Комбинированная терапия АГ

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Ответ 029

1) Гипертоническая болезнь III стадии (САД более 180, ДАД более 110). Гипертонический криз, ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Острый отек легких. ХСН II А (Застой в одном круге кровообращеня, чаще в малом круге.)

Лечение неадекватно: неправильно выбраны гипотензивные, фуросемид внутрь действует медленно, дигоксин эффективен только после разгрузки малого круга, кровопускание мало по объему, кислород из подушки бесполезен.

3)Требуется более энергичные меры по разгрузке малого круга и снижению АД: пентамин 5% - 1.0 или арфонад 0.1% 40-60 капель/мин в/в или нитроглицерин 1 табл. каждые 5-10 минут под контролем АД; полусидячее или сидячее положение; фуросемид 80 мг в/в; жгуты на конечности.

Желательная оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта.

4) До 160-170/95-100 мм рт. ст., учитывая пожилой возраст больного.

Оптимальное <120 и <80

Нормальное 120 -129 и/или 80-84

Высокое нормальное 130 -139 и/или 85-89

• АГ 1 степени 140 -159 и/или 90-99

• АГ 2 степени 160 -179 и/или 100 -109

• АГ 3 степени >180 и/или > 110

Изолированная систолическая АГ >140 и <90

1. Обязательные исследования: общий анализ крови и мочи; содержание в плазме крови глюкозы (натощак); содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина; определение клиренса креатинина (по формуле КокрофтаТаулта) или СКФ (по формуле MDRD); ЭКГ;

2. Исследования, рекомендуемые дополнительно: содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; ЭхоКГ; определение МАУ; исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий рентгенография органов грудной клетки; СМАД и СКДЦ; определение лодыжечно-плечевого индекса; определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л (100 мг/дл); количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);

3. Углубленное исследование: осложненная АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.

Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из двух, трех и более АГП. Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия лекарств на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых АГП, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротек-ции, и уменьшение риска и числа ССО [9-11]. Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия - это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие; должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций. Комбинации двух АГП делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; блокатор+ диуретик; ИАПФ + Антагонист Кальция; Блокатор + АК; дигидропиридиновый АК + f-АБ; АК + диуретик; р-АБ + диуретик; Р-АБ + а-АБ. При выборе комбинации Р-АБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут. или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации больным с МС и СД. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов.

К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + р-АБ, БРА+ Р-АБ, ИАПФ + БРА, а-АБ с ИАПФ, БРА, АК, диуретиками. Применение этих комбинаций в виде двух-компонентной АГТ в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. На практике больным АГ с ИБС и/или ХСН, одновременно назначаются ИАПФ и Р-АБ. Однако, как правило, в таких ситуациях назначение р-АБ происходит главным образом из-за наличия ИБС или ХСН, т. е. по самостоятельному показанию. К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования

антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП, Р-АБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, Р-АБ + препарат центрального действия. К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся:ИАПФ + дигидропиридиновый АК + Р-АБ; БРА + дигидропиридиновый АК + р-АБ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + Р-АБ; БРА + диуретик + Р-АБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + Р-АБ. опутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС<4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП<2,5 ммоль/л (100 мг/дл) следует рассматривать у больных АГ при наличии ССЗ, МС, СД, а также при высоком и очень высоком риске ССО. Применение аспирина в низких дозах (75-100 мг в сутки) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза от снижения риска ССО при назначении аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического МИ, лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД. Эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапией. Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина менее 6,5%.

Гипертонический криз (ГК) - это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения ПОМ. ГК подразделяют на две большие группы - осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие) ГК. В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 120 мм рт.ст, однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. Всем больным с ГК необходимо быстрое снижение АД.

030 Больная 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе, сердце­биение, слабость, повышенную возбудимость, похудание, плохую переноси­мость тепла. Одышка и сердцебиение появились 2 месяца назад. Месяц на­зад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет.

Объективно: масса тела - 51 кг, рост - 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет. пульс - 92 в минуту, де­фицит - 48 в минуту. АД - 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, положительный симптом Плеша. Щитовидная железа диф-
фузно увеличена (III степени), преимущественно правая доля. ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Назначено лечение: постельный режим, дигоксин, антикоагулянты, диуре­тики. Через 10 дней без особого улучшения.

1) Диагноз заболевания сердца, причина? Основное заболевание?2) Чего не хватает в описании главных симптомов?

3) Какие исследования следовало провести?4) Оцените назначенное лечение.5) Ваши рекомендации по тактике лечения

Дата добавления: 2014-01-04