунодефицитах, в комплексной терапии опухолей.

Побочные эффекты при длительном применении:

Поражения ЖКТ: тошнота, анорексия, язвенные колиты, диарея. Поражения ЦНС: головная боль, повышенная утомляемость, нарушения сна. Аллергия:: кожные проявления, васкулиты. Протеинурия.

Лейкомакс

Синтезируется специальным штаммом E.coli со встроенной плазмидой. Является гранулоцитарным и макрофагальным колониестимулширующим фактором. Активирует зрелые клетки миелоцитарного ряда, стимулирует их дифференцировку и пролиферацию. Широко применяется при нейтропении, миелосупрессии (противоопухолевые средства, апластической анемии, длительных инфекциях в т.ч. ВИЧ).

Побочно: диспептические нарушения + боли, миалгии, парезы, судороги, головные боли, редко - спутанность сознания, нарушения мозгового кровообращения, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность. Могут быть кожно-аллергические реакции.

Метилурацил, Оротат калия, Пентоксил (производные пиримидина)

Активируют синтез ДНК R активируется синтез белка, увеличивается скорость роста и пролиферации клеток. Активируют лейкопоэз, эритропоэз, регенерацию, образование антител, поглотительную способность макрофагов, неспецифический иммунитет (лизоцим, комплемент). Максимально активны при угнетении иммунитета антибиотиками и глюкокортикоидами (метаболические иммунодефициты).

Применяется для стимуляции неспецифического иммунитета у ослабленных больных при вторичных иммунодефицитах (лейкопения или выраженное снижение фагоцитарной активности). Применяются для ускорения регенерации при трофических язвах, ранах, ожогах. Малотоксичны. Пентоксил может вызывать диспептические нарушения (местнораздражающее действие), аллергические проявления.

Иммунокорректоры бактериального происхождения

Бронхомунал, Имудон, Паспат, Рибомунил, Пирогенал.

Бронхомунал

Активирует гуморальный и клеточный иммунитет, активирует периферические макрофаги, Т-лимфоциты, продукцию антител В-лимфоцитами. Антитела преимущественно направляются в верхние дыхательные пути.

Применяется как вспомогательное средство при инфекциях верхних дыхательных путей. Малотоксичен, но могут быть диспептические нарушения, аллергии.

Имудон

Обладает иммуностимулирующим действием при местном применении. Применяется при иммунодефиците вызванном антибиотиками, для нормализации состава микрофлоры, применяется для профилактики и лечения заболеваний полости рта. Побочных эффектов нет.

Паспат

Аутолизат золотистого и белого стафилококка, зеленящего и гемолитического стрептококка R происходит активация неспецифического иммунитета. Применяется в комплексной терапии бронхиальной астмы, аллергических ринитов, отитов, конъюнктивитов, дерматитов.

Рибомунил

Рибосомы пиогенного стрептококка. Применяется при рецидивирующих хронических инфекциях - ринофарингиты, ангины, воспаления верхних дыхательных путей.

Побочно: субфебрилитет, воспалительные реакции в месте введения.

Пирогенал

Аутолизат Ps. аerugenosa. Увеличивает фагоцитарную активность макрофагов, образование антител, активирует неспецифические гуморальные факторы защиты, является индуктором интерферонов (обуславливает синтез). Для эффективного и безопасного лечения необходимо подобрать индивидуальную пирогенную дозу (температура тела не должна превышать 38(С). Применяется при хронических воспалениях: туберкулез, простатит. Побочные явления редки. Может быть головная боль, боль в суставах.

Интерфероны: Имукин (IFN (), Этиферон (IFN () - при недостатке гуморальных факторов.

Отравление лекарственными средствами и лечение.

При превышении дозы любые вещества действуют токсически.

В данный момент происходит увеличение числа отравлений лекарствами (и абсолютное и относительное). Большая часть лекарств относится к влияющим на ЦНС.

Причины:

1 Большое количество применений в клинике (хирургия, гастроэнтерология и т.д.)

2 Широкое использование во внебольничной системе (снотворные, обезболивающие, жаропонижающие, транквилизаторы).

Опасность представляют:

1 Второсортные препараты с истекшим сроком годности

2 Эффективные препараты (при передозировке, ошибке в применении, употреблении детьми)

Отравления делятся на:

1 Случайные

2 Преднамеренные

а) Бытовые б) Ятрогенные

а) Суицидальные б) Криминальные (с целью убийства или развития беспомощного состояния)

Барбитураты

9%

Клофеллин

27.3%

Наркотические препараты

14.8%

Смесь лекарств

18.5%

За последние годы из-за плохой очистки наркотических веществ, изготовляемых в домашних условиях в картину отравления включается растворитель и т. д.

Летальность при отравлениях лекарственными средствами = 1 - 4% При тяжелой форме отравления до 15%.

Стадии отравления

1 Токсикогенная - характеризуется специфическим действием лекарственного вещества в виде нарушения функций мембран, ферментов и т.д. Выраженность данной стадии находится в прямой зависимости от содержания вещества в плазме крови.

2 Соматогенная - развитие типовых патологических процессов и формирование неспецифических реакций, яд уже выведен или разрушен R выраженность не зависит от содержания вещества в плазме.

Общая реакция = специфическая + неспецифическая.

Действие на ЦНС

Токсическая кома, судороги, токсические психозы.

Токсическая кома

В высоких дозах вещества вызывают угнетение функций ЦНС - наркоз (наркотические вещества, барбитураты, нейролептики, транквилизаторы, алкоголь).

Фазы комы:

Засыпание: во время этой фазы проявляются основные различия между различными препаратами (барбитураты - нормальное засыпание, Бензодиазепиновые препараты - нарушение памяти, возбуждение, агрессивность, Производные фенотиазина - проявления напоминающие паркинсонизм).

Поверхностная кома: Потеря сознания, угнетение рефлексов, нарушение глотательного и кашлевого рефлексов, болевая чувствительность сохранена.

Глубокая кома: арефлексия, анальгезия, может быть нарушение глотания и кровообращения.

Пробуждение: Процессы обратные стадии засыпания.

Астенические состояния до нескольких месяцев.

Выздоровление.

Судороги

Могут быть следствием специфического действия препарата, но чаще - проявление неспецифической реакции (результат гипоксии мозга).

Токсические психозы

Делирий и делирио- оментивные состояния, характеризуемые зрительными галлюцинациями и нарушениями ориентации во времени, пространстве и личности.

Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы

Экзотоксический шок - не очень частое явление. Характеризуется как острое, стойкое нарушение перфузии тканей кровью. Сопровождается синдромом малого выброса, снижением артериального давления и уменьшением венозного возврата.

Нарушения ритма и проводимости: При передозировке атропина может развиться синусовая или пароксизмальная тахикардия. Особенно влияние на ЦНС характерно для трициклических антидепрессантов (Амитриптилин). Они избирательно накапливаются в миокарде (избирательная кардиотоксичность: блокада натриевых каналов, нарушения ритма до мерцательной аритмии. Нарушения проводимости приводит к блокадам, характерен отрицательный инотропный эффект.

Гипоксии

1 Гипоксическая: при неврогенной форме, при центральном действии.

2 Аспирационно-обтурационная: аспирация слизи или рвотных масс, западение языка.

3 Паренхиматозная форма - при пневмонии

4 Гистотоксическая форма (тканевая).

Основные принципы лечения отравлений лекарственными препаратами

Группы мероприятий:

1 Стабилизация состояния больного

Снять судороги, очистить верхние дыхательные пути от инородных тел.

2 Прекращение дальнейшего поступления яда в организм

При пероральном поступлении - зондовое промывание желудка вне зависимости от давности принятия яда. Затем - повторное промывание - яд мог поступить из кишечника после обратной перистальтики. Использование рвоты эффективно только через небольшое время после отравления. Используется сироп Ипекакуаны. Очистка тонкого кишечника осуществляется тоже с помощью зонда.

3 Ускорение выведения из организма уже всосавшегося яда

1 Форсированный диурез

этап 1 - предварительная водная нагрузка, этап 2 - введение диуретика, этап 3 - заместительная инфузия растворами электролитов. При отравлении барбитуратами применяется форсированный диурез с ощелачиванием плазмы так как барбитураты - слабые кислоты. В результате увеличения содержания ионизированной формы они легче фильтруются и не диффундируют из канальцев. Ощелачивание не эффективно при отравлении бензодиазепиновыми или фенотиазиновыми препаратами.

2 Диализ. Существует несколько его видов. При попадании крови в диализатор токсические вещества поступают в диализирующую жидкость. В токсикологии применяют ранний гемодиализ. К его применению существуют определенные требования:

1 Присутствие препарата в плазме вне комплекса с белками.

2 Препарат не должен метаболизироваться.

К данным требованиям идеально подходят барбитураты, кроме этого ранний гемодиализ применяется при лечении отравлений метиловым и этиловым спиртами, этиленгликолем и т.д. Ранний гемодиализ малоэффективен при отравлениях бензодиазепиновыми препаратами, трициклическими антидепрессантами.

Противопоказание к гемодиализу - стойкое снижение артериального давления.

Перитонеальный диализ. Технически более прост, является единственным методом, применяемым при экзотоксическом шоке.

Гемосорбция - адсорбция на сорбентах (естественный - активированный уголь, различные искусственные). Аппарат подключается через артериовенозный шунт на предплечье. Преимущество - возможность применения на догоспитальном этапе (токсикологические бригады располагают аппаратами для гемосорбции)

Применяются также плазмоферез и ультрафильтрация.

4 Антидотная или фармакотерапия.

По механизму препараты делятся на физические (обезвреживают яд с помощью физического взаимодействия) и химические (обезвреживают яд путем химической нейтрализации). Среди физических антидотов широкое распространение получили энтеросорбенты (адсорбируют яд в кишечнике - Ваумен, Полифепам, Лигносорб).

Данные препараты сорбируют яд в кишечнике R уменьшается количество яда в организме R увеличивается относительное содержание в плазме R яд поступает в кишечник. Энтеросорбенты: адсорбируют воду - это может привести к дегидратации, нарушают моторику кишки, при аспирации - может возникнуть угольная пневмония.

Сорбенты применяют вместе с солевыми слабительными, для профилактики рвоты (аспирации) - противорвотные средства. Поступают в организм парентерально.

Существуют так же и биохимические антидоты.

Фазы детоксикации:

1 Окисление с помощью микросомальных реакций (монооксигеназы становятся более полярными). При этом побочно появляются свободные радикалы и принимают участие в перекисном окислении липидов.

2 Реакции конъюгации

3 Система антитоксической защиты.

Например Парацетамол может оказывать гепатотоксическое действие. В нормальных условиях образуется сульфат и конъюгирует с глутатионом.

К антиоксидантам относятся: витамины А, Е, водорастворимый селен.

Собственно антидоты (фармакологические антидоты или противоядия)

Бывают конкурентные и неконкурентные.

Могут быть применены: 1 Только если яд еще в организме 2 Только при точной диагностике отравления. Могут быть собственные побочные эффекты

ТОКСИЧЕСКОЕ ВЕЩЕСТВО

РЕЦЕПТОР

АНТИДОТ

Атропин

М-холинорецептор

Аминостигмин, Физостигмин, Галантомин (ингибиторы ацетилхолинестеразы)

Наркотические анальгетики

Мю-, дельта- опиатные рецепторы

Налоксон

Бензодиазепины

Бензодиазепиновые рецепторы

Флумазенил

5 Симптоматическая терапия

Средства как при других формах патологии

Лечение последствий (астении) Ноотропы.

Фармакология

Дата добавления: 2014-01-04