Перикардит выпотной

Выпотной перикардит - развёрнутая форма острого или хронического воспаления перикарда с накоплением выпота в полости околосердечной сумки. Если жидкость накапливается стремительно, то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём не вызывает клинической симптоматики.

Клиническая картина • Боли в груди (обычно, иногда затягиваются на несколько суток), усиливаются при дыхании, кашле, иногда отдают в левое плечо, шею, реже в область эпигастрия; часто начинаются внезапно; уменьшаются при изменении положения тела - наклоне вперёд и приседании • Шум трения перикарда не характерен • Набухание шейных вен • Одышка • Цианоз • Расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны • Уменьшение и исчезновение верхушечного толчка • Артериальная гипотёнзия • Лихорадка • Потливость • Аритмии сердца (часто преходящие), наджелудочковая тахикардия.

Методы исследования • ЭКГ - снижение вольтажа, электрическая альтернация сердца • Рентгенография грудной клетки - увеличение тени сердца • Эхокардиография. Диагностический критерий выпотного перикардита - свободное от эхо-сигналов пространство между двумя листками перикарда • Перикардиоцентез (пункция перикарда): определяют жидкость в полости перикарда • Изучают цитологический состав жидкости, проводят бактериологические исследования, определяют содержание белка и активность ЛДГ • После центрифугирования осадок исследуют на атипичные клетки • Для дифференциальной диагностики с ревматическими заболеваниями исследуют полученную жидкость на антинуклеарные AT и LE-кжпи • Наличие геморрагического экссудата (характерно для рака и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата - нет). ЛЕЧЕНИЕ • Лекарственная терапия. • Экссудат удаляют путём перикардиоцентеза или перикардиостомии через доступ под мечевидным отростком. Хронический выпот, например при злокачественных опухолях перикарда, требует проведения перикардэктомии • Перикардиоцентез проводят с лечебной (неотложная помощь при тампонаде сердца, введение лекарственных препаратов) и диагностической целью в палате интенсивной терапии, операционной или перевязочной • Инструменты - игла длиной не менее 15 мм (или тонкий троакар), шприц • Методика проведения - за 20-30 мин до пункции вводят промедол или морфин (детям проводят общее обезболивание). Положение больного сидя или полулёжа. Перикард пунктируют со стороны диафрагмы либо через грудную стенку • Пункция перикарда через диафрагму. Иглу вводят у нижнего края мечевидного отростка грудины (по Марфану) или слева в углу, образованном хрящом VII ребра и мечевидным отростком (по Ларрею), на глубину 1,5 см. Затем конец иглы направляют круто вверх параллельно грудине и через 2-3 см ощущают прохождение наружного листка перикарда. Нахождение иглы в нижнепереднем синусе перикарда позволяет наиболее полно удалить содержимое сердечной сумки. При соприкосновении иглы с миокардом (на что указывают её ритмичные колебания) следует, не извлекая иглы, сильнее придавить её наружный конец к животу. Этим приёмом удаётся сильнее прижать внутренний конец иглы к передней стенке перикарда. Пункцию перикарда целесообразно выполнять иглой диаметром 1,2-1,5 мм для введения в полость перикарда катетера. Катетеризация позволяет полностью удалить содержимое и продолжать необходимые манипуляции в течение 72 ч. Метод наиболее распространён и редко сопровождается осложнениями, которые могут быть связаны с пункцией в местах спаек • Пункция перикарда через грудную стенку. Применяют при значительном увеличении печени, вздутии живота, воронкообразной деформации груди, необходимости направленного введения иглы в случаях осумкованного выпота (метод противопоказан при гнойном перикардите вследствие опасности инфицирования плевральной полости) • По Куршману иглу вводят слева на 2 см кнутри от левой границы абсолютной сердечной тупости в IV, V или VI межрёберном промежутке (в зависимости от положения диафрагмы) косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру • Иглу вводят у края грудины слева в IV, V, VI межрёберных промежутках или справа в IV, V межрёберных промежутках. После прокола передней грудной стенки наружный конец иглы максимально наклоняют латерально и продвигают иглу позади грудины на глубину 1-2 см во избежание прокола плевры.

Задача 017

У больного 60-ти лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит до 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировавшиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ.

Объективно: рост 170 см, масса тела 80 кг, АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения наркотического анальгетика.

На ЭКГ: левограмма, отрицательный зубец Т в III отведении, МВ -КФК 30 ед/л, миоглобин 180 нг/мл. Диагноз при поступлении больного в БИТ. Аргументы «против» острого инфаркта миокарда. Лечебно-диагностическая тактика.

Ответы:

1) ИБС. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST. Аргументы против острого инфаркта миокарда: отсутствие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических маркёров крови. (норма МВ-КФК -0–12 МЕ/л, Миоглобин -<95 нг/мл.)

2) Лечебно-диагностическая тактика: постельный режим; аспирин 250-500 мг разжевать, гепарин (НФГ в/в или НМГ п/к) под контролем АЧТВ; симптоматическая антиишемическая терапия (в/в морфин, β -блокатор, нитроглицерин) повторные измерения уровня сердечных тропонинов (Т, I) в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке, мониторирование ЭКГ; оценка риска развития ИМ или смерти на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных. Принятие решения о необходимости и возможности выполнения коронароангиографии с целью выбора дальнейшей тактики лечения.

Острый коронарный синдром - любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Этот синдром включает острый ИМ, ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST, ИМ, диагностируемый по уровню ферментов, ИМ, диагностируемый по уровню биомаркеров, ИМ, диагностируемый по поздним изменениям ЭКГ, нестабильную стенокардию

Задача 018

У больного 47 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4-й этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъёме на 2-3-й этаж. Форма стенокардии? Тактика врача? Назначьте препарат для купирования боли? Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

Ответы:

1) Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2) Госпитализация.

3) Препараты нитроглицерина короткого действия.

4) Суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочная проба после стабилизации состояния.

СТЕНОКАРДИЯ -клинический синдром, обусловленный ишемией миокарда и характеризующийся эпизодическим появлением боли, давления или чувства дискомфорта в прекардиальной области, которые в типичных случаях возникают при физической нагрузке и исчезают после ее прекращения или приема нитроглицерина под язык. Стенокардия обычно возникает если работа сердца и потребность миокарда в кислороде превышают способность коронарных артерий в снабжении достаточным количеством насыщенной кислородом крови.

Дата добавления: 2014-01-04