Свертывание крови

Кровь (рис. 119)

Сердце и кровообращение (рис. 118)

Беременность

В течение всего периода беременности ударный объем сердца остается в пределах нормы, а частота сердечных сокращений повышается к 30-й нед беременности в среднем на 10 уд/мин, поэтому синусовая тахикардия с частотой сер­дечных сокращений до 100 уд/мин в покое рассматривается еще как нормальное явление. В конце беременности частота сердечных сокращений возвращается почти к норме.

Минутный объем сердца повышается на 40—50% по срав­нению с исходными данными и вновь падает к концу бере­менности. Вместе с тем сердце получает определенный ре­зерв, так как в течение 7 мес его тренировала дополнитель­ная нагрузка (Schwarz).

Периферическое сосудистое сопротивление меняется обрат но пропорционально показателям работы сердца, т. е. д) 28-й нед беременности оно падает постепенно, а после снова повышается. На 40-й неделе беременности оно достигает поч­ти нормальных величин.

Артериальное давление остается в течение всей беременности, как правило, постоянным.

Центральное венозное давление, как и перифериче­ское, слегка повышено, однако не превышает верхних границ нормы. На этом основании можно заключить, что объем си­стемы низкого давления при беременности хотя несколько больше, однако он может регулироваться и пополняться. На основании своих опытов с внутривенной нагрузкой жид­костью во время нормальной беременности Schwarz с соавт. пришли к заключению, что способность к регуляции объема в системе низкого давления в течение беременности сохра­няется.

Роды

В процесе родов, прежде всего в периоде изгнания, ударный объем и частота сердечных сокращений повыша­ются почти на 40%, соответственно минутный объем сердца — в среднем на 60%. Однако индивидуальный размах колеба­ний велик. В период схваток мы находили частоту сердеч­ных сокращений от 60 до 190 уд/мин. Представляет интерес и имеет практическое значение для интермиттирующей анальгезии родов ингаляционными наркотическими вещест­вами тот факт, что, согласно нашим исследованиям, при каждой схватке повышение частоты пульса предшествовало повышению внутриматочного давления, а также артериаль­ного и центрального венозного давления.

Систолическое давление слегка повышено уже в промежутке между схватками, а во время схваток его по­вышение на 10—30 мм рт. ст. нормальное явление.

Для центрального венозного давления нахо­дили следующие средние величины: в периоде открытия 3,3, в периоде изгнания 6,1 см вод. ст. При потугах давление по­вышается в среднем до 81,3, в одном случае даже до 162,6 см вод. ст. (Goltner).

Для периферического венозного давления находят следующие средние величины: в периоде открытия 16,3, в периоде изгнания 33,9, в послеродовом периоде 9,1 и в позднем послеродовом периоде 10,1 см вод. ст. (Laube). При потугах в периоде изгнания показатели кровообращения во многом идентичны таковым при пробе с натуживанием — Вальсальвы.

По Brehm, средняя нагрузка на сердце в перио­де изгнания повышается на 220% (причем в промежутке между родовыми схватками за 16 ч до появления ребенка она составляет 100%).

Послеродовый период

В послеродовом периоде еще несколько дней минутный объ­ем сердца остается повышенным за счет ударного объема, хотя артериальное давление и (несмотря на привходящую кровопотерю) частота пульса уже вскоре после родов от­четливо снижаются.

Повышение частоты пульса в послеродовом пе­риоде без соответствующего повышения температуры рас­сматривается как ранний признак флеботромбоза (Kyank). К 4-му дню после родов вновь увеличивается нагрузка на сердце, вследствие вероятно, увеличенного тока крови к сердцу из-за сокращения матки и повышения вязкости кро­ви в связи с устранением гемодилюции, обусловленной бе­ременностью, а также выведения жидкости, ранее скопив­шейся в организме.

Таким образом, удается выявить три пика повышенной нагрузки на сердце в периоде беременности и родов.

У беременных, страдающих пороками сердца, отмечается наклонность к сердечной декомпенсации, особенно:

— на 7—8-м месяце беременности;

— в периоде изгнания (при потугах);

— на 4-й день послеродового периода.

60% материнской смертности, связанной с нарушением сердечной деятельности, приходится на третий нагрузочный период.

Рис. 119. Соотношения объема плазмы, крови и эритроцитов при беремен­ности (по Bonica). 1 — объем плазмы, 2 — объем крови, 3 — объем эритроцитов.

Беременность

В течение беременности параллельно с увеличением минут­ного объема сердца увеличивается и объем циркулирующей крови. Повышение начинается с 3-го месяца и достигает максимума на 36-й неделе, увеличиваясь в среднем на 25—-30% (около 1200 мл). Это увеличение связано с увеличе­нием объема кровеносного русла (с маточно-плацентарным кровообращением), увеличением объема молочных желез, расширением венозной системы, прежде всего в области по­ловых органов и нижних конечностей, образованием вари­козного расширения вен и т.д.). При этом объем плазмы повышается почти на 35%, а масса эритроцитов — всего на 20—25%.

Вместе с тем в течение беременности гематокрит падает в среднем с 40 до 32% и концентрация гемоглобина — с 12,5 до 11 г/дл.

Во время беременности развивается олигоцитемическая гиперволемия.

Несмотря на то что объем крови на 1 кг массы тела по­вышен, до сих пор остается не решенным вопрос, действи­тельно ли существует истинная гиперволемия или речь идет о адаптационном увеличении объема крови в соответствии с увеличением кровеносного русла (Schwarz с соавт.).

В поздние сроки беременности патологическими считаются значения гемоглобина только ниже 11 г/дл. Нижней физио­логической границей числа эритроцитов является 3,2 млн/мкл.

В ряде соответствующих исследований показано, что путем длительного применения препаратов железа у беременных женщин удается повысить значения гемоглобина в среднем на 1,4 г/дл.

Для профилактики шока следует стремиться, чтобы у каждой беременной к родам концентрации гемоглобина со­ставляла по меньшей мере 12 г/дл.

Число лейкоцитов во время беременности повышается и составляет в среднем 9000/мкл, значения от 10000 до 15000 не являются редкостью и не рассматриваются как па­тологические. Число тромбоцитов, как правило, пони­жено.

Роды — послеродовый период

Еще в процессе родов объем циркулирующей крови увеличи­вается почти на 5% вследствие сужения сосудов матки при уменьшении ее объема. Нормальная кровопотеря до 500 мл в послеродовом периоде оказывается уже компенсированной. Даже при кесаревом сечении с кровопотерей до 1000 мл не требуется гемотрансфузий, за исключением случаев предлежания плаценты, анемии и т. п.

Непосредственно после изгнания плаценты объем цирку­лирующей крови уменьшается почти на 10%. В норме это уменьшение объема вдвое больше, чем количество потерянной крови. Однако связи между потерей крови и падением количества циркулирующей крови нет, так что определить величину кровопотери в родах путем сравнительного определения объема циркулирующей крови не представляется воз­можным (Goltner с соавт.).

Для клинической оценки состояния матери после крово­потери в родах имеет значение не только абсолютная вели­чина кровопотери, но и масса тела беременной. Женщины с незначительной массой тела по сравнению с женщинами с нормальной или повышенной массой тела, несмотря на одинаковое в процентном отношении увеличение объема крови в течение беременности, в абсолютных величинах имеют менее выраженное увеличение объема крови. Кроме того для оценки опасности геморрагического шока имеет значение возраст пациентки, так как исходный объем крови до бе­ременности с возрастом убывает. По Brehm, объем крови не беременной женщины 22 лет на 8% выше, чем у женщины 40 лет. Особенно велика опасность шока у женщин с токси­козом беременности. При этом заболевании объем крови в последние недели беременности падает до исходных пред­шествовавших беременности значений, а в тяжелых случаях даже ниже, что связано с резким сгущением крови. Даже незначительная кровопотеря в этих случаях должна компен­сироваться введением растворов альбумина, плазмы, плазмозамещающих растворов или цельной крови.

Повышение фибриногена и различных факторов свер­тывания обусловливают во время беременности повышенную свертываемость крови, поскольку фибринолитическая активность понижена.

Эта тенденция усиливается в течение родов вследствие освобождения тканевого тромбопластина из плаценты и де-цидуальной оболочки. Вероятно, здесь существует защитный механизм, предотвращающий большие кровопотери в родах.

После родов быстро нормализуются факторы свертывания и фибринолитическая активность.

Дата добавления: 2014-01-04