Предпосылки

ПОСТРОЕНИЕ ПРОГРАММЫ ТЕРАПИИ

Микроэлементы

Дозировка

Противопоказания

Характеристика и показания

Этанол

Этанол также используется как донатор калорий (7,1 ккал = = 1 г этанола). Имеет значение анальгетическое и седативное действие этанола. Его антагонизм к вазопрессину дает диуретический эффект. Необходимо иметь в виду незначи­тельную способность к обмену и гепатотоксичность.

— Шок.

— Бессознательное состояние.

— Поражение печени.

— Недоношенность.

— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш* ки.

— Гипогликемия.

— Комбинация с барбитуратами и сульфаниламидами.

Быстрое сгорание спирта гарантируется, если давать не больше 0,1 г спирта/кг массы тела X ч [Bassler, 1966]. Кон­центрация в плазме 0,6—0,8% действует седативно (1,5% — токсично).

Концентрация спирта должна составлять в любом случае не больше 5 об.%. Правильнее по меньшей мере такое же количество калорий вводить в форме углеводов. Больше чем 0,5—1 г этанола/день X кг массы тела вводить нельзя. Комбинация полиспиртов с этанолом по современным дан­ным не рекомендуется.

Железо

Запасы железа в организме обычно малы. Оно необходимо для синтеза гемоглобина, миоглобина, ферментов.

Марганец

Составная часть или активатор ферментов, играет роль в обмене вещества в костях.

Цинк

Составная часть ферментов. Недостаток цинка ведет к экзе­мам, особенно в полости рта, диарее, алопеции, гипогонадизму. Во время оперативного вмешательства происходит поте­ря цинка (Dolp, Ahnefeld). Цинк должен ускорять заживле­ние ран.

Медь

Составная часть белков и ферментов. Недостаток меди ведет к анемии, деформации скелета, демиелинизации нервных во­локон, нарушениям пигментации, репродукции, кардиососудистым изменениям, а также нарушениям обмена железа.

Йод

Необходим для синтеза гормонов щитовидной железы.

Фтор

Находится во фторированной воде. Профилактика кариеса, необходим для обмена веществ в костях скелета.

Сера

Составная часть тела. Она вводится с серосодержащими аминокислотами. Необходимое количество до сих пор неиз­вестно.

Кобальт

Находится в витамине B₁₂.

Хром, молибден и селен необходимы для человека.

Нужное количество неизвестно.

Для проведения полного парентерального питания необходи­мо, чтобы, были скорректированы грубые нарушения содержа­ния воды, электролитов, кислот и оснований. Элементарная угроза жизни (например, шок, остановка дыхания, сердеч­ная недостаточность, опухоль мозга) должна быть заранее устранена. Лишь по мере устранения тяжелейших нарушений на первый план выступает парентеральное питание.

Таблица 56. Ежедневная потребность взрослого в эссенциальных питательных факторах при длительном комплексном парентеральном питании для удовлетворения потребностей обмена веществ в покое, при незначительной физической нагрузке, а также для специфического динамического действия, в микроэлементах и витаминах [по Wretlind, 1972]

Вода	1,5 л/м^2
Энергия	30 ккал (126 кДж)/кг
Аминокислоты	0,6—1,0 г/кг
Сахара, многоатомные спирты	5—7»
минимум:	2»
Жиры	1—2»
минимум (эссенциальные жир­ные кислоты):	0,1»
Натрий	50—70 мэкв/м^2
Калий	50—70 мэкв/м^2
	[30—40 мкв/1000 ккал) (4187 кДж)]
Кальций	15—40 мэкв/м^2
	[4,5—Эмэкв/1000 ккал) (4187 кДж)]
Магний	10—30 мэкв/м^2
	[5—8 мэкв /1000 ккал]
Хлор	(4187 кДж)]
Железо	50—70 мэкв/м^2
Магний	1 мкмоль/кг
Цинк	0,1»
Медь	0,7»
Фосфор	0,07»
Фтор	0,15»
Йод	0,7»
Витамин B1	0,015 »
Витамин В2	0,02 мг/кг
Амид никотиновой кислоты	0,03»
Витамин В6	0,2»
Фолиевая кислота	0,03»
Витамин B12	3 мкг/кг
Пантотеновая кислота	0,03»
Биотин	0,2 мг/кг
Витамин С	5 мкг/кг
Витамин А	0,5 мг/кг
Эргокальциферол или холекальциферол	10 мкг/кг
Витамин К	0,04 мкг/кг
Витамин Е	1,5 мг/кг

Таблица 57. Максимальные скорости инфузии

Инфузионные растворы	г/кг массы тела х ч (максимальная дози­ровка)	мл/кг массы тела х ч раствора с содержанием вещества 100 г/л
Аминокислоты	0,1	0,1
Глюкоза	0,75 (стресс:0,25)	7,5 (стресс:2,5)
Фруктоза	0,25	2,5
Сорбитол	0,25	2,5
Ксилитол	0,125	1,25
Смесь фруктоза — глю- коза — КСИЛИТОЛ	0,5	5,0 (то же при стрессе)
Жир	0,1	1,0
Этанол	0,1	1,0

Таблица 58. Осмоляльность плазмы и некоторых инфузионных растворов [Wretlind, 1972]

Инфузионные растворы	Мосмоль/кг воды
Плазма
Инфузионный раствор хлорида натрия 154
Жировая эмульсия 100 г/л
Жировая эмульсия 200 г/л
Инфузионный раствор глюкозы 50 (г/л)
Инфузионный раствор глюкозы 100 (г/л)
Инфузионный раствор глюкозы 200 (г/л)
Инфузионный раствор глюкозы 500 (г/л)
Инфузионный раствор кристаллических аминокислот (50 г/л) с сорбитолом (50 г/л) и ксилитолом (50 г/л)
ТПЕ 1800

Для полного парентерального питания нужно использо­вать все сутки, чтобы обеспечить непрерывную инфузию с не­большой скоростью. Благодаря этому можно избежать рез­кого повышения содержания веществ в плазме, которое ве­дет к уменьшению утилизации и повышению выведения пи­тательных веществ.

При длительном парентеральном питании необходим до­статочный подход к вене, поэтому встает вопрос о катетери­зации верхней полой вены. В этом случае отпадает необхо­димость в постельном режиме. Пациенты могут во время инфузии передвигаться. Для организации парентерального-питания необходимы все 29 питательных факторов (табл. 56). В терапевтическом плане имеют смысл следующие основопо­лагающие идеи.

Для кратковременного парентерального питания достаточ­но введение воды, питательных веществ, минералов и водо­растворимых витаминов. Для длительного необходимы все 29 питательных факторов (сверх того микроэлементы и-жирорастворимые витамины). В табл. 56 представлен опти мальный состав. Программа питания строится постепенно!. Чтобы ввести возможно большую часть инфундированных аминокислот в синтез белков, нужно обеспечить организм достаточным количеством калорий, которые образуются при сгорании углеводов, жиров и этанола. Оптимальное соотно­шение для здорового 25—30 ккал на 1 г аминокислоты. Для пациентов в стрессе дозировка аминокислот должна быть повышена до 1,3—2 г и более на 1кг массы тела, а относи­тельная дозировка калорий должна составить 35—50—70 на 1 г аминокислоты.

Схема парентерального питания (табл. 59—61)

Таблица 59. Схема парентерального питания по различным авторам

Авторы	Аминокис­лоты, г/кг	Углеводы, т/кг	Жиры, г/кг	Ккал(кДж)/(жир+ +углеводы) на 1 кг
Hallberg, Lee Wretlind	0,7			26 (109)
Wretlind (катаболизм)				46 (193)
Dudrick (максимально «гипералиментация»)	3,6	14,3		54 (226)
Jeejeebhoy	0,8	8,2	0,14	32 (134)
Coats	1,1—1,9	10,5 (в виде этанола)		39 (163)
Heitmann (длительное питание нетравматических больных)	1,0	4—6	0,08 (линолевая кислота)	16—23 (67—96)
Brost (травматические больные)	1,7—2,3	7—8 (+ этанол)		23—30 (96—126)
Solassol	2,0—2,6	6—8	2—3	41—57 (172—239)

Таблица 60. Длительная 24-часовая программа инфузии с применением аминокислотных инфузионных растворов с концентрацией 50 г/л и указанием скорости инфузии и дозировки килокалорий

24-часовая программа инфузии		Аминокис­лоты (АК)	Углеводы (УВ)	Жиры	Ккал(кДж)= =(40% АК+УВ+ +жиры)
				М				1660 (6950)
А	А	А	А	Ск	0,06	0,24
КН 400	Д	1,4	5,7		26 (109)
				М				2410 (10 090)
А	А	А	А	Ск	0,06	-0,36
КН 400 КН 400	Д	1,4	8,6		38 (159)
	М
А	А	А	A	Ск	0,06	0,25	0,03	2200 (9210)
KH 400 F 100	Д	1,4	6,1	0,7	33 (138)
	М
А	А	А	А	Ск	0,06	0,37	0,03	2950 (12 350)
КН 400 F 100 КН 400	Д	1,4	8,9	0,7	46 (193)

А — аминокислотный bнфузионный раствор с 50 г аминокислоты и 100 г углеводов/л; F 100 – жировая эмульсия с 100 г жира и 50 г углеводов/л; КН 400 — Инфузионный раствор сахаров и многоатомных спиртов с содержанием сахара или многоатомных спиртов 400 г/л, М — масса (г/24 ч);

скорость/инфузии/кг X ч (пациент 70 кг); Д – дозировка/кг (пациент 70 кг), А, КН 400, F 100 = 1 флакон с содержанием 500 мл.

Таблица 61. Терапевтическая схема (масса больного 70 кг)

Ккал/кг (кДж/кг) х ч	Аминокислотный инфузиошный рас­твор с 100 г аминокислот и 100 г углеводов/л	Углеводный инфузионный раствор 400 с 400 г углеводов/л (с прибавлением угле­водов из аминокислотных инфузионных рас; творов и жировых эмульсий)	Жировая эмульсия со 100 г жира и 60 г углеводов/л
	г АК/кг	г УВ/кг	г жира/кг
25 (105)	+ 0,7	+ + 6,4
33 (138)	+ 0,7	++ 6,8	+ 0,7
30 (126)	+ 0,7	+ 4,3	++ 1,4
29 (121)	++ 1.4	++ 7,1
40 (167)	++ 1,4	+++ 10,0 (!)
37 (155)	++ 1,4	++ 7,5	+ 0,7
34 (142)	++ 1,4	+ 5,0	++ 1,4
48 (201)	+++ 2,1	++ 8,6	++ 1,4
51 (214)	+++ 2,1	+++ 11,0 (!)	+ 0,7

Питательные вещества в г/кг Х день; +флакон 500 мл; при приме­ении других концентраций питательных веществ нужно изменить число флаконов. Обратить внимание на запланированное общее количество ин­фузионных сред. Примечание для расчета калорий: аминокислоты рассчи­таны на 40% соответственно рис. 134, АК—аминокислоты, УВ — углеводы.

В какой форме должны быть введены калории (сахара, многоатомные спирты, жиры, этанол), решается индивиду­ально для каждого больного (см. 4.3.2—4.3.4).

В соответствии с выбранным количеством калорий долж­на быть повышена дозировка калия (см. табл. 56). Для 1000 ккал необходимо 30—40 мэкв калия (Bassler с соавт.), так как калий участвует в белковом и гликогеновом синте­зе (Halmagyi).

При незначительных нарушениях баланса воды, электро­литов, а также кислот и оснований, устранение которых явля­ется первоочередной задачей, нужно давать 150—200 г угле­водов, несмотря на минимальную потребность в них. При устранении этих нарушений (и достаточном диурезе) усили­вают и дополняют парентеральное питание аминокислотами в возрастающих дозах, а также донаторами энергии в зави­симости от показаний и противопоказаний в форме сахаров, полисахаридных спиртов и жиров. Последние в любом случае долгосрочного парентерального питания являются важной со­ставной частью. Микроэлементы (например, железо, цинк, марганец, медь, йод) вводят, если парентеральное питание продолжается больше месяца.

Важно обратить внимание на предельные скорости инфузии (табл. 57). Соблюдать осмоляльность растворов (табл. 58)! Ежедневно нужно определять объем, осмоляльность, содер­жание глюкозы и электролитов в моче, так же как содержа­ние электролитов (включительно фосфаты), кислот и осно­ваний и осмоляльность плазмы. В зависимости от интенсив­ности введения углеводов необходим регулярный контроль сахара в крови (начиная с 6-го час). Следует контролиро­вать в динамике функцию печени, ежедневный баланс жид­кости и массу тела. Дефицит или длительная потеря альбу­мина, плазмы, крови и пр. должны тотчас восполняться.

Необходимо строго соблюдать правила асептики и антисеп­тики, уход за катетером лучше всего поручать одному и то­му же опытному персоналу. Нужно постоянно контролиро­вать скорость инфузии и выполнение инфузионных прог­рамм, представленных персоналу в письменном виде.

Дата добавления: 2014-01-04