Диабет, беременность и роды

Опасные осложнения при терапии комы

— Запоздалое начало лечения. Необходимо немедленное введение инсулина еще до получения данных об уровне са­хара крови.

— Гипогликемия. При введении небольших доз инсулина с искусственными В-клетками или инфузионными растворами ее можно избежать.

— Гипокалиемия. Калий вводят с самого начала, если нет противопоказаний: олигурии, гиперкалиемии (контроль ка­лия плазмы, мониторное наблюдение).

— Отек мозга — так называемый вторичный шок — синдром дисэквилибрирования. Развивается при быстром падении осмоляльности плазмы (гипонатриемия ниже 125 мэкв!— Duck с соавт.) вследствие сохранения гиперосмоляльности в спинномозговой жидкости и клетках мозга. Отека мозга мож­но избежать при постепенном понижении осмоляльности, применении изотонических растворов, осторожном применении гипотонических растворов.

— Форсированная ощелачивающая терапия.

— Резкое понижение концентрации сахара в крови: следу­ет только постепенно устранять метаболические нарушения.

При диабетической коме больного нельзя оперировать, так как оперативное вмешательство и наркоз усугубляют безвы­ходность ситуации (к нарушению обмена веществ в резуль­тате дефицита инсулина присоединяются нарушения, связан­ные с оперативным вмешательством!). Исключение — вскры­тие абсцессов в бессознательном состоянии больного без наркоза. Если при плохом состоянии обмена веществ имеют­ся витальные показания к операции, то перед операцией нужно как можно быстрее привести обмен веществ в удов­летворительное состояние средствами лечения диабетической комы.

До введения в практику инсулина беременность у больных диабетом была большой редкостью. Если она наступала, то летальность достигала 40%, а детская смертность была еще выше (Horky с соавт., London, Worm). Однако и сегодня, несмотря на инсулинотерапию, диабет таит для матери, больной диабетом, и ожидаемого ребенка опасность. Ее мож­но с успехом избежать путем особенно тщательного лечения нарушения обмена веществ (Hoet) в родовспомогательных центрах. Материнская летальность в настоящее время в этих центрах достигает 1%; детская летальность в специализиро­ванных центрах 8—10% (Daweke с соавт., Horky с соавт., London, Worm). Для детской летальности возраст матери, в котором развился диабет и длительность заболевания име­ют меньшее значение, чем эффективность лечения наруше­ний ее обмена веществ (Daweke с соавт.).

Влияние беременности на обмен веществ здоровой женщины

После нагрузки глюкозой происходит повышенное освобож­дение инсулина. Несмотря на изменение толерантности к глюкозе, вследствие влияния антагонистов инсулина (плацентарный лактогенный гормон — ПЛГ, стероидов коры надпочечников, СТГ, АКТГ, глюкагона, катехоламинов) проис­ходит повышение содержания свободных жирных кислот (Kalkhoif). Повторные беременности действуют диабетогенно.

Влияние беременности на обмен веществ матери, больной диабетом

В начале беременности часто наблюдается: развитие резистентности к инсулину. Опасность гипогликемии! Во второй половине беременности повышаются потребность в инсулине, наклонность к кетоацидозу, понижается почечный порог для глюкозы. Возникает опасность развития гидроамниона и фетопатии. После родов потребность в инсулине быстро умень­шается. Часто сахарный диабет проявляется впервые при беременности (5—3% всех больных диабетом). Диагноз: необходимо учитывать анамнез (в прошлом случаи мертворождения, преждевременные роды, рождение детей с признаками кушингоида, крупных детей с массой тела более 4000 г, особенно у многорожавших женщин с ожирением, что встречается уже при потенциальном или латентном диабете). Необходимо проводить пробы с нагрузкой глюкозой. Если они отрицательны, то во второй половине беременности их следует повторять или заменять другими пробами.

Влияние сахарного диабета и сопутствующих ему заболеваний на организм матери

Пиелонефрит наблюдается у женщин, больных диабетом, в 5 раз чаще, чем у женщин с нормальным обменом веществ. Пиелонефрит и особенно диабетический гломерулосклероз Киммельстила — Вильсона (диабетическая нефропатия) ча­сто ведут к токсикозам, поэтому необходимо регулярно про­верять мочу и если необходимо, проводить химиотерапию. Диабетическая ангиопатия в почках и на глазном дне прог­рессирует.

Влияние сахарного диабета на беременность

У женщин, страдающих диабетом, выкидыши бывают чаще, чем у женщин с нормальным обменом веществ (14—20% против 10%) вследствие частых пороков развития плода и плацентарной недостаточности. В значительной степени это предупреждает строгая коррекция обмена веществ! Гидрамнион наблюдается значительно чаще, чем у здоровых (17—51% против 1%). Патогенез неясен. В значительной мере это предотвращается строгой коррекцией обмена веществ! Плацентарная недостаточность: избыточная масса плаценты, отечное пропитывание, сокращение поверхности ворсин, уменьшение васкуляризации, нарушение проницаемости. Ди­агностируются по уменьшению выведения с мочой эстроге­нов, при амниоскопии. Ультразвуковая диагностика: замед­ление или остановка роста черепа. В значительной степени это предотвращается тщательной коррекцией обмена ве­ществ.

Влияние сахарного диабета у матери на ребенка

Плацентарная недостаточность обусловливает выкидыш и внутриутробную смерть плода (70% случаев перинатальной смертности). В значительной мере это предупреждается тща­тельной коррекцией обмена веществ. Перинатальная леталь­ность вообще достигает 30%, а в специализированных цент­рах она менее 10%.

Пороки развития наблюдаются в 4,7—6,8% случаев против 0,9% при беременности у женщин с нормальным обменом веществ. Ни в коем случае не следует вызывать гипоглике­мию в первой половине беременности, назначая производные сульфонилмочевины, хлорпромазин, мепробомат. Гигантизм (80% детей, рожденных матерями, больными диабетом). Резкое увеличение плода начинается с 28-й недели беремен­ности (гигантские дети: масса более 4000 г). По существу зрелость новорожденного в этих случаях соответствует уров­ню развития плода при более ранних сроках беременности (Fetus dysmaturus). Кардиореспираторный дистресс-синдром наблюдается на 1—2-й день жизни.

Профилактика пороков развития плода

Самое главное мероприятие: тщательнейшая коррекция об­мена веществ матери. Исследование обмена веществ прово­дится каждые 1 — 2 нед.

Медикаменты, угнетающие дыхание до и во время беремен­ности, противопоказаны. Запрещены комбинации транквили­заторов (диазепам) с барбитуратами или опиатами (петидин), так как действие последних усиливается в 3 — 5 раз. Салицилаты (образование метгемоглобина, Stamm) и тиазиды не назначают.

Необходимо тщательное очищение бронхов новорожденно­го, а иногда управляемое дыхание. При дыхательных нару­шениях вводят адерлас (15 мл/кг массы тела в пупочную вену).

Коррекция обмена веществ у беременных, страдающих латентным и явным диабетом.

Коррекция обмена веществ во время беременности, до и пос­ле родов осуществляется совместно с гинекологами, диабетологами и неонатологами в родовспомогательных центрах для больных диабетом, где имеются возможности для соответст­вующего наблюдения.

Рис. 108. Внутриутробная смерть плода и перинатальная ле­тальность (по Stegmann, модификация Hagbard).

— К началу беременности необходима госпитализация больных и коррекция обмена веществ: строгое наблюдение за больными диабетом, компенсируемым диетой, иногда пере­вод на монокомпонент-инсулин; отмена пероральных медика­ментов и переход на монокомпонент-инсулин. Оптимальный уровень сахара в крови около 160 мг/дл.

— Точно такая же тактика на 5—7-м месяцах беременно­сти, а также на 32-34-й неделе (за 6 нед до исчисляемого срока родов коррекция обмена веществ проводится в стацио­нарных условиях: по возможности строгая коррекция обмена веществ без значительных колебаний в суточном гликемическом профиле. Сахар крови 130 мг/дл и менее).

Родоразрешение проводится на 36—38-й неделе при кон­сультации терапевтов и гинекологов, так как после 35-й не­дели беременности возрастает частота внутриутробной смерти плода (рис. 108). Диабет довольно часто служит показанием к кесареву сечению, позволяющему исключить допол­нительную нагрузку и предовратить нарушение фетоплацентарной связи. Во время наркоза введения значительных коли­честв глюкозы следует избегать. В день операции потребность в инсулине часто бывает незначительной, а в первый или вто­рой день после операции инсулин вновь необходим (Fett с соавт.). Первые сообщения об искусственных В-клетках используемых при беременности и при кесаревом сечении уже появляются в литературе (Pfeiffer).

В заключение осуществляется коррекция диетой и инсули­ном. Из-за возможности последующих беременностей пероральные антидиабетические препараты назначать не следует (профилактика уродств).

Дата добавления: 2014-01-04