ПТФС( постгромбофлебическлй )стадия неполной реканализации вен бедра и паховой области. ХВН 4 ,хр. язва голени медиальной поверхности

Диагностика: - результаты функциональных проба Пратта-после измерения окружности голени.больного укладывают на спину,поглаживая по ходу вен опорожняя их от крови. Больному предлагают ходить в течении 10 минут, появление боли указывает на непроходимость глубоких вен.

проксимальная в/в флебография- контраст вводят в бедренную вену. Язва не должна образовываться в результате нарушения трофики. Причина прогресирования заболевания – длительное отсутствие лечения.

· Лечение: обязательное наложение эластического бинта, мочегонные, местное лечение,гепариновой мазью.протеолитическими ф-ты, дезагреганты. Хирургическое лечение- перекрестное аутовенное сафенобедреное шунтирование.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 35.

Ситуационная задача 1.

У больной 50 лет через 6 месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холецистита, вновь стали возникать боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультразвуковом исследовании брюшной полости явной патологии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. В анализе крови: НЬ -126 г/л, лейкоциты - 6,5хЮ⁹/л, СОЭ -14 мм/ч. Биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
общий билирубин	36,4 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	29,2 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	7,2 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
гамма-ГТ	65,9 МЕ/л	8,8-22,0 МЕ/л
щелочная фосфатаза	238 МЕ/л	39-117 МЕ/л

• Предположительный диагноз?

• Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в данном случае?

а) инфузионная холеграфия; б) пероральная холецистография; в) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография; г) сканирование печени; д) компьютерная томография.

• Лечебная тактика при уточнении диагноза?

Ситуационная задача 3.

Больной 63 года обратился с жалобами на боли в промежности, слабую, вялую струю мочи, похудание. Болен в течение 1 года. При осмотре кожные покровы бледные, желтушные, сухие. При ректальном обследовании пальпируется плотное, бугристое, болезненное, ассиметричное образование, слизистая прямой кишки над ним несмещается. При трансректальном УЗИ - отмечается неоднородность структуры простаты по периферической зоне.

Ваш диагноз? Рак предстательной железы.T4NxMx

Какой метод диагностики необходим? · Определение уровня ПСА крови

· УЗИ простаты ректальным датчиком (ТРУЗИ)

· Биопсия предстательной железы.

Методы лечения и варианты оперативного лечения? Хирургическое лечение - радикальная простатэктомия - основной метод лечения рака простаты.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 36.

Ситуационная задача 3.

Мужчина сбит автомашиной. При осмотре в приемном отделении: правая голень иммобилизирована одной шиной Крамера по задней поверхности до нижней трети бедра. Определяется видимая на глаз угловая деформация в средней трети голени. При пальпации резкая болезненность в этой области, подвижность; укорочение правой голени на 2,5 см, пульсация на артериях стопы отчетливая, расстройств чувствительности нет.

• На основании приведенных данных сформулируйте диагноз? бамперный перелом диафезов костей правой голени с /З со смешением под углом открытым к переди.

• Как следовало правильно произвести транспортную иммобилизацию этому пациенту? Иммобилизация включает в себя обязательную иммобилизацию 2-х смежных суставов. Накладывается шина Крамера по наружней и внутренсй поверхности до с/3 бедра фиксируется бинтом. При их отс-ии накладывается шина Дитрихса.

• Дальнейшая врачебная тактика? Дополнительные методы- осевая нагрузка на голень легко поколачивать по пятке - болезненность в зоне перелома

-Rq в переднеззадней и боковой проекции. госпитализация в травматологическое отделение, произвести одномоментную репозицию под местной настезией (место перелома обколоть 40 мл15 новокаина) или обшим наркозом с последующей гипсовой иммобилизацией на 3-4 мес. Скелетное вытяжение, остеосинтез Илизарова.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 37.

Ситуационная задача 1.

Больная 19 лет, обратилась к врачу с жалобами на умеренные боли в правой молочной железе, усиливающиеся в предменструальный период. При осмотре - обе молочные железы правильной конфигурации, симметричны. Соски и кожные покровы не изменены. Пальпаторно в правой молочной железе определяются мелкобугристые образования, на фоне которых выявляется плотное с четкими границами, опухоль диаметром до 6 см, легко смещающаяся в тканях, не связанная с кожей и соском. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Ваш предварительный диагноз, какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза, тактика лечения? У больной на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии появился узел — фиброаденома. Уточнить диагноз можно бесконтрастной маммографией. Поскольку при этом нельзя пол­ностью исключить рак молочной железы, больная подлежит операции. В плане операции—секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. Если при гистологическом исследовании будет обнаружена злокачествен­ная опухоль, то производят радикальную мастэктомию.

Ситуационная задача 2.

По скорой помощи в отделение челюстно-лицевой хирургии доставлен больной, которому поставлен диагноз - окологлоточная флегмона. Причиной этого заболевания явился нижний левый 8 зуб.

• Чем опасна флегмона данной локализации? При несвоевременном вскрытии этой флегмоны неизбежно распространение воспалительного экссудата на дно полости рта и корень языка, что может привести к отеку надгортанника и стенотической асфиксии или на шею и по ее сосудисто-нервному пучку еще ниже в переднее средостение с возникновением медиастинита.

• Какие осложнения могут давать флегмоны челюстно-лицевой области?

• Тактика хирурга? Хирургическое лечение заключается в том, что сначала вскрывают поднижнечелюстное или крыловидно-нижнечелюстное пространство (в зависимости от локализации гнойного очага), а затем по внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы проходят кнутри и несколько кзади от нее и проникают в окологлоточное пространство. Доступ в окологлоточное пространство со стороны ретромолярного пространства и боковой стенки глотки является достаточно трудным и небезопасным, кроме того, не позволяет достаточно эффективно дренировать окологлоточное пространство.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 38.

Ситуационная задача 3.

В приемное отделение обратился пациент 34 лет с жалобами на боли в поясничной области с обеих сторон, отсутствие самостоятельного мочеиспускания в течение 8 часов. Год назад диагностированы конкременты обеих почек 0,5-0,6 см в диаметре. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено. На обзорной урограмме в проекции нижней трети мочеточников определяются тени от 0,3 до 0,5 см в диаметре, на экскреторной урограмме с обеих сторон определяется расширение ЧЛС, мочеточников до их нижней трети.

• Ваш диагноз? Мочекаменная болезнь. Двухсторонние обтурирующие камни н/З мочеточника, острая задержка мочи.

• Ваши диагностические мероприятия для уточнения диагноза? Общеклинические методы исследования. Из инструментальных методов исследования УЗИ, экскреторная урография.КТ.

• Ваша тактика и способы лечения? Обезболить путем применения анальгетиков, вплоть до наркотических, спазмолитики. Экстренная операция ДЛТ, так как размер камней меньше 2,0 см.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 39.

Ситуационная задача 1.

Больной 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике - пятна жирового некроза. Область гепатодуоденальной связки пропитана кровью.

• Ваш диагноз?

• Лечебная тактика?

Диагноз: Стерильный панкреонекроз, геморрагическая форма, ферментативный перитонит.

Лечение: консервативное лечение – антибиотикотерапия, октреодит. Лечение пареза кишечника – прозерин, очистительные клизма, спазмолитики.

Ситуационная задача 2.

У больного 48 лет, курильщика, после перенесенного гриппа, начавшегося с температуры 39,5°С субфебрильная температура. Больной отмечает сухой кашель, слабость, упадок сил, одышку. Слева в верхнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание. В анализе крови: НЬ - 146 г/л, лейкоциты - 11,2x10⁹ /л, СОЭ - 45 мм/ч. Общий анализ мокроты: количество - 5мл, цвет - сероватая, консистенция -густая, характер - слизистая, эритроциты - большое количество, эластические волокна - единичное количество, клетки эпителия - умеренное количество. Анализ мокроты на ВК: КУБ - не обнаружены. Рентгенологически в верхней доле правого легкого определяется неравномерной интенсивности затемнение без четких границ. На боковом снимке определяется ателектаз 3 сегмента.

• Ваш диагноз?

• Какими дополнительными исследованиями можно подтвердить диагноз?

• Тактика лечения больного?

• Возможная причина заболевания?

• Профилактика?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 40.

Ситуационная задача 1.

У больного 32 лет после погрешности в еде, через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс ПО уд/мин, АД 70/40 мм рт.ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Аускультативно перистальтика не определяется. Положительны симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В анализе крови: НЬ -168 г/л, лейкоциты - 16,1 х 10⁹ /л, СОЭ - 34 мм/ч.

• Какой предварительный диагноз можно поставить?

• Какими лабораторными исследованиями можно уточнить диагноз?

• Какие специальные исследования могут быть применены?

• Какова лечебная тактика?

Диагноз: острый панкреатит, отёчная форма, панкреатогенный шок.

Лаб. Исследования: амилаза крови, диастаза мочи, С-реактивный белок, прокальцитонин.

Инструментальные методы: УЗИ, КТ, лапароскопия.

Лечебная тактика: лечение в реанимационном отделении, инфузионная терапия – декстраны, ГЭК, вазопрессоры, антибиотикотерапия, голод, сандостатин.

Ситуационная задача 3.

Больная 25 лет, поступила в клинику экстренно с жалобами на повышение температуры тела до 39-40°С, озноб, обильное потоотделение, слабость, тошноту, рвоту, тупую боль в поясничное области и в подреберье справа. При осмотре: частый пульс до 100 уд/мин, язык чистый, влажный, живот при пальпации болезненный в правом подреберье. В анализах мочи: лейкоциты покрывают все поле зрения, бактериурия. В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышено. При хромоцистоскопии индигокармин выделяется из левого устья на 5 минуте интенсивно, из правого -выделение индигокармина нет. На экскреторной урограмме функция левой почко срохранена, справа на отсроченной урограмме на 60 минуте деформация ЧЛС, отсутствие контрастирования верхних групп чашечек.

• Ваш диагноз?

• Какие методы исследования могут быть применены?

• Какова лечебная тактика?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Задание 41.

Ситуационная задача 1.

У больной 45 лет, в течении последнего года стало появляться выпячивание нижней паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой области имеется выпячивание, размерами 6x6 см, резко болезненное, не вправляющиеся в брюшную полость, симптом "кашлевого толчка" отрицателен.

• Ваш диагноз? – Прямая (косая?) скользящая паховая грыжа, осложненная ущимлением.

• С чем может быть связана дизурия? – Возможна данная грыжа скользящая и может включать в состав грыжевого содержимого мочевой пузырь (и другие органы частично не покрытые брюшиной), что обуславливает дизурию.

• Тактика лечения? – оперативное лечение (рассечение грыжевого мешка, ревизия содержимого, ….. пластика грыжевых ворот).

Ситуационная задача 2.

Больной 70 лет, последние полгода отмечает затрудненное прохождение пищи по пищеводу. На фоне полного здоровья сначала стала проходить твердая пища, а затем и жидкая пища. Похудел на 20 кг. В последний месяц появилась осиплость голоса. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом на границе верхней и средней трети пищевода определяется дефект наполнения "изъеденным" контуром протяженностью 8-10 см.

• Наиболее вероятный диагноз? С-r пищевода

• В данном случае осиплость голоса, как симптом, может быть обусловлена, чем? – сдавлением опухолью возвратного нерва.

• Какое исследование нужно, прежде всего, предпринять для уточнения диагноза? – биопсия с гистологическим и цитологическим исследованием.

• Какой наиболее оправданный вариант лечения в данном случае? – палеативное (гастростома?)

Ситуационная задача 3.

Больная 21 года отмечает кашель с гнойной мокротой, частые подъемы температуры после малейшего охлаждения. Больна 10 лет. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Отмечается пастозность лица и голеней. При обследовании поставлен диагноз бронхоэктатической болезни с изолированным поражением мешотчатыми бронхоэкстазами нижней доли правого легкого. В анализе крови: Hb 111 г/л, лейкоциты - 8,6x10⁹ /л, СОЭ - 24 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы -8%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, лимфоциты - 26% моноциты - 7%.

• Какое осложнение бронхоэктатической болезни Вы опасаетесь в данном случае? – кровотечения? (другими могут быть – пневмоторакс, эмпиема плевры, аспирационный абсцесс в непораженной части легкого, ДН и легочное сердце)

• Какие следует провести дополнительные исследования для решения вопроса лечебной тактики? – Rg-ОГК, бронхография с контрастированием?, бронхоскопия, МСКТ, функциональные исследования (спирография)

• Этиология заболевания, профилактика осложнений? Бронхоэктатичиская болезнь – приобретенное заболевание, характеризуемое локализованным хроническим нагноительным процессом в деформированных и функционально неполноценных бронхах. Причиной развития являются длительно протекающие хронические (острые?) респираторные процессы (бактериально обусловленные) развивающиеся,как правило, на фоне генетически детерминированной неполноценности в структуре бронхиального дерева. Важным патогенетическим механизмом является нарушение бронхиальной проходимости с задержкой секрета и формированием обтурационного ателектаза. Нагноительный процесс и ателектаз приводят к снижению резистентности стенок бронхов к бронходилатирующим силам и формированию необротимой деформации бронха (его расширения).

Классификация по форме:

- мешотцатые

- цилиндрические

- веретенообразные

- смешанные

Профилактика сводиться к предотвращению и раннему выявлению данного заболевания, санации хронических очагов инфекции и предотвращению рецидивов заболевания.

Задание 42.

Ситуационная задача 1.

Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

• С каким видом ущемления столкнулся хирург? – ретроградное (Майдля)

• Какая ошибка допущена им во время операции? – не осмотрена петля кишечника в брюшнорй полости.

• Какова лечебная тактика. Опешите технику повторной операции. – так как имеет место перитонит, то не имеет смысла наложение анастомоза кишечника. Целесообразно выполнить лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, наложить стому (илеостома?), провести санацию и дренирование брюшной полости. После купирования перионита – повторная операция с наложением анастомоза (энтеро-энтеро?)

Ситуационная задача 2.

Больной 45 лет в течении длительного времени страдает запорами, сменяющимися поносами. Около месяца назад при очередном акте дефекации отметил незначительное кровотечение неизмененной кровью и боли в области заднего прохода, сначала тотчас после дефекации, а затем через 20-3- мин длительностью до получаса. Боли очень интенсивные. С трудом (из-за выраженного болевого синдрома) выполнено пальцевое исследование прямой кишки - на задней стенке анального канала обнаружена язва с плотными краями овальной формы.

• Ваш предварительный диагноз? – хроническая анальная трещина

• С чем связано развитие болевого синдрома у больного? – с развитием инфекционно – токсического неврита (поражение оголенных нервных окончаний бактериальной флорой и токсинами кала), что помимо боли обуславливает спазм сфинктера.

• Что является основной причиной развития данной клинической картины?

• На какой стенке прямой кишки обычно локализуется предполагаемый Вами патологический процесс? – как правило на задней (в области малого треугольника, где идущие от копчика мышечные волокна расходятся под острым углом) (у женщин возможна локализация на передней коммисуре – при тяжелых родах)

• Диагностика и лечебная тактика? – пальцевое исследование, ректороманоскопия. Лечение оперативное – иссечение трещины с ее основанием, сторожевыми бугорками, ушивание раны рассасывающимся материалом.

Ситуационная задача 3.

Больная 29 лет, 1,5 часа тому назад получила ножевое ранение правой половины грудной клетки. Пострадавшая в состоянии алкогольного опьянения. Состояние средне степени тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс слабого наполнения и напряжения, 110 уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст. В VIII межреберье по лопаточной линии рана 1.5x0.8 см, не кровоточит. При вдохе присасывает воздух. Дыхание везикулярное, справа ослабленное. Перкуторно - справа звук с коробочным оттенком, слева легочный звук. Жидкости в плевральной плоскости не определяется. В анализе крови: НЬ - 91 г/л.

• Ваш предварительный диагноз? – проникающие ранение грудной клетки, открытый пнематоракс справа.

• Диагностика – Rg-ОГК, торакоскопия.

• Тактика лечения? – оперативное лечение – торакотомия, ревизия грудной полости, дренирование плевальной полости по Бюлау.

Задание 43.

Ситуационная задача 1.

Больная 43 лет быа оперирована по поводу ущемленной правосторонне бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцовоизмененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В послеоперационном периоде у больной отмечался отек всей правой нижней конечности, который полностью исчез через 10 дней на фоне проводимого лечения.

• Какой сосуд был ранен во время операции и почему? – повреждена бедренная вена которая при классической бедренной грыже расположена к наружи от грыжевого мешка.

• С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде? – нарушение оттока венозной крови от конечности.

• Лечебно-профилактические мероприятия?

Ситуационная задача 2.

Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 3 сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Он вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале заболевания и течении заболевания. Типичное лицо Гиппократа. Температура 39,2°С, пульс 132 в мин, слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, 36 в мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, печеночная тупость отсутствует. В брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер (симптом обуховской больницы) выявляется жидкий зловонный кал. В анализе крови: НЬ - 161 г/л, лейкоциты -16,5x10%, СОЭ-39 мм/ч.

• Ваш диагноз? – низкая толстокишечная непроходимость, перитонит

• Дополнительные методы исследования? – Пальцевое исследование, Rg ОБП, УЗИ брюшной полости, лапароскопия.

• Тактика лечения? – экстренная операция по жизненным показаниям.

• Если операция, то характер ее и послеоперационное лечение? – лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, нахождения очага поражения, установка этиологической причины (опухоль?), устранение причины. Так как выражены явления перитонита, наложение анастомоза будет отсрочено до купирования явлений перитонита. Отводящий конец кишки ушить наглухо, приводящий вывести стомой на поверхность брюшной стенки. Обязательна назоинтестинальная интубация.

Ситуационная задача 3.

Больной обратился с жалобами на болезненное увеличение в объеме крайней плоти, невозможность закрытия головки полового члена, возникшее после полового акта. При осмотре - головка полового члена обнажена, отечна, цианотична. Крайняя плоть багрово-цианотичной окраски, резко отечна, болезненна.

• Ваш диагноз? - парафимоз

• Тактика лечения? – попытаться вправить головку, при безуспешности прибегнуть к продольному рассечению крайней плоти или выполнить циркумцизию.

• Если операция, то характер ее и послеоперационное лечение? – послеоперационное лечение – перевязки с антисептиками, обрабоька раствором бриллиантовой зелени.

Задание 44.

Ситуационная задача 1.

Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки. При лапаротомии в верхнем этаже брюшной полости, латеральных каналах, по ходу петель тонкого кишечника и в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпота. Петли тонкой кишки раздуты, покрыты фибрином.

• Охарактеризуйте объем и технику оперативного вмешательства, от начала до завершения? – Верхнесрединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание язвенного дефекта, санация брюшной полости раствором натрия хлорида 0.9 %, установка дренажей в области перфорации, по правому и левому каналу, в малый таз.

• Сформулируйте диагноз? – язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией. Распространенный фибринозно – гнойный перитонит.

Ситуационная задача 2.

Во время трансфузии крови у больного появились боли и чувство стеснения за грудиной, боль в пояснице, озноб. Дыхание затруднено, одышка. При осмотре: пульс учащен до 120 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст.

• Ваш диагноз? – гемотрансфузионный шок.

• Лечебные мероприятия? – прекращение введения крови, в/в инфузия натрия хлорида, реополиглюкина, преднизолон, гемодиализ.

Ситуационная задача 3.

У больной 68 лет в молочной железе выявлена опухоль размером 7 см кожа над ней изъязвлена. Сосок втянут, деформирован, увеличены множественные лимфоузлы в подмышечной области. Больную беспокоят боли в спине. При рентгенографии позвоночника обнаружена деструкция 4-5 поясничных позвонков.

• Укажите стадию заболевания? 4 стадия (T4b, Nx, M1)

• Пути распространения метастазов? Гематогенный (печень, лёгкие, кости), лимфогенный (по глубокой лимф системе – ортоградный, ретроградный, коллатеральный, По поверхностной лимф системе)

• Если Вы решите, что возможно проведение оперативного вмешательства, то какой вид оперативного вмешательства выберите? – модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (РОНЦ им Блохина) в объеме удаления железы и фасции большой грудной мышцы, лимфодисекция I – III уровня + межпекторальная клетчатка с лимф узлами.

• Комбинированное лечение? Химиолучевая терапия, исследование на гормон рецепторы, назначение гормональной терапии при положительном результате исследования.

Задание 45.

Ситуационная задача 1.

У больного 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились "кинжальные" боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздраженной брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. В анализе крови: НЬ - 125 г/л, лейкоциты - 10,0хЮ⁹/л, СОЭ - 14 мм/ч. Рентгенологически определяется газ в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела - 37,3°С.

• Поставьте диагноз? Язвенная болезнь желудка, осложненная прободением (прикрытым?)

• Какова лечебная тактика? – оперативное лечение – ушивание язвенного дефекта

• Дополнительные методы диагностики? УЗИ, лапароскопия.

Ситуационная задача 2.

У больной 67 лет, страдающей сахнарным диабетом, появились боли, отечность и покраснение 1 пальца лавой стопы с переходом на тыл стопы, гнойная рана 1x1.5 см на одном пальце. Температура тела 37,2°С. Пульсация на бедренных, подколенных артериях сохранена, на тыле стопы - резко ослаблена. Биохимический анализ крови: глюкоза 18,2 ммоль/л, гликозилированный НЬ - 7,9% (норма - 4,0-5,2). Общий анализ мочи: белок - 0,066 г/л, глюкоза, кетоновые тела - положит.

• Что характерно для "диабетической стопы"? Язва вследсвие макроангиопатии, микроангиопатии, нейропатии.

• Специальные исследования? – дуплекс сосудов нижних конечностей.

• При какой форме ДС возможен наихудший прогноз? – смешанной

• Укажите на необходимые методы лечения и профилактики?

Ситуационная задача 3.

У больного 47 лет на фоне общего благополучия появились сухой кашель, одутловатость лица и осиплость голоса.

• Предполагаемый диагноз?

• План обследования?

• Специальные методы диагностики?

• План специализированного лечения?

Задание 46.

Ситуационная задача 1.

У больного 18 лет 2 часа назад внезапно появились "кинжальные" боли в эпигастрии, а затем боли по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средне тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура 36,6°С, В анализе крови: НЬ - 126 г/л, лейкоциты-7х10⁹/л.

• Ваш диагноз? – прободная язва, распространенный перитонит (энтеральная недостаточность)

• Какой дополнительный метод исследования может быть предложен? – Rg ГБП, УЗИ, лапароскопия.

• Какова лечебная тактика? – после доп исследований и подтверждения диагноза – экстренная операция – лапаротомия, ушивание язвы.

Ситуационная задача 2.

Больной 66 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное мочеиспускание, никтурию, слабую струю мочи, боли в промежности, похудание, макрогематурию, однократно-гемоспермию. В анализе крови: НЬ-129 /л, лейкоциты - 8,6x10⁹/л, СОЭ - 19 мм/ч биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
кислая фосфатаза	18,3 МЕ/л	до 6,5 МЕ/л
ПСА	42 нг/мл	до 4 нг/мл

Per rectum: предстательная железа 6x8x3 см, верхняя граница размыта, бороздка смещена вправо за счет увеличения левой доли. Левая доля имеет бугристую поверхность, "деревянистой" плотности, плотно спаяна с окружающими тканями.

• Какое заболевание можно предположить. – рак простаты? (ГПЖ?)

• Какое исследование позволит подтвердить диагноз?

• Какому методу лечения отдадите предпочтение? Радикальная простатэктомия. Лучевая терапия.

Ситуационная задача 3.

Больной 53 лет, пришел на прием к врачу с жалобами на прогрессирующее похудание, боли в эпигастральной области, желтушность склер, снижение аппетита. Из анамнеза выяснено, что больной длительное время страдает хроническим панкреатитом.

• Ваш предварительный диагноз? Рак головки поджелудочной железы? Синдром механической желтухи.

• Составить программу обследования больного? – мануальное исследование, лабораторное обследование: ОАК, ОАМ с диастазой, БАК, онкомаркеры (кар-богидратный антиген СА-19-9, специфичность около 80%.). УЗИ органов живота, ФГДС, ЭРХПГ, МСКТ, Лапароскопия с бункцией

• План лечения и прогноз? В зависимости от полученных данных либо радикальная операция (ПДР субтотальная или тотальная) либо палеативная (билиодигестивный анастамоз, СТД, дренирование холедоха, ЧЧХС). Прогноз для здоровья при раке головки железы неблагоприятный, так как высока частота летальности, рецедивов, так же рак головки склонен к раннему метастазированию.

Задание 47.

Ситуационная задача 1.

У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, пульс 110 уд/мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом; Нв-91 г/л.

• Оцените характер кровотечения? – F1 по форесту (1а – пульсирующее артериальное, 1б венозное)

• Варианты методов остановки кровотечения? Эндоскопический (коагуляция, клипирование), хирургический

Ситуационная задача 2.

Больной 62 лет в течении 2 последних лет отмечает постепенное болезненное увеличение в объеме левой половине мошонки. При осмотре левая половина мошонки увеличена в объеме более чем в 3 раза, кожа не изменена, пальпаторно тугоэластической консистенции, однородна, безболезненна, яичко с придатком и элементами семенного канатика не дифференцируется. Симптом диафаноскопии положительный.

Какой ваш диагноз? – гидроцеле?

Дифференциальная диагностика? со сперматоцеле

Дополнительные методы обследования? - УЗИ

Варианты методов оперативного лечения? – операция Винкельмана (рассечения и сшивания в вывернутом состоянии влагалищной оболочки), Бергмана (иссечение и удаление), Лорда (рассечение с последующим складыванием (пликацией) с помощью специальных швов)

Ситуационная задача 3.

Больной 58 лет, инвалид 3 группы. Жалобы на боли в нижних конечностях при ходьбе, возникающие через 30-50 м, зябкость стоп, онемение. Болен около 3 лет. Находится под наблюдением невропатолога с диагнозом "остеохондроз". Консультирован хирургом в ЦРБ и направлен в специализированное отделение. Профессия-шофер, курит, алкоголь употребляет умеренно. Страдает импотенцией. Кожные покровы нижних конечностей бледные, оволосение выражено слабо, гипотрофия мышц бедер и голени, ногтевые пластинки деформированы. Пульс на обеих бедренных артериях не определяется.

• Ваш предварительный диагноз? Окклюзирующее поражение аортоподвздошного сегмента, Синдром перемежающейся хромоты.

• Следует ли проводить дополнительное обследование? – лодыжечно-плечевой индекс (N 0.9 – 1.4), лазерная доплеровская пикфлуометрия, Ультразвуковая доплерография, контрастная ангиография, КТ ангиография.

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

• Тактика лечения (консервативное, хирургическое)?

Объем хирургического зависит от данных обследования, уточняющие характер и распространенность поражения (эндартерэктомия, аортобедренное шунтирование, эндоваскулярные вмешательства). Консервативное включает: отказ от курения и алкоголя, ЛФК, Цилостазол (100 мг 2 раза), Пентоксифиллин (400 мг 3 раза)

Задание 48.

Ситуационная задача 1.

У больной 50 лет через 6 месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу острого калькулезного холецистита вновь стали возникать боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультразвуковом исследовании брюшной полости явной патологии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. В анализе крови: НЬ - 148г/л, лейкоциты - 6,5x10⁹/л, СОЭ - 7 мм/ч. Биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
общий билирубин	48,1 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	43,0 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	5,1 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
гамма-ГТ	68,9 МЕ/л	8,8-22,0 МЕ/л
щелочная фосфатаза	378 МЕ/л	39-117 МЕ/л

• Каковы наиболее вероятные причины рецидива болей? – рубцовое сужение общего желчного протока.

• Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в данном случае?

а) в/в холангиография; б) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография; в) сканирование печени; г) компьютерная томография. - ЭРХПГ

Ситуационная задача 2.

Во время эпидемии гриппа терапевт получил вызов на дом. Больной, 18 лет, болен в течении 3 дней. Жалуется на головные боли, светобоязнь, тошноту, насморк, высокую температуру (38,7°С). Определяются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы натяжения. Зев чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глуховатые, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 130/70 мм рт.ст. В области нижних век обеих глаз кровоподтеки, появившиеся позавчера. 4 дня тому назад, в состоянии алкогольного опьянения, упал с качели. Кратковременно терял сознание. Заболевание с травмой не связывает.

• Предварительный диагноз? ЧМТ. Менингит?

• Дальнейшая тактика?консервативное,а/б терапия…и.т.д.!!!!ноотропы…

Ситуационная задача 3.

У больного 56 лет во время операции по поводу рака антрального отдела желудка обнаружен одиночный метастатический узел вблизи нижнего края печени размером 5x5 см. Сама опухоль в желудке-7 см. Желудок подвижен. Других метастазов не выявлено.

• Какой объем операции?

%. Как обследовать больного с раком желудка на выявление метастазов до- и во время операции.

• Комбинированное лечение рака желудка?

Гастрэктомия, с лимфодисекцией Д-2,эзофагоентеро анастомоз по Сигалу

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 49.

Ситуационная задача 1.

Поступил больной 80 лет с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье. Была рвота; температура- 38. Болен в течении суток. Страдает сахарным диабетом, 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда. Объективно: состояние больного тяжелое. Имеется выраженная отдышка, цианоз кожи лица. Язык сухой, живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Здесь же определяется выраженное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, пальпируется увеличенный желчный пузырь. В анализе крови: НЬ - 163 г/л, лейкоциты - 14,8хЮ⁹/л, СОЭ-28мм/ч.

• Ваш диагноз?

•. Какие дополнительные методы диагностики могут быть применены?

• Какова лечебная тактика?

• Какой вид вмешательства предпочтителен у данного больного?

Деструктивный холецистит.Ограниченный перитонит

Ситуационная задача 2.

Больная М., 38 лет, доставлена в дежурное хирургическое отделение с жалобами на выраженные боли в правой нижней конечности, ее онемение, похолодание, чувство ползания мурашек. В течении 10 лет страдает ревматизмом, митральным пороком сердца. По поводу отека легких и нарушения сердечного ритма 6 мес. Назад лечилась в кардиологическом отделении. 2 часа назад внезапно появилась вышеназванная симптоматика в правой ноге. Больная беспокойна, бледная. Отмечается диффузный акроцианоз. Аускультативно: мерцательная аритмия, Частота сокращений сердца 76-98 в мин, выслушиваются грубый диастолический шум на верхушке сердца и акцент второго тона на легочном стволе. Локально правая нога бледная, с мраморным оттенком. Активные движения в голеностопном суставе отсутствуют, в коленном резко ограничены. Поверхностная чувствительность голени и стопы снижена, глубокая сохранена. Икроножные мышцы резко болезненны при пальпации Пульсация магистральных артерий отсутствует на всех уровнях справа. Левая н/к при объективном обследовании не изменена.

• Какое осложнение возникло у данной больной и с чем оно связано?

• Необходимые методы диагностики для подтверждения диагноза?

• Хирургическая тактика?

Тромбоэмболия в большой круг кровообращения

Методы диагностики: ангиография, дуплекс сосудов

Лечение: эндаартерэктомия.

Ситуационная задача 3.

В поликлиническое отделение КОД поступил больной 38 лет с жалобами на температуру до 38, слабость, потливость, потерю веса за последние 6 месяцев на 10 кг. На флюрограмме грудной клетки справа на уровне 2 ребра инфильтративная тень неправильной формы без четких фаниц размерами 4x5 см. Анализ крови: Нв- 121 г/л, эритроциты -4,1хЮ¹²/ л, лейкоциты -14,0хЮ⁹/л,, СОЭ-61 мм/ч.

• Предполагаемый диагноз? Периферический рак верхушки лёгкого

• План уточняющей диагностики? Rg – скопия. Кт-диагностика.

• Тактика ведения больного?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 50. Ситуационная задача 1.

Больная 48 лет поступила в клинику на 3 день заболевания с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью; повышение температуры до 39 и наличие желтухи. Желтуха появилась на вторые сутки после приступа болей. Отмечает темный цвет мочи и обесцвечивание кала. Состояние больной тяжелое, число дыханий 30/мин, пульс 110 уд/мин, язык сухой обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина-Блюмберга, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. В анализе крови: НЬ - 129 г/л, лейкоциты- 18x10⁹ /л, СОЭ - 21 мм/ч. Биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
общий билирубин	16,5 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	59,2 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	17,3 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
щелочная фосфатаза	442 МЕ/л	39-117 МЕ/л

Ваш диагноз?

Какое осложнение развилось у больной?

Какой дополнительный метод диагностики нужно применить?

Какова лечебная тактика?

Если показана операция, каков объем оперативного вмешательства предполагается?

Ваш диагноз? острый холецистит. Перфорация ЖП. механическая желтуха

Какое осложнение развилось у больной? Механическая желтуха, острый токсический гепатит(повышение уровня ЩФ), перфорация желчного пузыря(признаки острого живота)

Какой дополнительный метод диагностики нужно применить? УЗИ

Какова лечебная тактика? Госпитализация в хир.стационар, консервативная терапия как предоперационная подготовка(антибиотики: ЦС III поколения, фторхинолоны II пок+ метронидазол; спазмолитики: но-шпа, дюспаталин; анальгетики), экстренное оперативное лечение.

Если показана операция, каков объем оперативного вмешательства предполагается? Холецистэктомия(так как имеются признаки перфорации ЖП)

Ситуационная задача 3.

У женщины (парикмахера) 31 года, после вторых родов быстро прогрессирует варикозное расширение вен правой нижней конечности. Страдает ожирением 2 степени. Других заболеваний не выявлено. При осмотре врачом диагностировано варикозное расширение поверхностных вен смешанного типа правой нижней конечности, 2-я степень ХВН.

• Какие из факторов имеют значение в этиологии этого заболевания?

• При варикозном расширении вен стенка вены претерпевает какие изменения?

• Специальные методы диагностики?

• Какое лечение следует признать целесообразным для данной больной?

•» Что является целью бинтования нижних конечностей в послеоперационном периоде?

• Какие главные нарушения флебогемодинамики обуславливают развитие синдрома ХВН?

• Какие из факторов имеют значение в этиологии этого заболевания? Профессия(парикмахер) и избыточная масса тела

• При варикозном расширении вен стенка вены претерпевает какие изменения? при нарушении соотношения коллагена I и III типа, снижается эластичность, приводя к расширению, развитие деструктивных процессов в стенке вены и клапанах, гормональный дисбаланс у женщин во время беременности приводит к расслаблению мускулатуры венозной стенки за счет нейтрализации эстрогеном гормонов задней доли гипофиза.Структурные и функциональные изменения.

• Специальные методы диагностики? Функциональные жгутовые пробы(Троянова-Тренделенбурга, Пратта, Дельбе-Пертеса), УЗдуплексное сканирование вен НК, рентгенофлебография

• Какое лечение следует признать целесообразным для данной больной? Хирургическое- флебэктомия по Троянову-Тренделенбургу.

•» Что является целью бинтования нижних конечностей в послеоперационном периоде? снижение патологической венозной емкости, уменьшение функциональной способности несостоятельного клапанного аппарата, снижение отека, улучшение фибринолитической активности крови за счет увеличения выработки тканевого тромбопластина

• Какие главные нарушения флебогемодинамики обуславливают развитие синдрома ХВН? Несостоятельность клапанного аппарата, патологический рефлюкс крови в вертикальном положении.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 51.

Ситуационная задача 1.

Больной 68 лет поступил в приемный покой хирургического отделения с жалобами на приступ болей в правом подреберье. Дважды была рвота желчью. Температура 38. Состояние больного средней степени тяжести, пульс 98 уд/мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Симптом Ортнера и Мюсси положительные, симптом Щеткина-Блюмберга положителен только в правом подреберье. В анализе крови: НЬ -161 г/л, лейкоциты - 11,6x10⁹/л, СОЭ - 29 мм/ч.

• Ваш диагноз?

• Какие из дополнительных методов исследований можно применить?

• Лечебная тактика?

• Ваш диагноз? Острый холецистит.

• Какие из дополнительных методов исследований можно применить? УЗИ, холангиография, лапароскопия диагностическая, КТ, ОАМ, Б/Х анализ крови с определением билирубина, ЩФ, АЛТ, АСТ

• Лечебная тактика? Госпитализация в хир.стационар, консервативная терапия как предоперационная подготовка(антибиотики: ЦС III поколения, фторхинолоны II пок+ метронидазол; спазмолитики: но-шпа, дюспаталин; анальгетики), экстренное оперативное лечение. Хирургическое лечение зависит от формы холецистита: при деструктивных формах- холецистэктомия, во всех ост случаях- холецистолитотомия, холецистлитэктомия.

Ситуационная задача 3.

Больной 67 лет, в стационар поступил по поводу ущемления пахово-мошоночной грыжи через 1 час после ущемления. Через 30 минут взят на операционный стол. После обезболивания грыжевое содержимое ускользнуло в брюшную полость.

• Какими будут Ваши дальнейшие действия?

• Виды ущемленных грыж?

• Техника операции?

• Профилактика осложнений грыжи?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 52.

Ситуационная задача 2.

Больная Б-ук Н.К., 27 лет, упала на приведенную к туловищу руку, почувствовала резкую боль в плече. При осмотре выявлены деформация плеча в средней трети, патологическая подвижность, крепитация. Функция левой верхней конечности резко нарушена.

• Предварительный диагноз?

• Дополнительное обследование для уточнения диагноза?

• Какую следует оказать врачебную помощь?

• Предварительный диагноз? перелом плеча в средней трети

• Дополнительное обследование для уточнения диагноза? Для уточнения формы излома, наличия околков, степени смещения отломков должна бы ть выполнена рент генография левого плеча в двух проекциях. Необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов.

• Какую следует оказать врачебную помощь?. Больная нуждается в госпитализации в дежурный травматологический стационар, наложение гипсовой повязки, либо аппарата Илизарова.

Ситуационная задача 3.

Больной 34 лет, поступил в стационар с жалобами на умеренные боли в правой половине грудной клетки, кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, повышение температуры до 38-39 по вечерам, слабость, потливость, снижение аппетита. Болен 1 месяц, заболел после переохлаждения. В анализе крови: НЬ - 149 г/л, лейкоциты -16,8x10 ⁹/л., СОЭ - 55 мм/ч, эозинофилы - 1 %, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, лимфоциты - 22%, моноциты -6%. На рентгенограммах в проекции VI сегмента правого легкого субплеврально определялась округлая шаровидная тень с перифокальной инфильтрацией легочной ткани. Через 3 дня после поступления в стационар состояние резко ухудшилось, внезапно появились сильные боли в правой половине грудной клетки, одышка в покое до 28 дыханий в минуту. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно справа по задней и заднебоковой поверхности- притупление перкуторного звука, аускультативно в этой же области дыхание резко ослаблено.

• Ваш диагноз?

• Какое осложнение развилось у больного?

• Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз?

• Какова лечебная тактика?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 53.

Ситуационная задача 1.

У больного 38 лет за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота. Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, бледен, акроцианоз, пульс ПО уд/мин, АД 90/60 мм рт.ст., язык сухой, живот умеренно вздут в верхних отделах, в области пупка пальпируется овальной формы плотноэластическое образование, перкуторно над которым определяется тимпанит. Перистальтика кишечника редкая. В анализе крови: НЬ - 146 г/л, лейкоциты - 8,7x10⁹/л, СОЭ - 17 мм/ч.

• Какое заболевание можно заподозрить?

• Какие дополнительные методы диагностики можно применить?

• Какова лечебная тактика?

• Какое заболевание можно заподозрить? Странгуляционная кишечная непроходимость(возможно заворот слепой кишки)

• Какие дополнительные методы диагностики можно применить? Пальцевое ректальное исследование(расширение ампулы прямой кишки, зияние заднего прохода(сиптом Обуховской больницы)), обзорная рентгенография орг брюшной полости, ирригография-скопия

• Какова лечебная тактика? Расправление завернувшейся кишки и опорожнение кишки от содержимого, при омертвении кишки- резекция кишки в пределах здоровых тканей.

Ситуационная задача 2.

Больной 45 лет обратился к врачу с жалобами на появление прожилок крови в каловых массах. Болен в течение месяца. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических изменений не выявлено. При ректоскопии: на расстоянии 12 см от аноректальной складки был обнаружен полип размерами 2x3x1 см на широком основании, подвижный. Слизистая оболочка, покрывающая полип, местами изъязвлена, легко кровоточит при дотрагивании тубусом ректоскопа.

• Диагноз предварительный?

• Дополнительные исследования, методы диагностики?

• При обнаружении злокачественного процесса, какое оперативное вмешательство показано данному больному?

• Ведущие ранние признаки рака прямой кишки, диагностическая лечебная тактика?

• Диагноз предварительный? Одиночный полип ректосигмоидного отдела прямой кишки

• Дополнительные исследования, методы диагностики? Гистологическое исследование биоптата, колоноскопия, ирригография, ОАК, Б/х аАК, кровь на онкомаркеры

• При обнаружении злокачественного процесса, какое оперативное вмешательство показано данному больному? Передняя резекция прямой кишки с наложением сигморектоанастамоза + химиотерапия, либо лучевая терапия

• Ведущие ранние признаки рака прямой кишки, диагностическая лечебная тактика? Прогрессирущие запоры, кишечная непроходимость, анемия, похудание, гипертермия. Пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоносопия

Ситуационная задача 3.

Больной 36 лет, упал с высоты 2,5 м на голову. В результате травмы произошел компрессионный перелом тела VI шейного позвонка без повреждения спинного мозга. Перелом стабильный.

• Как лечить больного?

• Назовите сроки лечения и восстановления трудоспособности?

• Как лечить больного? Госпитализация в травматологический стационар, оперативное вправление и задняя фиксация- спондилодез. В последующем ношение воротника Шанца

• Назовите сроки лечения и восстановления трудоспособности? После оперативного лечения около 3 месяцев, при вытяжении с помощью петли Глисса- на 45 дней петля, затем около 6 мес ношение воротника Шанца

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 54.

Ситуационная задача 1.

Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на второй день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. Температура 37,8 ° С. В анализе крови: НЬ - 149 г/л, лейкоциты - 13,8х 10⁹ /л, СОЭ - 34 мм/ч.

• О каком осложнении острого аппендицита можно думать?

• Как его можно диагносцировать?

• Чем можно объяснить его развитие?

• Какова тактика лечения больного?

• О каком осложнении острого аппендицита можно думать? Абсцесс дугласова пространства

• Как его можно диагносцировать? Пальцевое ректальное исследование(нависание стенки прямой кишки, флюктуация, болезненность), лапароскопия

• Чем можно объяснить его развитие? Недостаточная санация брюшной полости во время операции

• Какова тактика лечения больного? Оперативно- вскрытие и дренирование полости абсцесса через прямую кишку, введение а/б в полость абсцесса, дезинтоксикацион. Терапия, антибактериальная терапия.

Ситуационная задача 2.

У больного 42 лет жалобы на боли в области шеи, отсутствие дыхания через естественные пути. Около 6 месяцев назад больной отметил появление охриплости, лечение не проводилось. Охриплость постепенно усиливалась, появились боли при глотании, затруднение дыхания. Месяц тому назад была произведена трахеостомия. Крупнобугристый инфильтрат занимает правую половину гортани, переднюю комиссуру и переходит на левую половину гортани. Инфильтрат полностью обтурирует просвет гортани, голосовая щель не видна. Подвижность обеих половин гортани отсутствует. Рентгенография грудной клетки - норма. Реакция Вассермана отрицательная. Ваш диагноз? Методы лечения?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 55.

Ситуационная задача 1.

У больного, 59 лет, 58 часов назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин с пирамидоном и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 уд/мин, АД 95/16 мм рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2. В анализе крови: НЬ - 154 г/л, лейкоцитов в крови -18x10 ⁹/л., СОЭ - 39 мм/ч, эозинофилы - 2 %, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы -10%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 25%, моноциты - 7%.

• Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию?

• Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции?

• В чем состоит особенность оперативного вмешательства?

• Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию? Перфорация аппендикса, токсическая стадия перитонита

• Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции? Предоперационная подготовка в теч 1-2 чсов(катетеризация магистральной вены, коррекция гиповолемии и водно-солевого баланса путем введения коллоидов/кристаллоидов2:1, антибиотики широкого спектра, по показаниям ИВЛ, установка назогастрального зонда и аспирация желудочного содержимого.

• В чем состоит особенность оперативного вмешательства? Лапаротомия, удаление экссудата из брюшной полости, ликвидация источника перитонита, санация б.полости, обширное дренирование, антибактериальная терапия перитонеальный лаваж.

Ситуационная задача 2.

Больная 21 года отмечает кашель с гнойной мокротой, частые подъемы температуры после малейшего охлаждения. Больна 10 лет. Общее состояние удовлетворительное. Бледна. Отмечается пастозность лица и голеней. При обследовании поставлен диагноз бронхоэктатической болезни с изолированным поражением мешотчатыми бронхоэктазами нижней доли правого легкого.

В анализе крови: НЬ - 111 г/л, лейкоцитов в крови -8,6x10 ⁹/л., СОЭ - 24 мм/ч, эозинофилы - 2 %, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 57%, лимфоциты -26%, моноциты - 7%.

• Какого осложнения бронхоэктатической болезни Вы опасаетесь в данном случае?

• Какие следует провести дополнительные исследования для решения вопроса лечебной тактики?

• Этиология заболевания, профилактика осложнений?

• Какого осложнения бронхоэктатической болезни Вы опасаетесь в данном случае? Амилоидоз, либо легочное кровотечение, т.к. есть анемия.

• Какие следует провести дополнительные исследования для решения вопроса лечебной тактики? КТ, ОАМ, почечные пробы, УЗИ почек.

• Этиология заболевания, профилактика осложнений? Врожденные дисплазии, инородные тела, недостаточность альфа-1- антитрипсиновой системы, инфекции ВДП,муковисцидоз, синдром Юинга и др. профилактика адекватное лечение

Ситуационная задача 3.

У больного 25 лет жалобы на затруднение дыхания, осиплость боли в горле при глотании. Болен 2-й день. Кожа лица бледно-синюшного цвета, потливость, цианоз губ, больной занимает вынужденное полусидячее положение, возбужден. Пульс 120 в 1 мин., одышка (38 дыхательных движений в 1 мин.). При осмотре гортани - выраженная гиперемия и инфильтрация язычной поверхности надгортанника, черпаловидных хрящей, вестибулярных складок. Слизистая гортани гиперемирована, ширина голосовой щели 1,5-2 мм. Ваш диагноз? Степень стеноза? Врачебная тактика?

Зав.кафедрой госпитальной хирургии, профессор

Ваш диагноз? ларингит Степень стеноза? IV Врачебная тактика? Трахеостома, десенсибилизирующая терапия, антибиотики, дезинтоксикационная терапия.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 56.

Ситуационная задача 1.

В стационар поступил больной с диагнозом "острый аппендицит". Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 уд/мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом "псоас" положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна.

• Имеются ли основания подозревать острый аппендицит?

• Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?

• Хирургическая тактика при остром аппендиците?

• Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? Да, но вероятнее всего в данном случае острый пиелонефрит.

• Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз? ОАМ, по Нечипоренко, УЗИ почек, пальцевое ректальное исследование, лапароскопия

• Хирургическая тактика при остром аппендиците? Срочная операция- аппендэктомия.

Ситуационная задача 2.

Больной, 58 лет, страдает язвой желудка в течении 4 лет, обострение заболевания возникает ежегодно осенью и весной. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка, диаметром 1,5 см. Биопсия подтвердила доброкачественный характер язвы. Исследование желудочного сока показало нормоцидное состояние секреции. Больному проведено консервативное лечение в течении 2 месяцев. Однако болевой симптом остается.

• Назовите показания к оперативному лечению и объем операции?

• Назовите показания к оперативному лечению и объем операции? Абсолютные- перфорация язвы, кровотечение, пилородуоденальный стеноз с нарушением эвакуации желудочного содержимого, малигнизация язвы; Относительные- неэффективность консервативного лечения, повторные крвотечения в анамнезе, каллезный и пенетрирующие язвы, не поддающиеся консервативному лечению. Резекция по Бильрот II.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Ситуационная задача 2.

Больная 38 лет, более 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом 3 ст. Больная раздражительна, плаксива. Отмечает потерю в весе (за полгода на 6 кг) при хорошем аппетите. Пульс 132 уд/мин. Направлена в клинику для операции.

В сыворотке	у пациента	референтные значения
ТТГ	0,4 мЕ/л	0,4-4,2 мЕ/л
свободный Т4	55 пмоль/л	10-35 пмоль/л

1. Какая операция показана больной?

2. Какая необходима предоперационная подготовка?

3. Что является критерием, определяющим готовность больной к операции?

4. Какое следует применять обезболивание?

5. Возможные осложнения после операции, их профилактика и лечение?

1. Какая операция показана больной? Двусторонняя субтотальная резекция ЩЖ.

2. Какая необходима предоперационная подготовка? Подготовка в течение 2 нед тиреостатическими препаратами(Мерказолил по 0,01 г 2-4 раза в сутки) назначение в-блокаторов, препараты наперстянки.

3. Что является критерием, определяющим готовность больной к операции? Достижение эутиреоидного состояния

4. Какое следует применять обезболивание? Общий эндотрахеальный наркоз

5. Возможные осложнения после операции, их профилактика и лечение? Тиреотоксический криз(тиреостатическая терапия(мерказолил 80 мг/сут в/в), резерпин 0,25,0,5 мг в/в, ГК 200-300 мг в виде инфузии, дезинтоксикационная терапия); трахеомаляция- истончение и размягчение хрящей трахеи. (трахеостома); гипотиреоз(заместительная гормональная терапия L- тироксин).

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 58

Ситуационная задача 1

Больной 38 лет, страдает ревматическим пороком сердца на протяжении 15 лет. Ежегодно проходит противорецидивирующее лечение под наблюдением районного кардиолога. В последний год лечение малоэффективно. Отмечаются периодически появляющиеся отеки ног, боли и тяжесть в правом подреберье, нарушение ритма, одышка при малейшей физической нагрузке. По сведению больной врачами установлен диагноз митрального порока с преобладанием стеноза.

• При вашем осмотре, какую аускультативную симптоматику следует ожидать в данном случае?

• Какие современные методы функциональной (специальной) диагностики следует применить для уточнения диагноза?

• Тактика хирургического лечения?

• При вашем осмотре, какую аускультативную симптоматику следует ожидать в данном случае? Грубый диастолический шум в 5 м/р и точке Боткина(4 м/р слева от грудины)

• Какие современные методы функциональной (специальной) диагностики следует применить для уточнения диагноза? Эхо-КГ с установлением степени стеноза, допплерометрия, Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ.

• Тактика хирургического лечения? Комиссуротомия, либо пластика митрального клапана.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 59.

Ситуационная задача 1

Больной К., 48 лет, на протяжении нескольких лет страдает ишемической болезнью сердца с частыми тяжелыми приступами стенокардии. Другой патологии не выявлено. С трудом справляется с работой бухгалтера. Часто на больничном листе. Лекарственная терапия малоэффективна.

• Как бы вы построили программу обследования и определили тактику лечения в данной ситуации?

• Как бы вы построили программу обследования и определили тактику лечения в данной ситуации? Проведение коронарографии, баллонная ангиопластика коронарных артерий, либо коронарное шунтирование.

Ситуационная задача 3

Поступил больной К., 41 года, после автодорожной травмы. С переломом костей таза, переломом правого бедра. Артериальное давление при поступлении 80/40 мм рт. ст., пульс 124 уд/мин, ЦВД - 0 мм вод. ст. В анализе крови: НЬ - 100 г/л Частота дыхания 40 в минуту. Были произведены интубация трахеи и катетризация подключичной вены. Начата ИВЛ и инфузионная терапия. В течение часа с момента поступления больному перелито 400 мл. полиглюкина, 800 мл. физиологического раствора и 400 мл. эритромассы. Несмотря на проводимую инфузионную терапию артериальное давление 40/0 мм.рт.ст., пульс 148 уд/мин, в анализе крови: НЬ - 60 г/л.

• Ваш диагноз?

• Что послужило причиной ухудшения состояния больного?

• Тактика лечебных мероприятий?

• Ваш диагноз? Перелом костей таза, перелом правого бедра. Геморрагический шок IV степени. ДВС- синдром в стадии декомпенсации.

• Что послужило причиной ухудшения состояния больного? Продолжающееся кровотечение.

• Тактика лечебных мероприятий? Введение 100% эр. Массы от кровопотери, 200% ИТТ, крахмал, коллоиды/красталлоиды2/1, введение 0,1 % адреналина, при неэффективности допамин в/в.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 60.

Ситуационная задача 1

У больного, 48 лет, после простуды появились боли в правой половине грудной клетки, кашель, одышка, повышение температуры тела до 38°С. Был госпитализирован в терапевтическое отделение с пневмонией, где и лечился 3 недели, однако температура не нормализовалась, а 3 дня назад она вновь повысилась до 39 С в сопровождении озноба, состояние больного ухудшилось. При этом кашель усилился, а затем стала отходить в обильном количестве гнойная мокрота с гнилостным запахом. В анализе крови: НЬ - 124 г/л, лейкоциты - 27,2хЮ⁹/л, СОЭ - 52 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, миелоциты - 2%, метамиелоциты - 5%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 15%, моноциты - 6%..

• Что произошло с больным?

• Какой предположительный диагноз осложнения?

• Методы диагностики и тактика дальнейшего лечения?

• Что произошло с больным? Вскрытие абсцесса легкого.

• Какой предположительный диагноз осложнения? Абсцесс легкого

• Методы диагностики и тактика дальнейшего лечения? Rg, КТ, посев мокроты на флору и чувствительность, КУМ. Хир лечение: дренирование полости абсцесса, внутриальвеолярный лаваж, введение а/б в полость абсцесса, дезинтоксикационная терапия, а/б широкого спектра, десенсебилизирующая терапия.

Ситуационная задача 3

Больной 28 лет поступил в клинику с выраженными болями в промежности, невозможность самостоятельного мочеиспускания. Выяснено, что больной упал в погреб и получил удар в область промежности сутки назад.

• Какую патологию можно предположить? Разрыв уретры.

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? * • Ваша тактика ведения больного?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 61

Ситуационная задача 1

Женщина 40 лет, поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение 3 дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Объективно: живот ассиметричен и чуть болезнен, без перитонеальных симптомов, определяется "шум плеска". В анализе крови: НЬ - 156 г/л, эритроциты - 4,6х10^|2/л, лейкоциты -8,6хЮ⁹/л, СОЭ - 26 мм/ч, эозинофилы - 1 %, базофилы - 1 %, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 24%, моноциты - 7%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
общий белок	79 г/л	65-85 г/л
мочевина	13,3 ммоль/л	2,5-8,3 ммоль/л
общий билирубин	18,4 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	5,1 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	13,3 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л

При обзорной рентгеноскопии живота определяется множественные тонкокишечные уровни.

• Наиболее вероятный диагноз? Чем объясняется появление "шума плеска" при острой кишечной непроходимости? Какие патофизиологические нарушения развиваются в ранних стадиях заболевания при острой кишечной непроходимости? Коррекция гомеостаза необходимая в предоперационном периоде? Выбор лечебной тактики?

Ситуационная задача 2

На 4 сутки после операции экстирпации желудка по поводу рака у больного М., 70 лет, отмечено ухудшение состояния. Кожные покровы цианотичные, покрыты липким потом. Одышка 42 в минуту. Дыхание поверхностное с участием вспомогательных мышц. Аускультативно в нижних отделах обоих легких дыхание резко ослаблено, масса влажных хрипов. В этих отделах укорочение перкуторного звука, АД - 80/60 мм рт. ст., ЧСС - 120 уд/мин. В анализе крови: НЬ - 110 г/л, лейкоциты - 14,Зх10⁹/л, СОЭ - 29 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 18%, моноциты - 8%. Биохимический анализ крови:

В артериальной крови	У пациента	Референтные значения
рН	7,28	7,36-7,44
рСО,	60 мм рт.ст.	36-45 мм рт.ст.
Бикарбонат	25 ммоль/л	22-26 ммоль/л
Дефицит/избыток оснований	+2,2 ммоль/л	+2,3 ммоль/л

Рентгенологически определяется затемнение нижних долей легких с обеих сторон.

• Какое осложнение развилось у данного больного? В каком экстренном лечебном мероприятии он нуждается? Дальнейшая лечебная тактика?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 64. ^х

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 65.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 66.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 67.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 69.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 70.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 72.

?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 74.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Больная М., 27 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, лихорадку, потрясающий озноб, проливной пот, бред, судороги. Семь дней назад в левой надбровной области появился инфильтрат с образованием гнойной пустулы. Больная многократно пыталась лечить гнойник выдавливанием, после чего появился отек обеих глазниц, области лба, повысилась температура тела до 40-41°С, с присоединением потрясающего озноба, проливного пота, помрачением сознания. При осмотре: больная бледная, покрыта холодным потом. Пульс 130 уд/мин, АД - 120/80 мм рт. ст., дыхание 28 в минуту, тоны сердца приглушены. Печень и селезенка увеличены в размерах, болезненны на ощупь. В левой надбровной области имеется инфильтрат без четких границ с гнойно-некротической пустулой в центре. В области лба, глазниц кожные покровы отечные, гиперемированы, болезненные. Отмечается ригидность затылочных мышц.

• Ваш диагноз?

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

• План лечения?

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Задание 79.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 80.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 81.

Ситуационная задача 1

В хирургическом отделении находился больной К., 68 лет, с разлитым гнойным перитонитом. Сепсис. Острая почечная недостаточность. Периферические отеки. Анурическая стадия. В анализе крови: НЬ -58 г/л, эритроциты - 1,8х10¹²/л, СОЭ-32 мм/ч, лейкоциты -21x10⁹/л, эозинофилы - 2%, базофилы -1%, миелоциты - 2%, метамиелоциты - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 60%, лимфоциты - 10%, моноциты - 5%. Биохимический анализ крови:

В сыворотке	У пациента	Референтные значения
мочевина	25 м моль/л	2,5-8,3 ммоль/л
креатинин	650 мкмоль/л	62-132 мкмоль/л
натрий	135 ммоль/л	135-145 ммоль/л
калий	6,6 ммоль/л	3,5-5,0 ммоль/л
осмолярность	330 ммоль/л	280-300 мосм/л

Для лечения анемического синдрома перелит 1 литр консервированной крови 2х недельной давности. После проведенной гемотрансфузионной терапии больной потерял сознание, зрачки расширены. Артериальное давление и пульс не определяются. Судорожная остановка дыхания.

• Какое осложнение возникло у больного?

• Чем оно обусловлено?

• Тактика лечебных мероприятий?

Какое осложнение возникло у больного? гемотрансфузионный шок

Чем оно обусловлено? внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС - синдрому, нарушению микроциркуляции, ЦНС, шоку.

Тактика лечебных мероприятий? необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию - полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.

Ситуационная задача 2

Больной 45 лет, в течение длительного времени страдает запорами, сменяющимися поносами. Около месяца назад при очередном акте дефекации отметил незначительное кровотечение неизмененной кровью и боли в области заднего прохода, сначала тотчас после дефекации, а затем через 20-30 мин, длительностью до получаса. Боли очень интенсивные. С трудом (из-за выраженного болевого синдрома), выполнено пальцевое исследование прямой кишки - на задней стенке анального канала обнаружена язва с

+плотными краями овальной формы.

• Ваш предварительный диагноз? Хр. Трещина задней стенки прямой кишки

• С чем связано развитие болевого синдрома у больного? Длительный запор, травма стенки кишки

• Что является основной причиной развития данной клинической картины?

• На какой стенке прямой кишки обычно локализуется предполагаемый вами патологический процесс? на задней

• При оперативном лечении выше описываемого заболевания обязательно воздействие на волокна сфинктера. Как это делается? Сфинктеротомия, наложение кисетного шва

Ситуационная задача 3

Больной В., 46 лет, при разгрузке железнодорожной платформы был сдавлен между бревнами. После устранения сдавления передвигаться самостоятельно не смог. Жалуется на боли в левой паховой области, усиливающиеся при движении соответствующей конечностью. Таз внешне обычной конфигурации. Расстояние от верхних передних подвздошных осей до пупка одинаковое справа и слева. При пальпации умеренный отек и резкая болезненность в левой паховой области, осевая нагрузка на таз во фронтальной плоскости слабо положительная слева, в сагиттальной сомнительная из-за болезненности в области лонного симфиза. Длина конечностей одинакова. Положительный симптом "прилипшей пятки" слева.

• Предварительный диагноз? Перелом шейки бедренной кости

• Что нужно для его уточнения? Рентгенография костей таза, тазобедренных суставов

• Какие еще повреждения следует исключить при таком механизме травмы? Перелом бедренной, лобковых костей

• Тактика лечения? Остеосинтез

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 82.

Ситуационная задача 2

Больному 45 лет, в течение длительного времени отмечает периодические ректальные кровотечения. Кровотечения возникают после акта дефекации (кровь алая в небольшом количестве - от следов на бумаге до нескольких капель). В течение последних 2-х месяцев кровотечения усилились, возникают практически после каждого стула небольшой струйкой алой крови. В анализе крови: НЬ - 112 г/л, лейкоциты - 5,6x10⁹/л, СОЭ - 16 мм/ч

• Ваш предварительный диагноз? Хр. Геморрой. Острая анальная трещина.

• Какие методы исследования необходимы для установления диагноза? Пальцевое исследование, ректоскопия.

• Выберите оптимальный вариант лечения? В зависимости от установленного диагноза.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 83.

,Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 84.

Ситуационная задача 1

У больного, 59 лет, 48 часов назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин с пирамидоном и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 уд/мин., АД - 95/16 мм рт. ст., язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах. Температура - 37,2 °С. В анализе крови: НЬ- 154 г/л, лейкоциты - 18,6x10⁹/л, СОЭ - 39 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 25%, моноциты - 7%..

• Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию? Осложнение острого аппендицита, осложнившегося перфорацией.

• Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем состоит особенность оперативного вмешательства? Доступ к центральной вене, инфузионная терапия, антибиотики широкого спектра действия. Экстренная операция

Ситуационная задача 2

Больной 72 лет, поступил в клинику с жалобами на тотальную макрогематурию с червеобразными сгустками, возникшую на фоне полного здоровья. Однако больной отмечает, что около полугода назад у него уже была макрогематурия с червеобразными сгустками, однократно и прошла самостоятельно. Беспокоят так же боли в левой поясничной области, иррадиирующие в правую поясничную область. При пальпации определяется плотное бугристое образование, малоподвижное, уходящее верхней границей в левое подреберье.

• Какое заболевание можно предположить? Опухоль (С-r?) левой почки

• Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? УЗИ органов брюшной полости, КТ, экскреторная урография, цистография

• При подтверждении диагноза определите тактику лечения? опер лечение, радикальная нефрэктомия слева, с последующей химиотерапией

Ситуационная задача 3

Больной, 23 года, получил травму в автокатастрофе. Жалуется на боли в правом тазобедренном суставе. Вынужденно лежит на спине. Отмечается выраженный лордоз в поясничном отделе. Правая нога резко согнута, приведена и ротирована кнутри. Анатомическая длина конечностей одинаковая. Большой вертел расположен несколько выше линии Розера-Нелатона. Пальпаторно ощущается западение под пупартовой связкой справа и выпячивание под областью вертлужной впадины сзади. Движения в правом тазобедренном суставе резко ограничены, болезненны. Отмечается положительный симптом "пружинящего сопротивления".

• Поставьте предварительный диагноз? вывих правого тазобедренного сустава

• Дополнительные методы диагностики? Рентгенография, КТ правого тазобедренного сустава

• Определите тактику и способ лечения? Вправление должно производиться под глубоким наркозом. Способы вправления. Способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз так, чтобы вывихнутая нога свешивалась через край стола. Помощник фиксирует руками таз больного. Врач становится между краем стола и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе и немного отводит. Другой рукой врач производит медленное давление на область голени у подколенной ямки. При надавливании на голень врач одновременно производит несколько ротаторных движений, пользуясь голенью как рычагом. Вправление сопровождается характерным звуком и все движения в тазобедренном суставе сразу становятся возможными.

• Укажите сроки иммобилизации, нагрузки на конечности и восстановления трудоспособности? После вправления больному необходим постельный режим в течение 10–15 дней; активные движения в суставе начинают через 5–7 дней. Трудоспособность после лечения вывиха тазобедренного сустава восстанавливается через 4–6 недель.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАЧА 85.

Ситуационная задача 2

Больному Н., 54 лет, произведена плановая резекция желудка по поводу рака. Из сопутствующих заболеваний у больного отмечается сахарный диабет 2 типа, который до операции корригировался введением простого инсулина. В первые и вторые сутки после операции у больного по назогастральному зонду отделялось соответственно до 700 и 500 мл желудочного содержимого цвета кофейной гущи. После операции продолжилось введение простого инсулина по дооперативной схеме. Контроль уровня глюкозы крови проводился 1 раз в сутки утром и составлял соответственно 9,3 ммоль/л и 3,4 ммоль/л. В конце вторых суток после операции через 30 минут после введения очередной дозы простого инсулина у больного появились психомоторное возбуждение, бледность и влажность кожных покровов, тремор, тахикардия до 112 уд/мин, артериальное давление снизилось до 90/60 мм.рт.ст.

О каком послеоперационном осложнении можно думать у этого больного? Гипогликемическое состояние

• В каких дополнительных методах исследования он нуждается? Контроль гликемического профиля через каждые 3 часа, уровень гликозилированного гемоглобина и в соответствии с этими показателями коррекция вводимых доз инсулина

• Тактика лечебных мероприятий? Cito! Сахар крови! в/в введение р-ра 40% глюкозы, полиглюкин

• Какие ошибки допущены при ведении данного больного? Больному вводили инсулин, но при этом его не кормили!

Ситуационная задача 3

Пострадавший доставлен в медицинский пункт через 3 часа после ранения в грудь. Состояние больного тяжелое. Полулежит на носилках. Бледен. Дыхание поверхностное, частое. Имеет место кровохарканье. При дыхательных движениях слышен шум проходящего через рану воздуха. Пульс до 120 уд/мин, АД -100/60 мм рт. ст. Повязка промокла кровью. Вокруг раны, расположенной по переднеподмышечной линии справа на уровне 5 ребра, определяется подкожная эмфизема.

• Сформулируйте предположительный диагноз? открытый пневмоторакс

• Выберите оптимальный объем первой врачебной помощи в данном случае? рану грудной клетки закрывают окклюзионной повязкой

• Оптимальная тактика при аналогичной клинической картине при оказании квалифицированной медицинской помощи? В экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого проводят торакотомию, ревизию плевральной полости, ушивание или резекцию легкого.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 86.

Ситуационная задача 2

У женщины, 19 лет, родился мальчик. Сегодня, когда ребенка впервые приложили к груди, он во время еды начал захлебываться молоком, посинел. Молоко выливается через нос. После детального осмотра установлено: у ребенка имеется врожденная полная расщелина неба. Мать ребенка спрашивает у вас:

Как кормить ребенка? с пипетки, либо через слску с несколькими отверстиями при этом придавая ребёнку полувертикальное положение

• Можно ли устранить дефект неба? да

• Кто будет делать операцию (если это возможно) и в какой больнице? Первый этап. Хейлоринопластика — пластика верхней губы и носа. Эту операцию проводят в течение первых двух-трех месяцев жизни. Целью хейлоринопластики является устранение косметического дефекта и восстановление правильной анатомии верхней губы и носа.

Второй этап. Уранопластика — пластика неба. Эту операцию проводят в два этапа в возрасте до года. Первый этап — пластика мягкого неба в возрасте 6—8 месяцев, которая обеспечивает формирование и развитие нормальной речи. Второй этап — пластика твердого неба в возрасте 12—14 месяцев — обеспечивает устранение утечки воздуха через дефект твердого неба во время речи.

Третий этап. Костнопластическая операция на верхней челюсти проводится в возрасте 8—12 лет, после прорезывания центральных постоянных зубов верхней челюсти. Медицинская реабилитация проводится до 18-летнего возраста: выполняются корригирующие косметические операции.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

ЗАДАНИЕ 87.

Ситуационная задача 1

Мальчик 8 лет, поступил в приемный покой детского хирургического отделения с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 40 °С, невозможность наступать на ногу, нарушение сна. Болен 4 дня. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. По внутренним органам без патологических отклонений. Локально отмечается разлитой напряженный отек всей правой голени. Легкая гиперемия кожи в средней трети голени. При пальпации резкая болезненность в проекции большеберцовой кости. Симптом флюктуации отсутствует. В анализе крови: НЬ - 130 г/л, лейкоциты - 27,2x10/л, СОЭ - 42 мм/ч; эозинофилы - 1%, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 25%, моноциты - 7%.

• Ваш предварительный диагноз?Остеомиелит.

• Дифференциальный диагноз? Флегмона мягких тканей и глубокий гнойный лимфаденит имеют клинические проявления, сходные с гематогенным остеомиелитом, осложненным флегмоной. Однако динамическая оценка анамнестических данных, а также применение дополнительных методов исследования позволяют в большинстве случаев дифференцировать эти заболевания.

Дата добавления: 2014-01-04