Тактика при экстракорпоральном кровообращении

Принципиально экстракорпоральное кровообращение пред­ставляет пример массивной трансфузии.

Лучшую текучесть крови для экстракорпорального кровооб­ращения обеспечивает гемодилюция в результате введения в кровоток дилюционных средств. Нижняя граница концентра­ции гемоглобина в смеси составляет 9—10 г/дл. При этом ис­пользуются низкомолекулярный декстран, инфузионный рас­твор глюкозы 50, инфузионный раствор желатина; электро­литные инфузионные растворы (для возмещения калия), а также раствор гидрокарбоната натрия 1000 (для регулирования кислотно-щелочного состояния среды). Вследствие вы­ведения гемодилюционных средств через почки гематокрит к концу операции снова достигает 35% (или гемоглобин 12 г/дл) и через 24 ч должен нормализоваться.

Таблица 51. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы с помощью простых методов

Метод исследования	Показатели у здоровых	Сердечная «недостаточность (дифференци­альный диагноз с тампонадой сердца)	Острая гиповолемия
Артериальное давление систолическое, мм рт. ст.	>100	<100	<100
Амплитуда артериального давления, мм рт. ст.	>20	<20	<20
Центральное венозное давление, см. вод. см.	6—10	↑	↑
Частота сердечных сокращений	В норме	↑	↑
Артериовенозная разница по кислороду	До 35%	↑	↓
Гематокрит центральный	В норме
Гематокрит периферический	В норме
Состояние больного	Спокоен	Беспокоен	Беспокоен
Кожные покровы	Розовые, теплые	Бледные, хо-лодные	Бледные, холодные
Общий объем крови	В норме	В норме	Ослабленный

В течение 24 ч после операции больной получает кровь, количество которой определяется следующим способом: не­обходимый трансфузионный объем — ²/₃ объема выведенной в течение 24 ч после операции мочи и дополнительного объема крови, теряемого через дренажи.

Определение количества крови, необход и-мойдля заполнения аппарата искусственного кровообращения. К вычисленному или определенному посредством волеметрии объему крови больного прибавляет­ся объем системы экстракорпорального кровообращения. 25% (максимум 30'%) этой суммы должны составлять плазмозамещающие или электролитные инфузионные растворы (для разведения), а остальную часть — гепаринизированная све­жая кровь. Показатель перфузии достигает 2,4 л/м² поверх­ности тела больного в минуту; при ортоградных перфузиях— до 3,2 л/м² поверхности в минуту.

Контакт крови с чуждой поверхностью, перемена темпера­туры, колебания калибра в эластичной системе и прямое со­прикосновение крови с газом в оксигенаторе (без промежу­точной клеточной мембраны) способствуют развитию коагу-лопатии потребления (Largiader с соавт., Hodson, Philipp с соавт.). Повышается уровень свободного гемоглобина плазмы. При применении мембранного оксигенатора кровь повреж­дается меньше.

Профилактически для полной гепаринизации вводят гепа­рин 3 мг/кг массы. Точнее следующий метод: после точного измерения объема крови (волеметроном) подбирается дози­ровка гепарина 5000 ЕД = 38,5 мг= 1 мл/1000 мл крови больного или смеси для наполнения аппарата, включая рас­творы для разведения крови. Выведение гепарина через поч«ки, частичное расщепление в РЭС, инактивация гепариназы и адсорбция на поверхности эритроцитов (Neef, Pauer) тре­буют повторных введений гепарина каждый час в половине начальной дозы. Передозировки опасаться не нужно, так как в конце проведения экстракорпорального кровообращения можно точно определить посредством титрования количество протаминсульфата, необходимого для нейтрализации гепари­на (Marcos, Ursinus с соавт.).

Титрование гепарина протамином:

Протаминсульфат добавляется к крови больного в разведе­нии от 0,01 до 0,1 мг/мл в эквивалентном количестве. Для контроля служат трубочки с изотоническим раствором пова­ренной соли. Время, в течение которого наступает свертыва­ние, измеряется секундомером. Терапевтически необходимое количество протаминсульфата на 1 мл крови определяется по трубочке с таким разведением протаминсульфата, при кото­ром его наименьшая доза обеспечила наикратчайшее время свертывания.

Передозировка протаминсульфата способствует замедле­нию образования сгустка крови.

В послеоперационном периоде можно рекомендовать про­должение антифибринолитической терапии.

Дата добавления: 2014-01-04